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Hemorragia digestiva alta: Causas, diagnóstico y tratamiento
- 1. HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVA ALTAS ESLEIDER ELITH REDONDO ROCHA INTERNO – CUIDADO DEL ADULTO ROTACIÓN - UCI
- 2. Epidemiologia Los estudios han reportado una disminución en la incidencia de HDA en los Estados Unidos (96-82 por 100.000) todavía representa casi 300.000 hospitalizaciones por año, con una mortalidad de aproximadamente el 5%
- 3. DEFINICIÓN • Todo perdida hemática con un origen proveniente del tubo digestivo entre el esfínter esofágico superior y proximal al ángulo de Treitz. Hematemesis Melena Hematoquecia Sangre oculta en heces 2- Ann Intern Med - 19-JAN-2010Wilkins T - Am Fam Physician - 1-MAR-2012; 85 (5): 469-76 Hemorragia aguda Hemorragia crónica 1- Farreras Rozman. Medicina Interna 2016 – sección II Hemorragia gastrointestinal 223 Capítulo 26
- 4. Definición de terminología - Puede ser en forma de sangre fresca rutilante o rojo oscuro, lo que indica una hemorragia activa. - Hemáticos oscuros similares al «poso de café», lo que indica habitualmente que la hemorragia ha cesado o que su débito es muy bajo. forma de una deposición de color negro brillante, pastosa y maloliente. Suele indicar un origen alto de la hemorragia y se debe a la transformación de la hemoglobina en hematina en el tracto gastrointestinal Es la emisión de sangre por el ano en forma de sangre fresca rutilante o de sangre rojo vinoso oscuro, que acompaña a la deposición o se presenta de forma aislada Algunos pacientes pueden presentar hipotensión ortostática, lipotimia, shock hipovolémico, disnea o angina Hematoquecia Melena Hematemesis Hipovolemia o anemia. Farreras Rozman - Medicina Interna, Seccion II, Capitulo 26 pag 223 a 230
- 5. Factor de riesgos Mayores De 60 Años Masculino 2:1 Nivel socioeconómico alto café Alcohol fármacos Infección por H. pylori Factores de riesgo asociados a hemorragia de tubo digestivo alto y su mortalidad - 2007 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2006; 22 (2): 195-206 Farreras Rozman - Medicina Interna, Seccion II, Capitulo 26 pag 223 a 230
- 6. Etiología Causa Incidencia % Ulcera péptica 20-67% Enfermedad erosiva 4-31% Varices esofágicas 4-20% Esofagitis 3-12% Sindrome Mallory Weiss 4-12% Malignidad 2-8% Lesiones vasculares 2-8% Ulceras esofágicas 2-6% Causas desconocidas 3-19% Causas Estados unidos Bogotá Barranquilla Enfermedad acido péptica 81% 82% 88% Varices esofágicas 10% 2% 1% Mallory Weiss 7% 4% 2,5% Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015) 415–428 Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2006; 22 (2): 195-206 MEDICIEGO 2015; Vol.21 No.4 ISSN: 1029-3035 / RNPS: 1821
- 7. ETIOLOGIA Ann Intern Med - 19-JAN-2010 Wilkins T - Am Fam Physician - 1-MAR-2012; 85 (5): 469-76 ESOFAGO Esofagitis Neoplasia Úlcera Varices ESTOMAGO Erosión Mallory-Weiss Neoplasias Úlcera Varices anomalías vasculares DUODENO Neoplasia Úlcera anomalías vasculares YEYUNO E ILEON Aortoentérica fístulas de Crohn divertículo de Meckel Neoplasia Úlcera anomalías vasculares HIGADO HEMOBILIA Condiciones sistémicas Coagulopatías Trombocitopenia
