Este documento describe la enfermedad hiper-IgG4, una enfermedad fibroinflamatoria sistémica asociada con niveles elevados de IgG4. Puede afectar múltiples órganos incluyendo el pulmón, donde se manifiesta comúnmente como nódulos pulmonares, adenopatías hiliares y mediastínicas. El diagnóstico requiere niveles elevados de IgG4 en suero y tejidos, así como hallazgos histopatológicos característicos. Los corticoides son el tratamiento

1. ENFERMEDAD HIPER-IgG4
y
PULMÓN
26/Febrero/2014
Mónica Delgado Sánchez
MIR2 Reumatología
HUNSC

2. ÍNDICE

Concepto

IgG4

Fisiopatología

Epidemiología

Clínica y Patologías asociadas

Afectación pulmonar

Diagnóstico

Tratamiento

Casos clínicos

Conclusiones

3. CONCEPTO

Enfermedad fibroinflamatoria sistémica
asociada a elevación de IgG4 en suero.

Año 2003  reconocida como enfermedad
sistémica.

Epónimos:
◦ IgG4-related disease
◦ IgG4-related systemic disease
◦ Hyper-IgG4-disease

4. 
Localización:
◦ Páncreas
◦ Árbol biliar
◦ Gl. Salivares
◦ Tejido periorbitario
◦ Retroperitoneo
◦ Riñones
◦ Pulmones
◦ Ganglios linfáticos
◦ Meninges
◦ Aorta
◦ Mama
◦ Próstata
◦ Tiroides
◦ Pericardio
◦ Piel

5. IgG4

< 5% del total de la IgG.

Subclase menos abundante.

Rango normal: 0’01-1’4 mg/ml.

Producción regulada por:
◦ LTh2  CQ (IL-4, IL-13)  ↑ IgG4.
◦ IL-10, IL-12, IL-21  balance IgE / IgG4.

7. FISIOPATOLOGÍA (I)

MECANISMOS INICIADORES:
◦ Factores de riesgo genéticos:
 HLA DRB1*0405 y DQB1*0401  Japón.
 DQB1-57  Corea.
 Polimorfismos genes no-HLA .
◦ Infección bacteriana y mimetismo molecular.
◦ Autoinmunidad:
 LTh2.
 Depósitos de IgG4  daño y disfunción de
órganos.

8. FISIOPATOLOGÍA (II)

MECANISMOS ESPECÍFICOS:
◦ LTh2 y respuesta inmune:





CQ (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13).
Eosinofilia + IgE elevada (> 40%).
LT reguladores (Treg)  FOXP3-RNAm.
Sobreexpresión IL-10.
TGF-B  fibrosis.
◦ Papel de los Ac IgG4:
 Ig destructiva de tejido.
 Sobreexpresión de IgG4 en respuesta a un
estímulo inflamatorio primario.

11. EPIDEMIOLOGÍA

Muy pocos datos.

Incidencia y Prevalencia:
◦ Prevalencia de PAI-IgG4 (Japón):
 0’8 casos por 100.000 habitantes.

Sexo: varón (62-83%).

Edad: 50 años.

12. CLÍNICA y PATOLOGÍAS

14. AFECTACIÓN PULMONAR

16. CLÍNICA GENERAL

Tos.

Disnea.

Dolor torácico.

Tabaco y exposición a inhalaciones:
◦ ↑ el riesgo de Enfermedades ST.

17. PARÉNQUIMA PULMONAR (I)

Nódulos (≤ 3 cm) / Masas (> 3 cm):
◦ Sólidos / Vidrio deslustrado.
◦ Tamaño:
 < 1 cm - > 5 cm.
◦ Número:
 Únicos / Múltiples.
◦ Malignidad:
 Márgenes espiculados.
 Vidrio deslustrado  Ca. broquioloalveolar.

18. PARÉNQUIMA PULMONAR (II)

EPID:
◦ TCAR:
 Vidrio deslustrado en campos superiores y
medios + panilización.
 Opacidades reticulares.
 Engrosamiento de la trama broncovascular y
septos interlobares.
◦ Patologías:
 FPI, NIU, NINE, NOC, sarcoidosis, etc.

