Este documento trata sobre hemorragia postparto. En 3 oraciones o menos: La hemorragia postparto es la primera causa de muerte materna en el mundo y puede ser causada por atonía uterina o coagulopatía. Se debe realizar un examen clínico rápido para identificar la causa y administrar oxitocina u otros medicamentos para prevenir y tratar la hemorragia. Es importante reconocer signos de shock y realizar manejo adecuado incluyendo vía intravenosa, oxígeno, transfusión de sangre y cirugía como último

1. JAMES MEZA VARGAS
MEDICO GINECO OBSTETRA
jmezav@saludarequipa.gob.pe
HOSPITAL CENTRAL MAJES

2. HEMORRAGIA POSTPARTO

3. La HPP es la primera causa de
muerte en el mundo, siendo la
responsable de casi la mitad de
MM post parto en países en
desarrollo.
FUENTE: OMS
HEMORRAGIA POSTPARTO

4. MORTALIDAD MATERNA EN
AMÉRICA
FUENTE: REDUCCION DE MORTALIDAD MATERNA EN 11 PAISES EN LA REGION WASHINGTON DC 06/05/2014 ONU
1993-2013
BAJA MEDIA ALTA MUY ALTA
CANADA
URUGUAY
PUERTO RICO
CHILE
EE.UU
ARGENTINA PERU
ECUADOR
EL SALVADOR
BRASIL
BARBADOS
HAITI
GUYANA
BOLIVIA
GUATEMALA
HONDURAS
SURINAM

5. Estimaciones razón de mortalidad materna (RMM, muertes maternas por cada 100
000 nacidos vivos)
América Latina y el Caribe OMS
WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank. Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Geneva: World
Health Organization. 2014.

9. DEFINICION:
Se considera hemorragia post parto al sangrado
mayor de 500 ml o mas a partir del tracto genital
inmediatamente después del parto y mas de 1000
cc si es cesárea.
Modificación del 10% del hematocrito o la
necesidad de transfusión de eritrocitos.
HEMORRAGIA POSTPARTO

10. FISIOLOGIA
El principal
mecanismo de
hemostasia se da
a través de la
contractilidad y
retractilidad.
HEMORRAGIA POSTPARTO

11. HEMORRAGIA POSTPARTOCLASIFICACION

12. FACTORES PREDISPONENTES EJEMPLO
Sobre distensión uterina Embarazo gemelar
Macrosomia
Trabajo de parto disfuncional Fase activa prolongada
Detención secundaria de la
dilatación.
Expulsivo prolongado
Administración de fármacos Oxitocina (uso prolongado)
Sulfato de Mg
Tocoliticos
Halotano
Otros Gran multípara
Corioamnionitis clínica
HEMORRAGIA POSTPARTO

13. RIESGO DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD SEGÚN CAUSA

14. CAUSAS
ATONIA UTERINA
COAGULOPATIA

15. PUERPERIO INMEDIATO.
PRIMERAS 2 HRS.

16. MANIFESTACIONES CLINICAS
• Perdida profusa de sangre por vía vaginal
• Taquicardia
• Hipotensión
• Palidez
• Alteración de la conciencia
• Oliguria
• Shock hipovolemico
HEMORRAGIA POSTPARTO

17. TRATAMIENTO Y PREVENCION (1)
Trabajo en equipo
Identificar la causa mediante un examen clínico rápido.
Colocar vía E.V con catéter n 18
Administrar clna09/00 1000cc con oxitocina 30 UI a 60 gotas x
min
Extracción digital de coágulos
Extracción digital de membranas
Compresión bimanual externa
Compresión bimanual combinada
Compresión arteria iliaca
Medicamentos
HEMORRAGIA POSTPARTO

18. TRATAMIENTO Y PREVENCION (2)
Monitorización clínica
Pinzamiento de arterias uterinas
Solicitar exámenes auxiliares
Transfusión de sangre
Tratamiento de acuerdo al nivel de resolución del EE.SS
Ligadura de arterias uterinas
Sutura b linch
Histerectomía abdominal subtotal
Histerectomía abdominal total
HEMORRAGIA POSTPARTO

