Simposio de Trauma y Cuidado Intensivo - "Carlos Ever Gonzalez", Popayán Mayo 2009, Universidad del Cauca.

1. REANIMACION EN EL PACIENTE
TRAUMATIZADO
Marcela Granados S. MD.,FCCM
Unidades de Cuidado Intensivo
UNDACION CLINICA VALLE DEL LILI

2. Shock
Soluciones isotónicas con electrolitos calientes.
7th Lactato de Ringer y segunda elección solución
salina.
Soluciones isotónicas con electrolitos (LR ó SSN).
8th Una alternativa es la solución salina hipertónica,
todavía sin haberse demostrado mejoria en la
sobrevida.

3. Resucitación con líquidos
La resucitación con líquidos en shock está basada en la clase 4 del
7th ATLS del paciente con hemorragia. Se debe evaluar la respuesta
inicial a líquidos y la evidencia de de la perfusión tisular.
El objetivo de la resucitación es restaurar la perfusión tisular.
Resucitación debe hacerse con líquidos para restaurar el volumen
intravascular y es guiada por el objetivo de recuperar la presión
arterial. Si la presión arterial aumenta rapidamente antes de que la
8th
hemorragia sea controlada, el sangrado aumentará. En este grupo de
pacientes continuar con grandes volúmenes de líquidos no puede ser
sustituto del control definitivo del sangrado. No se debe permitir
hipotensión en pacientes con TEC asociado. En pacientes con trauma
penetrante retardar la resucitación agresiva con líquidos hasta que se
controle el sangrado puede prevenir sangrado adicional

4. Angio-embolización y control definitivo de la hemorragia
Se describe para fracturas de pelvis con inestabilidad
7th
hemodinámica y lavado peritoneal negativo
La falla en responder a cristaloides y sangre en URGENCIAS dicta
8th la necesidad del control inmediato y definitivo del sangrado
(cirugia o angioembolización)
Tratamiento del taponamiento cardíaco
7th La pericardiocentesis esta descrita como el tratamiento inicial del
taponamiento traumático.
El taponamiento cardíaco agudo debido a trauma debe ser
manejado con toracotomía . La pericardiocentesis puede ser usada
8th como una maniobra para ganar tiempo cuando no se dispone de
toracotomía inmediata.

5. Deficit de bases y lactato
El déficit de bases puede ser util para determinar la severidad del
7th
déficit de perfusión
El déficit de bases y/o lactato puede ser útil para determinar la
8th presencia y severidad del shock. Varias mediciones de estos
parámetros pueden ser usadas para monitorizar la respuesta a la
terapia

6. IRAK 2004…

7. “Aplicaciones de la tecnología
avanzada para el cuidado de las
eventualidades en combate
(ATACCC)”
“Después de empezar las
operaciones de combate en
Afganistán e Irak, se hicieron
varios abordajes para acelerar y
analizar los datos de las
atenciones. The Joint Theater
Trauma Registry
(JTTR) and the new Deployed
Combat Casualty Care Research
Team son dos de los resultados
de este esfuerzo.”

8. CAUSAS DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON TRAUMA
Qué tanto influye el tipo de LEV de la reanimación?
Coagulopatía
Hemorragia
45% 41% SNC
Falla de Organos
Otras
4% 10%
Síndrome de compartimiento

9. CANTIDAD VS. CALIDAD
(SDMO y Coagulopatía)

10. SDMO – HIPERTENSIÓN ABDOMINAL Y
SINDROME DE COMPARTIMIENTO ABDOMINAL

11. Modelo de Trauma con laparotomía (T), Shock traumático
con laparotomía y exanguinación hasta disminuir la PAM
(ST) y reperfusión con: Lactato de Ringer (LR), Reinfusión
de sangre (RS)
Laparotomía Laparotomía
Lesión Pulmonar Aguda
y shock hemorrágico
T T+1.5 LR ST + RS ST+LR/RS ST+ 3 LR
Vega, J Trauma. 2008;65:409–415.

12. Laparotomía Laparotomía
y shock hemorrágico
(Permeabilidad intestinal)
FD4 microgms/dl
T T+1.5 LR ST + RS ST+LR/RS ST+ 3 LR
Vega, J Trauma. 2008;65:409–415.

