Ginecólogia

1. Centro de salud con internación Vitichi
HEMORRAGIAS DE LA
PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO
Int. Salma Sulam Villafán Villafuerte

2. Es una de las causas mas frecuentes de
hemorragia en la primera mitad del
embarazo
Expulsión del producto antes de las 20
sem. O con un peso de 500 gr o menos
ABORTO
Parto inmaduro
Expulsión del producto antes que cumpla
las 28 sem. (120 y 180 días)
Parto prematuro o pretérmino
Expulsión del producto antes que cumpla
las 37 semanas.
Causas obstétricas Causas no obstétricas
● Aborto
● Embarazo ectópico
● Enfermedad trofoblástica
gestacional
● Miomas cervicales
● Pólipos cervicales
● Cervicitis intensa
● Cáncer de cérvix
● Desgarros
● Coagulopatías

3. CLASIFICACIÓN
01 04
05
02
03
SEGÚN SU ETIOLOGÍA
SEGÚN LA EDAD
GESTACIONAL
SEGÚN SU ESTADO EVOLUTIVO
SEGÚN SU RECURRENCIA
SEGÚN EL MATERIAL
ELIMINDADO
06
SEGÚN SE INSTALE O NO
ALGÚN PROCESO INFECCIOSO

4. Terapeútico
Criminal o ilegal
Considerado como la complicación mas frecuente
ABORTO ESPONTÁNEO
01
Aborto embrionario: hasta las
primeras 6-8 sem.
Aborto fetal: entre las 9-20 sem.
• Precóz: 9-12 sem
• Tardía: 13-20 sem
Ovular o bioquímico ocurre despues de la nidacion y antes
de la identificacion ecográfica
02
SEGÚN SU
ETIOLOGÍA
SEGÚN LA EDAD
GESTACIONAL
ABORTO PROVOCADO
ABORTO PRECLÍNICO
ABORTO CLÍNICO
Ocurre posterior a la gestación del saco gestacional

5. ABORTO COMPLETO
ABORTO INCOMPLETO
03
ABORTO RECURRENTE
ABORTO HABITUAL
04
SEGÚN EL
MATERIAL
ELIMINADO
SEGÚN SU
RECURRENCIA

6. AMENAZA DE ABORTO: Dolor -
Sangrado – Modificación cervical
ABORTO EN CURSO:
Aborto inminente: menbranas íntegras
Aborto inevitable: rotura de membranas
ABORTO FRUSTRO: cuando el
producto muere antes de las 20 semanas
y queda retenido durante 8 semanas en el
utero
05 06
SEGÚN SU
ESTADO
EVOLUTIVO
SEGÚN SE INSTALE O
NO ALGÚN PROCESO
INFECCIOSO
AFEBRIL
INFECTADO:
• FEBRIL: Se resuelve con la evacuación de restos
• COMPLICADO: Sdr. Tricolor: anemia – ictericia –
cianosis
Examen genital: útero globoso y blando, movilización
uterina dolorosa, cuello reblandecido, eliminación de
restos mal olientes
Conducta: hasta las 12 semanas AMEU O
ASPIRACIÓN
> a 12 semanas LEGRADO UTERNIO

7. METRORRAGIA
EXPULSIÓN DEL
MATERIAL OVULAR
Parcial o total
DOLOR CÓLICO
DIAGNÓSTICO DEL ABORTO
Membranas rotas o integras
Desaparición de
los signos y
síntomas del
embarazo

8. UTIL LUEGO DE LAS 6
SEMANAS
ECOGRAFÍA
PREGNADIOL URINARIO Y
PROGESTERONA SÉRICA
CAEN
NOTABLEMENTE
DURANTE EL ABORTO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PRUEBAS INMUNOLOGICAS
DE EMBARAZO
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
LA AMENAZA DE ABORTO DEBE
DIFERENCIARSE DE:
• OTRAS CAUSAS DE
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA
MITAD
• OTRAS CAUSAS DE SANGRADO
LOCAL
Miomas, neoplasia cervical,
cervicitis, pólipos

