Hemorragia post parto - Atonia Uterina

Rafael Rubio Saavedra
Universidad Privada Antenor Orrego
XI ciclo, Ginecología-Obstetricia
Medico Tutor: Hernan Ramal
2016-II

Definición
• Perdida sanguínea mayor de 500 cc consecutiva a la expulsión de la
placenta durante las primeras 24 horas después del parto vaginal o
más de 1000 cc por cesárea.
• También se define por:
a) Sangrado post parto con cambios hemodinámicos que requiere
transfusión de sangre.
b) Diferencia del hematocrito en mas del 10%, en comparación al
ingreso.
Ministerio de Salud, Instituto nacional materno perinatal, Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología, 2010

Clasificación
• Hemorragia Obstétrica Masiva o Severa: Pérdida mayor de 1500c
tras parto vaginal disminución periparto en la Hemoglobina > 4g/dl o
Transfusión aguda >4 Unidades de sangre 4.
• Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPPP): Pérdida sanguínea
dentro de las 24horas del Parto.
• Hemorragia Postparto Secundaria o Tardía (HPPS): Pérdida
sanguínea después de las 24 horas postparto, hasta la culminación del
puerperio

• ¼ de las muertes maternas a nivel mundial
• 125 mil muertes por año
• Hasta en el 10% partos Peru
• Primera causa de muerte materna en el Peru, aprox 40%
• HPPP 4-6%
• HPPS 1-3%

Etiologia
Primaria
 Atonía Uterina
 Placenta Retenida – especialmente Placenta Acreta.
 Defectos en la coagulación
 Lesión del canal del parto
 Inversión Uterina
Secundaria
• Sub involución del lecho placentario
• Retención de Restos Placentarios
• Endometritis
• Trastornos de la Coagulación

Diagnostico
• Atonía uterina: Sangrado vaginal abundante, útero aumentado de tamaño, que
no se contrae.
• Retención de Placenta: Placenta adherida por más de 30 minutos en
alumbramiento espontáneo y por más de 15 minutos si se realizó alumbramiento
dirigido.
• Retención de Restos Placentarios y/o Restos de Membranas: Sub involución
uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de
membranas ovulares).
• Lesión de Canal del Parto: Sangrado continúo con útero contraído y Placenta
completa
• Inversión Uterina: Útero no palpable a nivel del abdomen, tumoración que se
palpa en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogástrico
agudo.

• Imposibilidad del útero de contraerse post-parto.
Histeroscopy: Visual Perspectives of Uterine Anatomy, Physiology and Pathology, 3rd edition
Baggish 2007

Complicaciones
• Choque hipovolémico
• Coagulación Intravascular Diseminada
• Insuficiencia Renal
• Insuficiencia Hepática
• Isquemia de Miocardio
• Síndrome de Dificultad Respiratoria
• Panhipopituitarismo ( Síndrome de Sheehan)
• Muerte

Exámenes Auxiliares
LAB
Hemoglobina o hematocrito.
 Grupo sanguíneo y factor Rh.
Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio implementado,
realizar tiempo de coagulación, tiempo de sangría, o realizar Test de Wiener
(prueba de retracción del coágulo).
RPR o VDRL.
Test de Elisa VIH o prueba rápida.
Urea, creatinina y otros marcadores de daño de órganos
IMÁGENES
ecografía pelvia o TV

Calculo clínico del volumen de sangre perdida
• Esto se realiza mediante el estimado visual y el volumen sanguíneo
calculado.
• Estudios repetitivos que demuestran las limitaciones y las inexactitudes de
la pérdida sanguínea estimada visualmente (PSev), tanto para partos
vaginales como cesáreas.
• La estimación visual subestima la cantidad de sangre perdida frente al
volumen calculado.
• Su sensibilidad y especificidad para volúmenes >500 y <800 es de 77.8% y
73.3% respectivamente.
• En volúmenes >800 su sensibilidad es de 44% y su especificidad de 94%

Volumen sanguíneo calculado
Se realiza mediante la siguiente
fórmula
Su uso permite un estimado mas exacto y preciso de la perdida
sanguínea frente al estimado visual conllevando a un mayor número de
diagnósticos de HPP, con el consecuente tratamiento y menor numero
de complicaciones.

Tto Atonía Uterina
1º. Medidas físicas.
- Masaje uterino bimanual
- Taponamiento uterino:
2º. Medidas farmacológicas
-Oxitocina
-Ergóticos
- Derivados de las prostaglandinas:
3º. Medidas quirúrgicas:
- Ligadura bilateral de las hipogástricas
-ligadura bilateral de las arterias uterinas
-Embolización
-Plicaturas o compresiones uterinas

TRATAMIENTO SEGÚN LA CAUSA : ATONÍA UTERINA
Masaje uterino externo .
 Instalar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ 1000 ml
Administrar 1 amp.de Carbetocina 100μg, dosis única, vía endovenosa en bolo,
diluidos en 10cc. de solución salina minimo 1 min. No dosis adicional de
Carbetocina.
 Manejo alternativo: Instalar vía endovenosa con ClNa 9‰ 1000 ml con oxitocina
(2 a 4 ampollas de 10 UI), e infundir a una velocidad inicial de 5 ml/minuto (100
mU/minuto) e ir aumentando según el tono uterino y el sangrado.
Si el sangrado es abundante colocar segunda vía sólo con ClNa, pasar 500 cc a
chorro y continuar a 30 gotas por minuto o según necesidad.
Misoprostol 800 a 1000 ug intrarectal en el tratamiento y 600 ug vía oral o
sublingual en la prevención de HPP
 Revisión manual de la cavidad uterina

 Si no cede, pasar a sala de operaciones para:
 Empaquetamiento del útero (Técnica de B. Lynch modificada)
 Ligadura de arterias uterinas según técnica usual.
 Histerectomía total en casos de falla de las técnicas anteriores.

