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INNSZ. Hemorragia de Tubo Digestivo Alto NO VARICEAL

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INNSZ. Hemorragia de Tubo Digestivo Alto NO VARICEAL

  1. 1. HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO Dr. Alejandro Chávez Ayala Departamento de Endoscopia. INCMNSZ
  2. 2. Introducción <ul><li>Emergencia común </li></ul><ul><li>STDA: 300-350 mil admisiones/año en EUA </li></ul><ul><li>Relación con STDB 5:1 </li></ul><ul><li>Mortalidad de ~10%. </li></ul><ul><li>Hospitalizados: 33% </li></ul>Sostres C, Lanas A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 567-581.
  3. 3. Diagnostico diferencial Froelich F y cols. Gastrointest Endosc 2005; 61:378-84.
  4. 4. Existe una disminución en la incidencia de Ulcera Péptica… Sostres C, Lanas A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 567-581.
  5. 5. Existe una disminución en la incidencia de Ulcera Péptica… Sostres C, Lanas A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 567-581.
  6. 6. Aunque mínimo efecto en la mortalidad Sostres C, Lanas A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 567-581.
  7. 7. Aunque mínimo efecto en la mortalidad Kovacs TOG y cols. Gastroenterol Clin N Am 2005; 34: 589-605.
  8. 8. Epidemiologia <ul><li>Ulcera péptica continua siendo la ppal causa </li></ul><ul><li>59% en EUA vs 28-37% en Europa </li></ul><ul><li>Diferencias por uso de AINEs e infección por H pylori </li></ul><ul><li>Mas de una causa potencial: 16-20% </li></ul><ul><li>No causa en 7-25% </li></ul>Sostres C, Lanas A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 567-581.
  9. 9. Abordaje inicial Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
  10. 10. Abordaje inicial Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
  11. 11. Abordaje inicial Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
  12. 12. Abordaje inicial Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
  13. 13. Estratificacion del Riesgo <ul><li>Rockall </li></ul>Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
  14. 14. Estratificacion del Riesgo <ul><li>Blatchford </li></ul>Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
  15. 15. Estratificacion del Riesgo <ul><li>Blatchford y Rockall </li></ul><ul><li>Recomendado aunque infrautilizados: 19% </li></ul><ul><li>Blatchford parece mas util para identificar pacientes de bajo riesgo que no requieren EGD terapeútica y pudieran ser dados de alta para evaluación ambulatoria </li></ul>Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
  16. 16. Factores de Riesgo Sostres C, Lanas A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 567-581.
  17. 17. Procineticos en HTDA <ul><li>Información mas robusta con Eritromicina vs Metoclopramida </li></ul><ul><li>OR 0.55 (IC95% 0.32-0.94) para EGD incompleta </li></ul>Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
  18. 18. Antifibrinolíticos <ul><li>Acido tranexamico : </li></ul><ul><li>Reduce mortalidad: RR 0.59 (IC95% 0.42-0.82) </li></ul><ul><li>Estudios realizados en los 80`s </li></ul><ul><li>Era preendoscopia e IBPs </li></ul><ul><li>Papel incierto en la era actual </li></ul>Barkun AN y cols. Gastrointest Endosc 2010; 72: 1138-45.
  19. 19. Somatostatina/Octreotide <ul><li>Poca evidencia para manejo rutinario en HTDA no variceal </li></ul><ul><li>Menor riesgo de resangrado y cirugia vs placebo/H2 </li></ul><ul><li>Pb útil en ptes con HTDA no controlada en quienes se retrasa la EGD o en quienes la cirugia se encuentre contraindicada. </li></ul>Imperiale TF y cols. Ann Intern Med 1997; 127: 1062-71 Barkun AN y cols. Ann Intern Med 2003; 139:843-57.