9. AMENAZA DE ABORTO
Reposo absoluto
Abstinencia de relaciones sexuales
Control del sangrado vaginal
Observacion del progreso del embarazo
ABORTO SÉPTICO
Antibioticoterapia adecuada contra
aerobios y anaerobios; eliminar el
foco infeccioso antes de las 4-6
horas
Hospitalizacion en UCI
En shock séptico asegurar via
aérea, reponer liquidos, corrección
del estado acido-base
ABORTO FUSTRO
La paciente debe ser examinada hasta
las 2-4 semanas si ocurre la caida de
fibrinógeno, anemia o infección se be
evacuar el utero
ABORTO INMINENTE
En todos los casos el aspecto
psicológico es importante.
ABORTO INEVITABLE Y ABORTO
INCOMPLETO
Evacuar el utero cuanto antes
ABORTO COMPLETO
Confirmar mediante ecografia
Si es menor a 8 semanas podra estar en
observación.
En mas de 8 semanas asegurarse que el
utero este vacío
TRATAMIENTO DEL ABORTO

10. VARIEDADES
• Tubárico: (más frecuente)
Intersticial 4%
Ístmico 27%
Infundibular 6%
Ampular 58%
Se habla de embarazo
ectópico cuando el
blastocito se implanta y
desarrolla fuera del
endometrio que reviste
la cavidad uterina
• Ovárico (1:25000)
Superficial
Intersticial
• Abdominal (1:10-
15000)
• Cervical (0,5%)
EMBARAZO ECTÓPICO

11. FACTORES
ETIOLÓGICOS
• CAUSAS OVULARES
Aceleración del desarrollo del producto
Transmigración
Migración externa
• CAUSAS TUBÁRICAS
Obstáculos mecánicos que impiden o retrasan el paso
del producto como anomalías, cirugías o tumores
Factores que aumentan la receptividad de ciertos tejidos
• ANTICONCEPTIVOS
Anticonceptivos orales que solo contienen progestágenos
disminuyen el peristaltismo tubarico
DIU: no influye sobre la tasa absoluta de EE a menos
que contengan progesterona
EVOLUCIÓN DE EE TUBÁRICO
Routa tubárica: el EE istsmico es precoz y provoca
accidents hemorrágicos cataclísmicoss
El EE ampullar el product alcanza mayores dimensiones
Aborto tubárico
Hematosalpinx
Reabsorción
Calcificación

12. EE EN
EVOLUCIÓN
ROTURA TUBÁRICA
ABORTO TUBÁRICO
CUADRO CLÍNICO
Signo de shock hipovolémico con
examen pelvico muy dolorosos
Dolor; Ginecorragia; Amenorrea
Dolor; Ginecorragia; Amenorrea utero blando,
congestive y discretamente aumentado de volumen
DIAGNÓSTICO
No accidentado: tacto vagino-abdomial doloroso
Accidentado; tacto vaginal doloroso con masa pélvica palpable
Dolor, ginecorragia y
lipotimia

13. • SACO GESTACIONAL
MAYOR DE 1 A 3 MM
• UN ESBOZO FETAL
• EL SACO GESTACIONAL
PUEDE VERSE CON
CONCENTRACIONES
SERICA DE HCG BAJAS
ECOGRAFÍA
TRANSVAGINAL
BIOPSIA DE ENDOMETRIO:
“reaccion de Arias Stella”
CULDOCENTESIS
LAPAROSCOPÍA
LAPAROTOMÍA
EXPLORADORA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PRUEBAS DE EMBARAZO
ECOGRAFIA ABDOMINAL
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
EE. INTACTO:
Anexitis
Cálculo renal
Quiste renal
Apendicitis aguda
Salpingitis
EE COMPLICADO
Amenaza de aborto
Mola hidatiforme

14. 14
TRATAMIENTO MEDICO CONSERVADOR
El metotrexato administrado en casos de
EE incipiente produce disolucion del
tejido troblastico por separación abruta
de la placenta
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La técnica depende de la
ubicación del EE, tiempo de
evolución, magnitud del sangrado,
estabilidad hemodinámica
Existiendo dos vías de abordaje:
Laparoscópica
Laparotomía
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTÓPICO

15. 15
COMPRENDE A LOS
TUMORES QUE SE FORMAN
EN EL CORIÓN FETAL
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
01 MOLA HIDATIFORME:
• MOLA HIDATIFORME COMPLETA
• MOLA HIDATIFORME PARCIAL
02 TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL:
• MOLA INVASORA
• TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO
PLACENTARIO
• TUMOR TROFOBLASTICO EPITELOIDE
• CORIOCARCINOMA