19. HEMORRAGIA GINECO -HEMORRAGIA GINECO -
OBSTETRICAOBSTETRICA

20. Causas de Hemorragia Posparto
•CAUSA
•TONO
•TROMBINA
•TEJIDO
•TRAUMA
•(19%)
•(1%)
•(10%)
•(70%)

21. VIA SEGURA CON CATETER N 16 0 18
(2)
OXITOCINA
HEMORRAGIA POSTPARTO

22. HEMORRAGIA POSTPARTO
FUNCIONES VITALES

23. EXTRACCION DIGITAL DE
COAGULOS

24. HEMORRAGIA POSTPARTO
Revisión del canal del parto con valvas de Doyen , o con especulo desarticulado
mas pinzas de aros en SP.
Sutura r si hay lesiones en paredes de vagina o cérvix. Analgésicos, ATB.

25. DESGARRO VULVOPERINEAL
• Grado 1:
Piel y mucosas
• Grado 2:
Musculatura perineal
• Grado 3:
Esfinter anal externo
• Grado 4:
Mucosa rectal
En desgarros de III y IV grado
reparación y tratamiento
antibiótico.

26. CUADRO CLINICO
• Sensación cuerpo
extraño, tumoración no
visible pero palpable en
vagina.
• Dolor intenso irradiado
al muslo.
• Sensación de pujo.
• Dificultad para micción,
eliminación de loquios.
• Equimosis.
HEMATOMAS DEL TRACTO GENITAL
TRATAMIENTO: Si hay hematomas: sección, evacuación, pinzamiento
de vasos, suturas, drenes, antibióticos y analgésicos

27. REVISION DE PLACENTA
(Verificar integridad sobre superficie plana…siempre)

28. CONTRACCION
UTERINA

29. COMPRESION BI
MANUAL EXTERNA
El masaje uterino movimientos suaves de compresión en forma repetitiva para
estimular el útero. Esto estimulan la producción de prostaglandinas y esto lleva
a la contracción uterina y a una menor pérdida de sangre, aunque las mujeres
pueden sentir que el masaje es incómodo o incluso doloroso.
La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS 2010
COMPRESION BI
MANUAL INTERNA
MASAJE UTERINO EXTERNO E INTERNO

30. COMPRESION DE AORTA ABDOMINAL
VERIFICAR PULSO
EN a. femoral

31. EXPLORACION MANUAL UTERINA
Se fija fondo uterino
con la mano no
dominante y con la
otra se ingresa a
vagina, cuello uterino
y explorar hasta el
fondo.

32. Extracción
Manual
Use tocolítico o
Anestesia
Esté alerta por
placenta acreta
Plano de clivaje

33. Extracción
Manual
Exploración digital del
útero
Extracción de
membranas y
fragmentos
placentarios retenidos

34. FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
 Maniobra de Credé
 Placenta adherente
 Mala técnica en la
extracción manual de
placenta
 Implantación fúndica
del cordón
 Inversión uterina previa
 Predisposición congénita
INVERSIÓN UTERINA
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
 Dolor en hipogastrio
 Ausencia de útero a
la palpación
abdominal
 Cuerpo uterino en
vagina o introito

35. Reconocimiento: Inversión UterinaReconocimiento: Inversión Uterina

36. Inversión Uterina: Reposición a través del cérvixInversión Uterina: Reposición a través del cérvix

37. Inversión Uterina: RestituciónInversión Uterina: Restitución

38. VALORAR LOS SIGNOS DE SHOCK.
Hipotensión arterial, (presión sistólica menor de 90 mm Hg).
Pulso rápido y débil, mayor de 100 latidos por minuto.
Palidez marcada de piel y mucosas.
Sudoración profusa.
Polipnea, mayor de 30 respiraciones por minuto.
Disminución del volumen urinario, menor de 30 ml por hora.
Ansiedad, confusión o pérdida del conocimiento
MANEJOMANEJO
SI NO ES POSIBLE CANALIZAR VÍA, POSIBILIDAD DE
REALIZAR FLEBOTOMÍA.
CUAL ES LA CAUSA DEL SANGRADO
OXIGENO TERAPIA
ASPIRACION DE SECRECIONES
SONDA VESICAL