  20. 20. Abordaje de HTDA Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  21. 21. Mejor momento para realizar la EGD ? <ul><li>Endoscopia Temprana: < 24 hrs </li></ul><ul><li>Endoscopia Urgente: < 12 hrs </li></ul>Jairath V y Barkun A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 657-70. Marcador de calidad de servicio Estratificacion de riesgo y alta tempranos Terapia endoscopica pronta Reduce dias de EIH y requerimientos sangre
  22. 22. Clasificación de Forrest (1974) Ia.- Hemorragia Arterial a chorro RR 55% Mortalidad 11% Ib.- Hemorragia Activo en capa RR 10-30% Mortalidad ? IIa.- Ulcera con vaso visible RR 43% Mortalidad 11% IIb.- Ulcera con coagulo RR 22% Mortalidad 7% IIc.- Ulcera mancha plana RR 10% Mortalidad 3% III.- Ulcera con fibrina RR 5% Mortalidad 2%
  23. 23. Terapia endoscópica <ul><li>Recomendada hasta Forrest Iib </li></ul><ul><li>Inyección: Adrenalina, esclerosantes, fibrina </li></ul><ul><li>Termocoagulación: argón, sonda caliente, gold probe. </li></ul><ul><li>Mecánica: Endoclips </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  24. 24. Terapia de inyección <ul><li>Adrenalina: Tamponade local, vasoconstricción y mejora agregación plaquetaria. </li></ul><ul><li>Esclerosante: necrosis tisular. Alcohol, polidocanol, etanolamina </li></ul><ul><li>Adhesivos tisulares: Cianoacrilato, fibrina. </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  25. 25. Terapia de inyección <ul><li>Aguja con Inyección en cuadrantes: </li></ul><ul><li>- Adrenalina: 1:10-20000, hasta un máximo </li></ul><ul><li>de 25- 30 ml </li></ul><ul><li>- Alcohol: No mas de 1 ml </li></ul><ul><li>Efectivo para sangrado activo o prevención de sangrado de un vaso visible. </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  26. 26. Electrocoagulación <ul><li>Corriente eléctrica >> Calor >> coagulación </li></ul><ul><li>Bipolar: Corriente fluye entre dos puntos separados por mm en la punta del cateter  menor profundidad de lesión tisular y menor riesgo de perforación vs monopolar </li></ul><ul><li>Coagulación coaptiva: compresión del vaso subyacente con presión moderada y coagulación </li></ul><ul><li>Efectiva en vasos de hasta 2 mm </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  27. 27. Caogulación coaptiva <ul><li>Uso de energia en bajas cantidades (12-16 W) por tiempos mas prolongados (5-10 seg) </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  28. 28. Sonda Caliente (Heater probe) <ul><li>Mecanismo similar </li></ul><ul><li>Presión aplicada perpendicular o tangencialmente </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96. <ul><li>25-30 J/pulso. </li></ul><ul><li>4-5 pulsos por sitio. </li></ul><ul><li>Efectivo en ulcera sangrante, VV y coagulo adherido. </li></ul>
  29. 29. Tratamiento mecánico <ul><li>Hemoclips </li></ul><ul><li>Endoloops </li></ul><ul><li>Ligadura </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  30. 30. Endoclips <ul><li>Diseñados para abarcar submucosa, sellar vasos sanguineos y/o aproximar bordes de lesiones </li></ul><ul><li>Aceleran la cicatrización </li></ul><ul><li>No causan daño tisular significativo ni interfieren con la cicatrización </li></ul><ul><li>Colocación precisa: paso crítico en la hemostasia con clips. </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  31. 31. Tipos de Endoclips QuickClip2
  32. 32. Tipos de Endoclips <ul><li>QuickClip2 </li></ul><ul><li>TriClip </li></ul>
  33. 33. Tipos de Endoclips <ul><li>QuickClip2 </li></ul><ul><li>TriClip </li></ul><ul><li>Resolution Clip </li></ul>
  34. 34. Tipos de Endoclips <ul><li>QuickClip2 </li></ul><ul><li>TriClip </li></ul><ul><li>Resolution Clip </li></ul><ul><li>InScope Multiclip </li></ul><ul><li>Over-the-scope clip </li></ul>
  35. 35. Hemostasia inicial Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  36. 36. Hemostasia definitiva Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  37. 37. Resangrado Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  38. 38. Necesidad de Cirugia Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  39. 39. Mortalidad Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  40. 40. Endoclips <ul><li>Un clip suele ser suficiente, aunque se recomienda dos clips mas (proximal y distal) </li></ul><ul><li>Limitaciones: Tamaño del vaso (>2 mm), posición dificil (curvatura menor, pared posterior de camara gástrica o duodeno), lesiones fibróticas, liberación única </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  41. 41. Endoclips vs tx térmico Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  42. 42. Terapia de combinación <ul><li>Combinación de epinefrina MAS terapia térmica O endoclips </li></ul><ul><li>Tratamiento estandar de ulceras con sangrado activo y coagulo adherido. </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  43. 43. Recurrencia STDA Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  44. 44. Necesidad de cirugia Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  45. 45. Mortalidad Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  46. 