Prevención
 Evitar factores predisponentes
 Manejo activo tercer periodo del parto
 Fármacos uterotónicos
Si existen factores predisponentes:
•canalizar vía IV adecuada
• estudios de coagulación, pruebas cruzadas
• medidas adecuadas a la condición
• Conducta activa durante el alumbramiento
Apuntes de Obstetricia. Juan C. Alvarado A. Apuntes médicos del Perú 2014 Ed. AMP ediciones

Manejo activo del
alumbramiento
De uso Preventivo en la HPP
Resultados en su uso:
La mayoría de las placentas se desprenden en 5 minutos
• Tiempo mínimo = 2 minutos
• Mas de 18 minutos = riesgo significativo de HPP
• Mas de 30 minutos = riesgo de HPP es 6 veces mayor

Procedimiento de Manejo Activo
• Palpar abdomen para descartar
presencia de otro bebé.
• Administrar 10 unidades IM de
oxitocina al 1´ del nacimiento.
• Esperar una contracción (2-3m)
• Aplicar tracción controlada del
cordón mientras aplica contra
tracción sobre el pubis.
• Si la placenta no desciende,
detener la tracción y esperar la
proxima contracción.
• Después de la salida de la placenta,
masajear el utero cada 15´durante
2 horas.

Ligadura de la Arteria Iliaca interna

Puntos de sutura compresivos en el útero
Puntos des B.Linch

Taponamiento uterino
Hemorragia posparto resistente a tratamiento relacionada
con atonia uterina  PRESERVAR FECUNDIDAD

Compresión AORTA ABDOMINAL Compresión bimanual del útero.
PINZAMIENTO DE
ARTERIAS UTERINAS

• Taponamiento uterino
(con balón DE BAkri)
• Suturas compresivas (B-Lynch)
• Ligadura de arterias uterinas
• Embolización de arterias uterinas
• Histerectomía Abdominal
http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_HEMORRAGIA_POST_PARTO.pdf

Hemorragia que no muestre capacidad de respuesta:
1º Compresión bimanual
2º Añadir un 2do catéter intravenoso de gran calibre:
administrar cristaloide c/oxitocina y sangre

3º Urgencia extrema se administra sangre tipo O D – “
donador universal”.
4º Explorar manualmente cavidad uterina para buscar
fragmentos de placenta retenidos o desgarros.
5º inspeccionar fondo del cuello uterino y vagina.
6º Insertar sonda foley: Vigilar gasto urinario y riego renal.
No responde a tratamiento: Histerectomía para salvar vida
FRECUENTEMENTE RESPONDE:
• COMPRESION BIMANUAL
• ADMINISTRACION De OXITOCINA POR V.E.

LACERACIÓN DEL CANAL DEL PARTO
• Revisión del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar
del sangrado y reparar:
Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crómico 2/0.
Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del
desgarro y suturar con catgut crómico 2/0.
• Antibioticoterapia: Ampicilina 1 gr EV c/ 6 hrs y Gentamicina
160mg/día en desgarro de IV grado.

• Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones.
Hematomas
• Extracción Manual de Placenta
Retención de Placenta
• Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar
histerectomía según la extensión de la rotura, su localización, estado de la
paciente y sus expectativas reproductivas.
ROTURA UTERINA
• Instalar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ más 20 UI de oxitocina.
• Si hay evidencias ecográficas de restos endouterinos, proceder al legrado
uterino
RETENCIÓN DE RESTOS (ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO)

INVERSIÓN UTERINA
• Pasar a sala de operaciones y administrar anestesia general.
• Si la placenta aún no se desprendió, realizar la reposición del útero y
separarla después.
• Reposición manual del útero empujando el fondo con la punta de los
dedos con la palma hacia arriba.
• De no lograr reponer el útero realizar histerectomía total abdominal.

Hemorragia puerperal tardía
•Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ‰ más 20 UI de oxitocina.
•Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el útero puerperal es muy friable y su perforación es
fácil.
•Uso de antibióticos.
Retención de restos
•Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9‰ más 20 UI de oxitocina.
•Legrado puerperal.
•Antibioticoterapia
• Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs más Gentamicina 160 mg/día, o
• Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs más Metronidazol 500 mg EV c/12 hrs, ó
• Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs más Gentamicina 160 mg/día.
• Cabe mencionar que en el tratamiento de la HPP secundaria puede incluir oxitócicos, antibióticos o algún
procedimiento quirúrgico.
SUB INVOLUCIÓN UTERINA

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