39. VIA SEGURA CON CATETER N 16 0 18
(2)
OXITOCINA
MANEJO

40. OxitocinaOxitocina
(Pitocin, Syntocinon)(Pitocin, Syntocinon)
 Dosis: 20-30 UI por litro de SS hasta 60 UI
 500 cc en 10 minutos, luego 250 cc/hr
 Contraindicaciones: ninguna
 Precaución: La sobredosis o el uso prolongado puede
causar intoxicación por agua.
La oxitocina reduce a la mitad el riesgo de hemorragia postparto con
pérdida de sangre ≥ 500 ml y reduce el riesgo de hemorragia puerperal
severa (pérdida de sangre ≥ 1000 ml).
Una ampolla es 10 UI en 1 ml

41. 30g X min
2FCOS

42. MECANISMO DE ACCION
La oxitocina estimula selectivamente las células del
músculo liso del útero aumentando la permeabilidad
al sodio de las membranas de las miofibrillas. Se
producen contracciones rítmicas cuya frecuencia y
fuerza aumentan durante el parto, debido a un
aumento de los receptores a la oxitocina. La
oxitocina también ocasiona una contracción de las
fibras musculares que rodean los conductos
alveolar de la mama estimulando la salida de la
leche. Grandes dosis de oxitocina disminuyen la
presión arterial mediante un mecanismo de
relajación del músculo liso vascular. Esta
disminución es seguida de un efecto de rebote con
aumento de la presión arterial.
A las dosis utilizadas en obstetricia, la oxitocina no
produce cambios detectables y en la presión
arterial.

43. CARBETOCINA amp 100ugr/ml
Análogo sintético de la OxitocinaAnálogo sintético de la Oxitocina de acción prolongadade acción prolongada
Mecanismo de acción
Unión a receptores de la musculatura lisa uterinaUnión a receptores de la musculatura lisa uterina
• Produce contracciones rítmicasProduce contracciones rítmicas TETANICASTETANICAS
• Aumento contracciones existentesAumento contracciones existentes
• Comienzo de acción = 2 minutos
Vida media = 42 minutos
Eliminación = 0.7 % por vía renal
4-10 más duración que la ocitocina (4-10 min)
Carbetocina no requiere infusión IV continua ,
Solo un bolo IV

44. MisoprostolMisoprostol
(Citotec) análogo de la Prostaglandina E1(Citotec) análogo de la Prostaglandina E1
 Tratamiento: Hasta 1000 mcg rectalmente ó 200 mcg
oralmente con 400 mcg sublingual
 Prevención: 600 mcg orales
 Contraindicaciones: Ninguna
 Efectos colaterales: Pirexia, escalofríos, diarrea,
náusea, dolor abdominal.
 Ampliamente usado, pero no está aprobado por la
FDA para esta indicación
1 TAB es 200 ugr

45. Análogo de prostaglandina E1
(PgE1) inicialmente indicado para
el tratamiento de la ulcera péptica,
especialmente en la gastropatía
por AINES.
Mecanismo de acción:
Produce maduración cervical,
dilatación y reblandecimiento del
cuello uterino disminuyendo la
cantidad de fibras de colágeno y
permitiendo que se intercale entre
ellas una mayor cantidad de agua.
CUIDADO !!!CUIDADO !!!
PIENSAPIENSA
MisoprostolMisoprostol
(Citotec) análogo de la Prostaglandina E1(Citotec) análogo de la Prostaglandina E1

46. • El misoprostolEl misoprostol aumenta la frecuencia
y la intensidad de las contracciones del
músculo liso uterino de forma que las
fibras se orientan en el sentido de la
tensión ejercida sobre ellas, facilitando
así la expulsión del contenido uterino.
• Estas propiedades del misoprostol
permiten su utilización en la maduración
cervical, inducción del parto, en la
prevención o tratamiento de la
hemorragia posparto.