16. 16
Consta de vellosidades corticales
hidrópicas hiperplásicas, NO HAY
FETO, ni membranas, ni cordon
umbilical
Mola
completa
Hiperplasia focal del trofoblasto con
grado variable de degeneracion
hidrópica de las vellosidaes, SI HAY
FETO, membranas y cordón
Mola
parcial
MOLA HIDATIFORME
Considerada una neoplasia benigna con gran potencial de convertirse en maligna
01

17. DEGENERACIÓN
HIDRÓPICA
Edematización de
las vellosidades
coriales aisladas
unas de otras llenas
de liquido
albuminoso
ANATOMÍA PATOLÓGICA
HIPERPLASIA ESCASEZ
Proliferación de
epitelio corionico
con mayor o menor
grado de displasia
sin signos de
anaplasia
Ausencia de
vascularización en
las vellosidades
ETIOPATOGENIA
MOLA COMPLETA: Contienen un
número diploide de cromosomas
que provienen del padre que puede
dar lugar a molas completas con 2
tipos de cariotipo: cariotipo 46,xx
y cariotipo 46xy. Detectado antes
de 17 semanas
MOLA PARCIAL: Hay contribución
genetica tanto de la madre como
del padre. Se descubre después de
17 semanas

18. 18
METRORRAGIA
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
DIAGNÓSTICO
Utero blando de mayor volumen, Variación del tamaño de la AU “signo del
acordeón”, Ausencia de signos fetales, Expulsión de vesículas (signo
patognomónico), preeclampsia antes de las 24 semanas.
Ecografía; a partir de las 12 semanas se evidencia ausencia de estructuras
embrionarias (en molas completas), imagen en “copos de nieve”, espacios
quisticos en la placenta en la mola parcial; dosaje seriado de HCG; que se
mantiene en niveles elevados
Gestación normal, otras causas de
hemorragias de la primera mitad, gestación,
obito fetal, feto macrosómico

19. 19
19
EVACUACIÓN DE LA MOLA
Se aconseja la evacuación con
aspiración al vacío evitando el uso de
oxitócicos y prostaglandinas antes de la
evacuación por riesgo de embolización
del material trofoblástico
HISTERECTOMÍA
Indicada en mujeres multíparas y
utero sangrante con sospecha
de malignidad
TRATAMIENTO
CONTROL POST-EVALUACIÓN
Titulaciones de B_HCG
Control ginecológico y ecográfico
seriado
Rx torácica
Anticoncepción durante un año

20. 2
0
2
0
•Invasión de miometrio y sus vasos
•Proliferación trofoblástica excesiva
•Penetración extensa de células trofoblásticas con
vellosidades completas
•NO metástasis generalizadas
MOLA INVASORA
TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL 02
TUMOR TROFOBLASTICO
DEL SITIO PLACENTARIO
TUMOR TROFOBLÁSTICO
EPITELOIDE
CORIOCARCINOMA
•Aparece en un sitio de implantación de la placenta
después de un embarazo normal
•HCG normales o alto
Presenta Hemorragia, Hemorragia intraperitoneal
(perforación del útero), Tumoraciones en vulva o vagina
DIAGNÓSTICO; Investigar causa de pérdida de sangre
Niveles de HCG
•Extraordinariamente maligna
•Comportamiento similar a un sarcoma
•Crecimiento rápido, invasor del miometrio y vasos
sanguíneos; hemorragia y necrosis
•MORTAL
•Color rojizo o violáceo con nódulos irregulares
Bordes irregulares; ausencia de trama vellosa
•Microscopía: trama vascular y muscular en
disposición plexiforme y desorganización completa
•Extremadamente raro con HCG levemente elevado,
mostrando un bajo pero claro potencial maligno

21. Centro de salud con internación Vitichi
HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO

22. Factores maternos:
•Cicatricesuterinas
•Legrado
•Miomas
•Mayor de 35 años
•Grandes multíparas
PLACENTA PREVIA
Desde el puntode vista ecográficose considera PP a aquellacuyo borde esta a una distancia de
2 cm hasta el orificio cervical interno
Se presentaen embarazos mayores a 32 semanas en un % del 0.5 al 1%
Factoresovulares:
•Embarazos gemelares
•Antecedentede placenta previa (aumentael riesgo 12 veces)
Factores fetales:
•Malformaciones
•Distocia de presentación