- 8. Las causas de la hematemesis y melena La úlcera péptica (duodenal, gástrica y del estoma) 30 – 35 % varices 5 – 10% esofagitis 10 a 15% Síndrome Mallory Weiss 5% Erosiones (gástrica y duodenal) 10 – 15% Los tumores (benignos y malignos) 2 – 4% Las malformaciones vasculares 1 – 3% Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015) 429–442
- 9. Fuente de sangrado Sitio de sangrado Esófago Estomago Duodeno Intestino Colon derecho Colon izquierdo Hematemesis X X X Melanemesis X X X Melena X X X X X Sangre oculta en heces X X X X X X Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015) 429–442
- 10. FISIOPATOLOGIA Swain P - Gastrointest Endosc Clin N Am - 01-OCT-2011; 21(4): 739-47 Volume 25, Issue 6, 1 December 2017, Pages 653-663Evaluation of anti-inflammatory and ulcerogenic potential of zinc–ibuprofen and zinc–naproxen complexes in rats Rev Esp Reumatol 2000;27:19-24 Efectos de los AINE sobre la mucosa gastrointestinal
- 11. CUADRO CLINICO PRUEBAS DE LABORATORIO EXAMEN FISICO HISTORIA CLINICA Hemograma (MCV, TIBC,) Bun, creatinina Tp, tpt, INR Ionograma AST, ALT, Electrocardiograma Tipo, localización y tamaño de la lesión hemorrágica Hay lesiones que muy raramente ocasionan recidiva, como el síndrome de Mallory-Weiss y las erosiones gástricas. Riesgo de recidiva las hemorragias ocasionadas por úlceras situadas en la parte alta de la pequeña curvatura gástrica y en la cara posterior del bulbo duodenal. En las úlceras de gran tamaño (> 2 cm de diámetro), la hemorragia tiene una mayor tendencia a recidivar.
- 12. Examen físico Farreras Rozman - Medicina Interna, Seccion II, Capitulo 26 pag 223 a 230
- 13. • No predice necesidad de terapia endoscópica • Puntuación mayor a 10 podrían ser candidatos a transfusión sanguínea. • Alta precoz para pacientes con puntuación de 0. ENFOQUE INICIAL EVALUACION DE RIESGO POST ENDOSCOPICO FACTORES DE MAL PRONOSTICO • Necesidad de transfundir mas de 2 UGRE • Primera HB menor de 8mg/dl • Ulcera mayor de 2cm • Ulcera en curvatura menor o porción Posterior de bulbo duodenal. • Mas de 60 años • Shock • sangre fresca de SNG o en examen. • comorbilidad. • ROCKALL MAS DE 5. Riesgo bajo: 0 a 2 puntos Recidiva: 5% Mortalidad: 0,1% Riesgo intermedio: 3 y 4 puntos Riesgo alto: 5 a 10 puntos Recidiva: 25% Mortalidad: 17% • Gastrointest Endoscopy Clin N Am 25 (2015) 429–442 Usefulness of Rockall clinical score in upper non variceal gastrointestinal bleeding - Hospital "Dr. Luis Díaz Soto. La Habana, Cuba, http://www.revcirugia.sld.cu/index.php/cir/article/view/137/65 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ALTAS AGUDA NO VARICOSA 2014 UNAL ESTADIFICACION DE RIESGO
- 15. ENDOSCOPIA • Criterios endoscópicos Tipo, localización y tamaño de la lesión hemorrágica • Identifica la lesión causante de la hemorragia en más del 90% de los casos. Además, permite estimar el riesgo de recidiva y de mortalidad sobre la base del tipo de lesión y la presencia de signos de hemorragia reciente sobre la lesión Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 59-62 Clasificación de Forrest Pablo Cortés G.(1) World J Gastrointest Pathophysiol 2016 February 15; 7(1): 86-96 ISSN 2150-5330 (online) Upper gastrointestinal bleeding risk scores: Who, when and why?