47. Metilergonovina/Ergometrina
(metergin, ergonovina)
 Dosis:
Metilergonovina: 0.2 mg IM c/2 - 4 horas
Ergometrina: 0.25 mg IM c/2 - 4 horas
 Contraindicaciones:
Hipertensión, preeclampsia
 Efectos adversos:
Náusea/vómito
Aumento de la presión arterial
1 amp es 0.2 mg en 1ml

48. Mecanismo de acción
Estimulante uterino y
vasoconstrictor, aumenta la
frecuencia y amplitud de las
contracciones uterinas.
Su efecto hipertensivo en la
práctica obstétrica se debe al
paso de sangre desde el útero
a la circulación general, más
que a la vasoconstricción.
Produce vómito por acción
directa sobre el centro de la
emesis.
Metilergonovina/Ergometrina
(metergin, ergonovina)

49. El empaquetamiento del
útero.
EN EE.SS
ALEJADO

50. TECNICA ZEA: Pinzamiento de arterias uterinas
HEMORRAGIA POSTPARTO

51. REFERENCIA
• COORDINE REFERENCIA
DE LA PACIENTE
INFORME QUE SE TRATA
DE CLAVE ROJA HPP.
• TIENE QUE SER
ACOMPAÑADA POR
PERSONAL PROFESIONAL
DE SALUD MEDICO.
• EN EMERGENCIA:
• Apenas ingresa al establecimiento
informe que se trata de una CLAVE
ROJA.
• CLAVE O

52. SALA DE OPERACIONES
HEMORRAGIA POSTPARTO

53. LIGADURA DE ARTERIA UTERINA
INFILTRACIO DE CUERNOS UTERINOS CON
OXITOCINA CON 5 UI

54. SUTURA DE B-LYNCH
puntos de sutura compresivos en el útero

55. SUTURA DE B-LYNCH
puntos de sutura compresivos en el útero
CATGUT CROMICO

56. Procedimiento difícil. Éxito en
menos del 50%. Puede
lesionar estructuras
adyacentes
LIGADURA DE A.
HIPOGASTRICA
EMBOLIZACION DE A.
UTERINA
HEMORRAGIA POSTPARTO

57. HEMORRAGIA POSTPARTO
HISTERECTOMIA ABDOMINAL SUB
TOTAL O TOTAL

59. La oxitocina (10 UI, IV/IM) es el uterotónico recomendado para la prevención de la
PPH.
Se recomienda la tracción controlada del cordón umbilical (controlled cord traction,
CCT) para los partos vaginales si el prestador de atención de la salud y la
parturienta consideran importantes una pequeña reducción de la pérdida de sangre
y en la duración del alumbramiento.
No se recomienda el masaje uterino sostenido como intervención para prevenir la
PPH en las mujeres que han recibido oxitocina profiláctica.
El estudio clínico de la OMS también demostró que la adición de la CCT tuvo un
efecto mínimo en la reducción de la hemorragia. Las mujeres que recibieron CCT
sangraron 10 ml menos (en promedio) que las mujeres que expulsaron la placenta
por sí solas.
World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum
haemorrhage. 2012. WHO: Ginebra, Suiza.

60. RESUMENRESUMEN
 La HPP es impredecible – esté
preparado!
 la HPP es la principal causa obstétrica
de
muerte materna.
 La atonía uterina es la causa principal.
 Recuerde las 4 T’s:
 Tono, Trauma, Tejido y Trombina
Estabilize a la paciente y refiera.

61. EN
ZONA
ALTOANDINA
TODA GESTANTE ES ARO
MANEJO ACTIVO DE LA
TERCERA FASE DEL
PARTO
(primer componente)
MANEJO DE GUIAS DE
PRACTICA CLINICA

63. JAMES MEZA VARGAS
GINECOLOGO – OBSTETRA
ECOGRAFISTA – COLPOSCOPISTA
CEL 959668659
jmezav@saludarequipa.gob.pe