13. Malbrain M. Curr Opin Crit Care. 2005;11:156-171

14. MORTALIDAD VS. HIPERTENSION
ABDOMINA EN PACIENTES CRITICOS
Malbraina M, Current Opinion in Critical Care 2005, 11:156—171

15. BALANCE DE LIQUIDOS ACUMULADOS EN UCI
No sobrevivientes
Lt
Sobrevivientes
Malbraina M, Current Opinion in Critical Care 2005, 11:156—171

16. World Society of the Abdominal Compartment Syndrome definitions of
intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome
Chad et al., Can J Surg, Vol. 51, No. 5, October 2008

17. FACTORES DE RIESGO PARA HIPERTENSION
ABDOMINAL Y SINDROME DE COMPARTIMIENTO
ABDOMINAL
• Acidosis (pH < 7.2)
• Hipotermia (temperatura < 33°C)
• Politransfusión (> 10 U de glóbulos rojos/24 h)
• Coagulopatía (plaquetas < 55 000/mm3, o aPTT > 2
veces el valor normal o TP > 15 seg ó INR > 1.5)
• Sepsis
• Bacteremia
• Infección Intra-abdominal
• Peritonitis
• Disfunción hepática/Cirrosis con ascitis
• Ventilación mecánica
• Uso de PEEP o auto PEEP
• Neumonía
• Posición Prona
Chad et al., Can J Surg, Vol. 51, No. 5, October 2008

18. FACTORES DE RIESGO PARA HIPERTENSION
ABDOMINAL Y SINDROME DE COMPARTIMIENTO
ABDOMINAL
• Cirugía abdominal con cierre de cavidad
• Resucitación masiva con LEV (> 5 L de coloides o
cristaloides/24 h)
• Gastroparesia/distensión gástrica/íleo
• Vólvulos/Distensión abdominal
• Hemoperitoneo/pneumoperitoneo
• Quemadura ó Trauma severo
• Indice de masa corporal elevado (> 30 kg/m2)
• Tumores Intra-abdominales o retroperitoneales
• Reparo de hernia incisional grande
• Pancreatitis aguda
• Laparotomía para control de daños
• Laparoscopia con insuflación importante
• Diálisis peritoneal
Chad et al., Can J Surg, Vol. 51, No. 5, October 2008

20. ARCH SURG/VOL 143 (NO. 8), AUG 2008

21. CAUSAS DE SANGRADO EN TRAUMA
SEVERO
Consumo (CID)
Depleción
Acidosis Promotores
Trauma severo Sangrado
Hipotermia
Infusión de cristaloides
Infusión de productos
sanguíneos
Coagulopatía
(Primaria)
Arch surg/vol 143 (no. 8), Aug 2008

22. COAGULOPATIA Y LIQUIDOS
% de pacientes con coagulopatía
Líquidos IV administrados pre-hospitalariamente
Maegele, J. Care Injured (2007) 38, 298—304

23. ACIDEMIA

24. HIPOPERFUSION

25. HIPOPERFUSION
El exceso de bases incrementa los fragmentos
protrombínicos 1+2 es decir aumenta la producción de
trombina, al igual que aumenta el PT y el PTT, pero el
exceso de bases como índice de hipoperfusión lo altera
mas
Ann Surg 2007;245: 812–818

26. J Trauma. 2008;64:S69 –S78.

27. J Trauma. 2008;64:S69 –S78.

28. “Este estudio restrospectivo es el
primero en indicar que la cantidad de
plasma transfundido a pacientes con
lesiones traumáticas que requieren
cualquier cantidad de productos
sanguíneos es un factor independiente
asociado a mejoría en la sobrevida
hospitalaria…”
J Trauma. 2008;64:S69 –S78.

29. Trauma civil. Centro de trauma. Registro prospectivo. 133 pacientes con
trauma severo y transfusión masiva (> 10 UGR)
80% transfusión en las 6
primeras horas
J Trauma. 2008;65:261–271.

30. J Trauma. 2008;65:261–271.

31. J Trauma. 2008;65:261–271.

32. n = 302

33. 1.Hipotensión permisiva
2.Prevención y tratamiento agresivo de hipotermia
3.Acidosis (hipoperfusión)
4.Plasma fresco y Glóbulos rojos 1:1
5.Uso temprano de plaquetas
6.Factor VII
7.Sangre total

34. CANTIDAD VS. CALIDAD