23. Total: la placenta cubre completamente el
cérvix
Parcial: la placenta cubre el cérvix de manera
parcial
Marginal: la placenta esta cerca del borde del
cérvix
Lateral: la placenta se implanta en el
segmento inferior si alcanzar al cérvix
.
FACTORES
PREDISPONENTES
CLASIFICACIÓN
• EDAD AVANZADA
• INFECCIONES ENDOMETRIALES
• PATOLOGIASUTERINAS
• TRASTORNOSHORMONALES
• GESTACIÓNMÚLTIPLE
• PP ANTERIOR

24. CLÍNICA
Metrorragia roja rutilante, indolora, de comienzo insidioso,
intermitente
Distocia de presentación
Tono conservado en la dinámica uterina
DIAGNÓSTICO
Evaluación hemodinámica y bienestar fetal
"NO SE REALIZA TACTO VAGINAL"
Para los exámenes complementarios de pide: ecografía
transabdominal, transvaginal, RM,placnetografía, hemograma
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Causas no uterinas de sangrado vaginal; como laceraciones
hematuria, rotura de varices hemorrágicas, erosiones
Otras causas; como DPP, rotura uterina, torción del utero,
neoplasia

25. CESÁREA
Indicada en placenta previa parcial o total
Hemorragia intensa con mal estado materno
Sufrimiento fetal
Distocias asociadas
TRATAMIENTO
PARTO VAGINAL
Se considera en casos donde la placenta es
marginal o lateral ya que en muchos casos la
cabeza fetal al descender comprime la zona
evitando el sangrado
CONDUCTA EXPECTANTE
Hasta alcanzar la madurez fetal
Gestante menos de 37 sem.
Hemorragia ligera sin complicaciones ni
sufrimiento fetal
Indicando reposo absoluto control de
sangrado y signos vitales, maduración
pulmonar y analizando el perfil de
coagulación
HISTERECTOMÍA
Si la PP se acompaña de acretismo
placentario
METRORRAGIASEVERA
•Manejo hemodinámico
intensivo
•Interrupción delembarazo
METRORRAGIAMODERADA
•Soportematernoy
monitorizaciónde latidos
cardiacos fetales
•Ecografía
•Eventualuso de corticoides

26. Separación totalo parcial de la placenta
>20 semanas: desprendimientoprematuro
<20 semanas: amenaza de aborto denominado
también ABRUPTIO PLACENTAJE
•Preeclampsia
•Antecedentesde DP
•Anormalidades del cordón umbilical
•Iatrogeniapor abuso de oxitócicos y prostaglandinas
•Polihidramnios
•Embarazo múltiple
•RPM
•Déficitde ácido fólico
•Traumático, diabetes,tabaquismo, cocaína, técnicasinvasivas
Etiología
26
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
Disrupción de vasos residuales
Hematomaretroplacentario
Infiltración miometrial
Hipertonía"úteroduro"
Hipoxia intrauterina
PATOGENIA

27. 27
SEGÚN EL
SANGRADO
Inicia con el despredimiento del
alguno de los bordes de la
placenta
DPP CON HEMORRAGIA
EXTERNA
El desprendimiento solo afecta al
centro de la placenta formando un
hematoma retroplacentario, en
casos graves puede causarse
atonia uterina
DPP CON HEMORRAGIA
OCULTA
CLASIFICACIÓN
GRADO 1:
Sin manifestaciones clínicas
GRADO 2:
Hemorragia externa e
hipotonía leve
GRADO 3:
Hemorragia externa y/o
interna
GRADO 4:
Desprendimiento placentario
total acompañado de shock
materno y Muerte fetal
SEGÚN LA
GRAVEDAD

28. 2
8
•Dinámica uterina dolorosa
•Hipertonía uterina al tacto
•Apoplejía del utero placentaria
•Útero de Couveliereprecedido de
preeclampsia
•Coagulopatía intravascular
diseminada
•Dolor
•Ausencia de movimientos y
sufrimiento fetal previo
•Shock hipovolémico
•Nauseas,sed y sensación de
desmayo
SIGNOS Y
SÍNTOMAS
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
Se realiza con el cuadro clinico:
1. Hemorragia vaginal
2. Dolor
3. Hipertonía uterina
Ecografía: útil para descartar PP
Monitorización fetal
Laboratorial: hemograma, protrombina,
tromboplastina, fibrinógeno

