1. REANIMACIONREANIMACION
CONTROL DAÑOCONTROL DAÑO
Sebastián Betancur L
Residente Medicina de Urgencias
U de A

2. Generalidades
• Surge de un concepto naval militar:
▫ Capacidad de mantener el barco a flote para completar
la misión
• Surge en 1976 por Lucas y Ledgerwood: AAST.
▫ Empaquetamiento de lesiones hepaticas
• Reforzado en 1979 – 1983 por Feliciano.
• Acreditado por Schwab y aceptado en el campo de
trauma en 1993.
Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014

3. Epidemiología del trauma
• Principal causa de muerte a nivel mundial
• 3ª causa de muerte en países desarrollados
• USA: 1ª causa de muerte en < 35 años
• Mundo: 45 millones de discapacitados
• USA: 50 millones de consultas por trauma
• 30% ingresos a UCI
www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en
J Trauma 2007; 63:S54.

4. The injury chart book: a graphical overview of
the global burden of injuries. Geneva, World Health Organization, 2002

5. • América latina 19/100.000 habitantes
▫ Accidentes de transito
▫ 4ª causa de muerte
• Colombia 63.6/100.000 habitantes
▫ Accidentes de transito
▫ 3ª causa de muerte
Geneva, World Health Organization, 2002.

6. Medellín
Direccion seccional de salud de Antioquia –DSSA-: Estadisticas a Diciembre 2012.
www.dssa.gov.co/index.php/estadisticas/mortalidad.

7. Factores pronósticos
• Edad: > 65 años
• Obesidad
• Glasgow < 8
• Comorbilidades asociadas
DM Enf. hepatica
Enfermedad renal Enf. Cardiovascular
Medicamentos
• Oportunidad en la atención
Predicting early death in patients with traumatic bleeding: development and
validation of prognostic model. BMJ 2012; 345:e5166.

8. Distribución trimodal de mortalidad
 Primero: Minutos  50%
▫ Rupturas de grandes vasos
▫ Lesión medular alta o lesión encefálica severa.
 Segundo  las primeras horas  30 % de las muertes
▫ Hemorragias
▫ Lesiones del sistema nervioso central.
HORA DORADA
 Tercero  primer día a semanas más tarde  10-30 %
▫ Sepsis
▫ Falla orgánica múltiple
Trimodal Distribution of Death
Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249(2):20-7.

9. Trimodal Distribution of Death
Trunkey DD. Trauma. Sci Am 1983;249(2):20-7.

10. Definición
Proceso de medidas encaminadas a lograr
control temprano del sangrado (quirúrgico
o no) y/o contaminación, calentamiento,
estabilización hemodinámica, corrección
de la cuagulopatia (UCI) y posteriormente
re-exploración y cierre de la cavidad.
Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014

11. Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition,
McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control

12. ACIDOSIS
HIPOTERMIA COAGULOPATI
A
MUERTEMUERTE
Triada de la Muerte

13. SHOCK
HIPOXIA TISULAR
METABOLISMO ANAEROBIO
ACIDOSIS METABOLICA LACTATO AUMENTADO
ACIDOSIS LACTICA
> 5mmol/L
Acidosis
Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition,
McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control

14. • Inhibición relativa cascada coagulación
▫ Disminución cuantitativa y cualitativa
de factores.
▫ Disminución tasa de reacción
• Disminución concentraciones TXA2
• Favorece sangrado
• Mayor hipoperfusión
• Necesidad de trasfusiones: Mayor hipotermia
Coagulopatía
Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition,
McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control

15. Efectos de la hipotermiaEfectos de la hipotermia
• Disminuye el gasto cardiacoDisminuye el gasto cardiaco
• Aumenta las resistencias sistémicasAumenta las resistencias sistémicas
• Disminuye la entrega de oxigenoDisminuye la entrega de oxigeno
• CoagulopatíaCoagulopatía
• Favorece acidosisFavorece acidosis Temperatura Mortalidad
< 34 ºc 40%
< 32 ºc 100%
Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition,
McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control

16. ¿A quién?
Al paciente que se va a morir del choque
mas que de las lesiones orgánicas.
A pesar de controlar el sangrado / lesión:
• Persistencia de sangrado no quirúrgico
• Persistencia de acidosis metabólica
• Persistencia de hipotermia
Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014

17. Indicaciones
• Mala respuesta a la resucitación
• Tríada de la muerte
• Inaccesible injuria venosa mayor
• Anticipar necesidad de Cx mayor extensa
• Otras injurias que amenazan la vida
• Imposibilidad de cierre de pared
Trauma, Feliciano, David V.; Mattox, Kenneth L, 6th Edition,
McGraw-Hill 2008. Trauma Damage control.
Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014

18. Disparadores
• Temperatura menor de 35ºC
• pH menor de 7.2
• Déficit de bases menor de -15
• Lactato mayor de 5 mm/L
• Cuagulopatia:
▫ TP > 16 (INR > 1.5)
▫ TPT >50 (TPT/TPTc > 1.5)
▫ Transfusión > 8 unidades GRE
▫ Sangrado difuso no quirúrgico
Can J Surg, Vol. 57, No. 1, February 2014

19. Intervenciones
British Journal of Hospital
Medicine, March 2013,
Vol 74, No 3

20. Hipotensión Permisiva
• Autorregulación: Control del sangrado.
• Reanimación agresiva reactiva sangrado.
▫ PAS 80 - 100 mmHg (90)
▫ Control de hemorragia:
 Quirúrgico
 Intervencionista
J Trauma 2006; 61:1366–1372

21. Hipotensión Permisiva
Contraindicaciones:
• Absolutas:
TEC
NO contraindica RCD
• Relativas
Hipotensión prolongada
Int. J. Care Injured (2009) 40:S4, S27–S35

22. Intervenciones
Control de hemorragia / Restablecer volemia
• Detener el sangrado
▫ Medidas quirúrgicas
▫ No quirúrgicas: Embolización
• LEV: Coloides Vs cristaloides
• Uso temprano de hemoderivados
British Journal of Hospital Medicine, March 2013, Vol 74, No 3

23. Coagulopatía
• Numero de transfusiones ≈ mortalidad
• Relación de hemocomponentes
▫ Plasma:GRE:Plaquetas (1:1:1)
 GRE solos: cuagulopatia dilucional
• Ideal: Sangre total fresca (< 7 dias)
J Trauma. 2007;62:307–310.

24. Coagulopatía
Crioprecipitado
• Fibrinogeno < 125 mg/dl
Acido Tranexamico:
• En pacientes con sangrado por trauma
CRASH 2
▫ Bolo + infusion: Menor mortalidad
Lancet. 2011 Mar 26;377(9771):1096-101
BMJ 2009;338:b1778

25. Reanimación Control de Daño
• Objetivos en la UCI:
▫ Euvolemicos
▫ Calientes
▫ Sin acidosis
▫ Edema menor
▫ ↓ requerimiento VM - Extubación rápida
▫ Bajo soporte vasopresor
J Trauma. 2007;62:307–310.

26. Metas de Reanimación
• Estabilidad hemodinámica sin vasopresor
• Normoxemia – hipercapnia
• Lactato sérico < 2.5
• Coagulación normal
• Función renal normal: Diuresis > 1 mL/Kg/h
• Normotermia
J. Care Injured (2009) 40:S4, S27–S35

27. GraciasGracias