- 16. Endoscopia • Endoscopia en primeras 24 horas luego del ingreso. • En pacientes de alto riesgo (taquicardia, hipotension, vomito, hematemesis) hacer endoscopia en primeras 12 horas post ingreso. • Endoscopia temprana impacta en estancia y mortalidad Farreras Rozman - Medicina Interna, Seccion II, Capitulo 26 pag 223 a 230
- 17. Tratamiento • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ALTAS AGUDA NO VARICOSA 2014 UNAL
- 18. TRANFUSIONES • Aunque no existe un criterio absoluto, en general la transfusión sanguínea está indicada cuando el hematocrito es inferior al 25% o con hemoglobina inferior a 8 g/dL. Sin embargo, en pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas se puede evitar hasta hemoglobina de 7 g/dL, mientras que en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad vascular cerebral es aconsejable mantener la hemoglobina alrededor de 10 g/Dl • Sólo en situaciones excepcionales de hemorragia masiva se puede indicar la transfusión sanguínea urgente (sangre isogrupo) sin pruebas cruzadas
- 19. • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE VÍAS DIGESTIVAS ALTAS AGUDA NO VARICOSA 2014 UNAL
Notas del editor
- Los pacientes mayores de 60 años tienen mayor incidencia de recidiva de la hemorragia y de mortalidad (14%-39%), mientras que en los pacientes menores de 60 años la mortalidad es prácticamente nula.
- Ulcera de Chusching y culing ????? Investigar para la exposición para el momento de factores de riesgos La hemorragia gastrointestinal abarca desde la hemorragia aguda, con una pérdida visible de sangre, hasta la hemorragia crónica oculta, en la que se producen pequeñas pérdidas hemáticas de forma continuada que no originan cambios en el aspecto de las heces y sólo se detectan mediante un reactivo o por cuantificación de las pérdidas hemáticas mediante radioisótopos. Manifestaciones de hipovolemia o anemia. Algunos pacientes pueden presentar hipotensión ortostática, lipotimia, shock hipovolémico, disnea o angina, antes de que se haya producido la exteriorización de sangre por el tubo digestivo. La hemorragia digestiva aguda puede manifestarse de diferentes maneras: • Hematemesis o vómito de sangre. Puede ser en forma de sangre fresca rutilante o rojo oscuro, lo que indica una hemorragia activa, o de restos hemáticos oscuros similares al «poso de café», lo que indica habitualmente que la hemorragia ha cesado o que su débito es muy bajo. • Melena. Es la salida de sangre por el ano, en forma de una deposición de color negro brillante, pastosa y maloliente. Suele indicar un origen alto de la hemorragia y se debe a la transformación de la hemoglobina en hematina en el tracto gastrointestinal. • Hematoquecia. Es la emisión de sangre por el ano en forma de sangre fresca rutilante o de sangre rojo vinoso oscuro, que acompaña a la deposición o se presenta de forma aislada. La rectorragia es la emisión de sangre fresca rutilante y suele tener un origen rectal o en tramos distales del colon.
- la hemorragia pueden orientar sobre la magnitud de la pérdida hemática. Así, una hematemesis de sangre fresca o manifestaciones de hipovolemia sugieren una pérdida de sangre de al menos 1000-1500 mL, mientras que el vómito en «poso de café» suele indicar que la hemorragia ha cesado o su débito es muy bajo. • Hematemesis o vómito de sangre. Puede ser en forma de sangre fresca rutilante o rojo oscuro, lo que indica una hemorragia activa, o de restos hemáticos oscuros similares al «poso de café», lo que indica habitualmente que la hemorragia ha cesado o que su débito es muy bajo. • Melena. Es la salida de sangre por el ano, en forma de una deposición de color negro brillante, pastosa y maloliente. Suele indicar un origen alto de la hemorragia y se debe a la transformación de la hemoglobina en hematina en el tracto gastrointestinal. • Hematoquecia. Es la emisión de sangre por el ano en forma de sangre fresca rutilante o de sangre rojo vinoso oscuro, que acompaña a la deposición o se presenta de forma aislada. La rectorragia es la emisión de sangre fresca rutilante y suele tener un origen rectal o en tramos distales del colon. • Manifestaciones de hipovolemia o anemia. Algunos pacientes pueden presentar hipotensión ortostática, lipotimia, shock hipovolémico, disnea o angina, antes de que se haya producido la exteriorización de sangre por el tubo digestivo.