29. 1.Si el caso se agrava
2.Condiciones cervicales
desfavorables
3.Ausencia del trabajo de
parto
4.Sufrimiento fetal agudo
1.Hospitalizar
2.Canalizar
3.Valorar estado fetal
4.Reponer líquidos
5.Control de diuresis y
albúmina
6.Perfil de coagulación
1.Estado materno fetal
conservado
2.Condiciones cervicales
favorables
3.Amniotomía en dilatación
avanzada (>6 cm)
4.Inducción a trabajo de parto
TRATAMIENTO
VAGINAL
QUIRÚRGICO

30. 3
0
ROTURA UTERINA
Cuando existe antecedente de
cesárea debera diferenciarse
de dehisencia y rotura de la
matriz
30
CLASIFICACIÓN
• SEGÚN EL ESTADO PREVIO DEL ÚTERO
RU primaria: Ocurre en utero intacto
RU secundaria Ocurre en utero cicatricial
• SEGÚN SU ETIOLOGÍA
RU traumática
RU espontánea
• SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
Segmentaria
Corporal
• SEGÚN EL GRADO DE COMPRIMISO DEL PERITONEO
RU Completa: peritoneo afectado
RU Incompleta: peritoneo indemne
• SEGÚN EL MOMENTO DE OCURRENCIA
RU Durante el embarazo
RU Durante el parto

31. UTERO DURO A LA PALAPACIÓN
HEMORRAGIA VAGINAL EN
CANTIDAD VARIABLE
SIGNOS GENERALES DE SHOCK
HIPOVOLÉMICO
DOLOR MARCADO
ELEVACIÓN DEL ANILLO DE BANDL
HIPERACTIVIDAD DEL UTERO
CERVIX EDEMATOSO CIANOTICO Y
FRIABLE
SIGNO DE PINARD
DOLOR AGUDO QUE INDICA EL
MOMENTO DE ROTURA
CESE DE CONTRACCIONES Y
DISMINUCIÓN DEL DOLOR
AUSENCIA DE LCF
SI LA ROTURA ES COMPLETA SE
PUEDE PALPAR EL FETO
AMENAZA DE ROTURA
UTERINA
ROTURA CONSUMADA
CUADRO CLÍNICO

32. ● CUADRO CLINICO: variaciones de delor y dinamica uterina, hemorragia,
parpación abdominal del feto
● EXAMENES AUXILIARES: Estudios ecográficos, y en el parto la
cardiotocografía, hemoglobina, hematocrito, perfil de coagulación, test
de Wiener (prueba de retracción de coágulo)
● ECOGRAFIA OBSTÉTRICA
DIAGNÓSTICO
AMENAZA DE ROTURA UTERINA ROTURA UTERINACONSUMADA
Contracciones y dolor intenso
Elevación del anillo de Bandl
Tensión de ligamentos redondos
Edema vulvar y suprapúbico
Sangrado escaso (negruzca y
espesa)
Tenesmourinario
Fetodifícilmentepalpable
Manifestaciones vaginales
Edemay estasis de cervix
Se puede palpar brecha uterina
Pequeñahemorragia oscura
Ceserepentinode las
contracciones
Dolor agudo
Uteroduroa palpación
Fetomuertofácilmentepalpable
Anemiaaguda y shock
DIFERENCIACIÓN CLÍNICA

33. TRATAMIENTO
ATENCIÓN EN CENTROS Y
PUESTOS DE SALUD
Reconocimiento de signos de
alarma
NO realizar tacto vaginal
Diagnosticar, estabilizar y referir
Colocar vía
Via aérea permeable
Posición decúbito lateral izq
Abrigo adecuado
Monitoreo de signos vitales
Estimar pérdidad sanguíneas
Acompañante debe ser un
potencial donador de sangre
Sonda foley
ATENCIÓN EN HOSPITAL
Manejo multidisciplinario e
interdisciplinario
Asegurar vía aérea
Determinar estado general
Monitoreo materno fetal
estricto
Estabilizar según la gravedad de
shock
Solicitar deposito de sangre y
transfusión
Definir sala de operación
Realizar consentimiento
informado

34. GRACIAS

35. Editables

36. Editables