46. Sangrado activo <ul><li>Terapia combinación: Epinefrina mas terapia térmica o endoclips </li></ul><ul><li>Hemostasia en casi el 100% </li></ul><ul><li>Resangrado en 10-30% </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  47. 47. Sangrado en capa sin otros ESR <ul><li>Cualquier monoterapia es efectiva </li></ul><ul><li>Tasa de resangrado menor del 5% tras terapia endoscopica </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  48. 48. Vaso visible no sangrante <ul><li>Monoterapia termica efectiva si se logra coagulación coaptiva. </li></ul><ul><li>Cateter de diametro mayor (3.2 mm), voltaje bajo y tiempo prolongado: tasas de resangrado de 3-20% </li></ul><ul><li>Hemoclips: Tasas de éxito similares. </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  49. 49. Coagulo adherido <ul><li>Terapia de combinación: Epinefrina en cuadrantes de ulcera, retiro de coagulo con asa de polipectomia y coagulación termica/hemoclips en lesión residual observable </li></ul><ul><li>Tasa de resangrado: 5% </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  50. 50. Ulceras con hematina o fibrina <ul><li>No se recomienda terapia endoscopica </li></ul><ul><li>Tasa de resangrado de 7 y 3% </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  51. 51. Terapia endoscópica «guiada» por USTE <ul><li>USTE doppler (DUP) </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  52. 52. Terapia endoscópica «guiada» por USTE <ul><li>USTE doppler (DUP) </li></ul><ul><li>Ulceras doppler positivo: mas probabilidad de recurrencia </li></ul><ul><li>Ulceras doppler positivo despues de tx endoscopico mayor riesgo de recurrencia </li></ul><ul><li>Existe una correlación positiva entre los ESR endoscopicos y el Doppler endoscopico </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  53. 53. Retratamiento <ul><li>En general, ocurre en el 10-25% de los pacientes despues de tratamiento endoscópico. </li></ul><ul><li>Retratamiento endoscopico vs cirugia: menor tasa de complicaciones con tx endoscópico </li></ul><ul><li>La mitad de las perforaciones asoc a sonda caliente ocurren en retratamientos. </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  54. 54. Second-Look <ul><li>Con epinefrina, disminución de 6.2% en resangrado </li></ul><ul><li>Con sonda caliente, tasa de resangrado de 4.2% vs 15.7% en gpo control </li></ul><ul><li>No efecto en mortalidad o necesidad de cirugia. </li></ul><ul><li>Estudios antiguos basados en monoterapia </li></ul><ul><li>Recomendación actual: solo en endoscopia incompleta y pb en ptes de alto riesgo. </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  55. 55. Complicaciones <ul><li>Tasa baja de complicaciones despues de tratamiento endoscopico: 0.8% </li></ul><ul><li>Clips y adrenalina con las tasas mas bajas </li></ul><ul><li>Perforaciones mas frecuentes con tx de combinación: adrenalina mas termocoagulación, inyección dual o retratamiento con sonda caliente. </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  56. 56. Tx medico despues de endoscopia <ul><li>La infusión con Omeprazol por 72 hrs tras terapia endoscopica exitosa en sujetos de alto riesgo DISMINUYE : </li></ul><ul><li>- Tasa de resangrado </li></ul><ul><li>- Requirimientos transfusionales </li></ul><ul><li>- Duración de hospitalización </li></ul><ul><li>- Necesidad de cirugia </li></ul><ul><li>Continuar IBPs oral por 6-8 semanas </li></ul><ul><li>Reiniciar ASA y AP 5-7 dias despues </li></ul>Kovacs T y Jensen D. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 681-96.
  57. 57. Erradicacion de Helicobacter pylori <ul><li>En ptes con ulcera péptica, la erradicación de H pylori es mas efectiva que IBPs en la prevención de recurrencia del STDA. </li></ul><ul><li>Mas efectiva en ptes sin historia de ingesta de AINEs </li></ul>Jairath V y Barkun A. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 657-70.
  58. 58. Tratamiento Radiologico de la HTDA ? <ul><li>Sangrado activo refractario a tx endoscopico y mal candidato quirurgico o rechaza tx qx. </li></ul><ul><li>Oclusión mecánica de una arteria: Emboloterapia </li></ul><ul><li>Vasoconstricción farmacológica con vasopresina </li></ul><ul><li>Contraindicaciones (relativas): Alergia severa al medio de contraste </li></ul>Sudheendra D y cols. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 697-705.
  59. 59. Tratamiento Radiologico de la HTDA Sudheendra D y cols. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 697-705.
  60. 60. Tratamiento Radiologico de la HTDA Sudheendra D y cols. Gastrointest Endosc Clin N Am 2011; 21: 697-705.
  61. 61. Falla a Tx Endoscópico <ul><ul><li>Cirugía </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Predictores de falla a tx endoscópico/radiologico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipotensión </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hemoglobina <10mg/dL </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sangre fresca en estomago </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ulcera con hemorragia arterial activa </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ulcera mayor a 2cm </li></ul></ul></ul></ul>Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22(2);243-259. Gut 2002;50:322-325

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