- Los AINE son la medicación más utilizada en los Estados Unidos, con un 11% de la población adulta que usa AINE diariamente. Los AINE, incluyendo la aspirina, ulceración por inhibir la síntesis de prostaglandinas mediada por ciclooxigenasa y por lo tanto dañar la protección de la mucosa, en lugar de causar lesión tópica directa.86 Las úlceras gastroduodenales se encuentran en la endoscopia en el 15 al 45% de los pacientes que toman AINEs con regularidad.90,91 Las úlceras gástricas son alrededor de 4 veces como comunes como úlceras duodenales en pacientes que toman AINEs. En un estudio amplio de pacientes con hemorragia UGI y NSAID asociado úlceras, sin embargo, úlceras gástricas y duodenales ocurrieron con frecuencias iguales Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011 Oct;21(4):681-96. doi: 10.1016/j.giec.2011.07.012. El material surfactante se almacena en organelas específicas de las células epiteliales superficiales y se segrega mediante un proceso dependiente de prostaglandinas. la administración de AINE inhiben la secreción de fosfolípidos por las células mucosas superficiales y disminuyen de forma significativa la hidrofobicidad de la mucosa gástrica. Los AINE, una vez en contacto con la mucosa, se asocian químicamente con fosfolípidos con capacidad surfactante y alteran las propiedades tensoactivas de la capa surfactante. Este efecto se produce muy rápidamente, tanto si la administración es por vía oral o parenteral y parece estar mediado por el contacto directo de estos fármacos sobre la capa de surfactante. Esta PG es un potente relajante del músculo liso vascular e incrementa el flujo sanguíneo a través de los tejidos. Asimismo, junto a la colaboración de otros factores circulantes, como la bradicinina, la histamina y los LT, aumenta la permeabilidad tisular y contribuye a la aparición de edema. Si bien las PG no participan activamente en la respuesta inmune del huésped, sí que la modulan. PGE2 y PGI2 inhiben la formación de IL-1 e IL-2, así como la expresión de antígenos de clase II en los macrófagos. Sin embargo, y al contrario de lo que ocurre con los antiinflamatorios esteroides, la inhibición de la síntesis de PG por AINE no aumenta el riesgo de adquirir una infección.
- Aunque la mortalidad asociada a esta patología ha disminuido, aún continúa elevada con tasas alrededor del 10-15% (5,11). Aunque del 80 a 85% de los sangrados por úlceras pépticas se resuelven espontáneamente, las lesiones que continúan Sangrando (15-20%), necesitan tratamiento endoscópico, lo cual ha demostrado que disminuye el resangrado (62%), las cirugías (64%) y la mortalidad en un 30-60% (5,12).
- mediante la determinación de la presión arterial, frecuencia cardíaca, signos de mala perfusión periférica y diuresis. Ello permitirá estimar la cuantía de la pérdida hemática según el siguiente esquema:
- Aunque la mortalidad asociada a esta patología ha disminuido, aún continúa elevada con tasas alrededor del 10-15% (5,11). Aunque del 80 a 85% de los sangrados por úlceras pépticas se resuelven espontáneamente, las lesiones que continúan Sangrando (15-20%), necesitan tratamiento endoscópico, lo cual ha demostrado que disminuye el resangrado (62%), las cirugías (64%) y la mortalidad en un 30-60% (5,12). El GDG considera que la endoscopia de vías digestivas altas es el pilar en el diagnóstico y tratamiento de la HVDA no varicosa, encontrándose que la realización de ésta en las primeras 12 horas puede disminuir el tiempo de hospitalización de los pacientes.