19. VÍA AÉREA

Compresión extrínseca:
◦ Estenosis traqueal.
◦ Causas:
 Fibrosis mediastínica.
 Bronquiectasias de tracción.

20. AFECTACIÓN PLEURAL

Estudio Zen et al:
◦ El 24% de los pacientes presentaban afectación
pleural.

Lesiones nodulares en la pleural visceral
y parietal.

Efusión pleural.

Pleuritis.

21. MEDIASTINO

El compartimento más afectado.

Adenopatías hiliares (90%).

Adenopatías mediastínicas (40 %).

Fibrosis mediastínica:
◦ Refractaria al tratamiento con CC.

22. NEOPLASIAS

Factores de riesgo:
◦ Edad > 65 años.
◦ Sexo ♂.
◦ Número de lesiones.
◦ DM.
◦ Tabaco.
◦ Niveles de IgG, IgG4 e IgE en el Dx.

Factores protectores:
◦ IgE.

23. DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos

Anatomía patológica

Laboratorio

FBC – BAL

TC

PET

24. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Evidencia clínica y/o radiológica de
lesiones relacionadas con la enfermedad
en uno o más órganos.
 Concentración sérica de IgG4 elevada:

◦ > 140 mg/dL.
Anatomía patológica.
 Número de células plasmáticas
positivas en los tejidos afectados:

IgG4
◦ > 10 células.

Ratio de IgG4/IgG en los tejidos afectados:
◦ > 40%.

25. ANATOMÍA PATOLÓGICA

Infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario
denso:
◦ Compuesto por: LT + LB + histiocitos.
◦ Pseudotumor inflamatorio.

Fibrosis.

Flebitis obliterativa o arteritis.

Infiltrado eosinofílico moderado.

Nº de células plasmáticas IgG4 positivas
elevadas.

26. LABORATORIO

Niveles séricos de IgG4 elevados.

KL-6 (Kerbs von den Lungen-6):
◦ ↑ en E. parenquimatosas pulmonares y FPI.
◦ Niveles  extensión del daño pulmonar y el
pronóstico.
FBC-BAL

Niveles elevados de IgG4

Linfocitosis.

27. PRUEBAS DE IMAGEN

TC:
◦ Nódulos sólidos
◦ Broncovascular
◦ Infiltrado intersticial / alveolar
◦ Vidrio deslustrado

PET:
◦ Papel limitado
◦ Descartar enfermedad maligna

28. TRATAMIENTO (I)

Agresivo.

CC:
◦ Tratamiento de primera línea.
◦ Prednisolona / Prednisona: 0’6 mg/kg, 2-4
semanas.
 Disminuir la dosis de manera paulatina.
 Dosis mantenimiento: 2’5-5’0 mg/día durante 3
años.
◦ La dosis óptima y la duración del tto no está
establecida.

29. TRATAMIENTO (II)

Inmunosupresores:
◦
◦
◦
◦
Azatioprina
Micofenolato
Metrotexato
Rituximab  Fibrosis establecida
◦ Pulmón:
 Bortezomib
 Ciclosporina  Enfermedad recurrente
 Ciclofosfamida

30. CASO CLÍNICO

31. CONCLUSIONES









El Sd hiper-IgG4 es una enfermedad fibroinflamatoria
sistémica con elevación sérica de IgG4.
Es una entidad poco frecuente.
Afecta predominantemente al sexo masculino en la edad
media de la vida.
Dentro de la afectación pulmonar puede presentarse en
cualquier parte de su anatomía.
Las masas-nódulos pulmonares, adenopatías hiliares y
mediastínicas son la manifestaciones pulmonares más
frecuentes.
Presentan un riesgo elevado de desarrollar neoplasias.
El diagnóstico se establece con la sospecha clínica y la
confirmación anatomopatológica.
Los corticoides son el tratamiento de primera línea.
Existe respuesta a algunos inmunosupresores como:
azatioprina, metrotexato, micofenolato, ciclofosfamida, etc.

32. BIBLIOGRAFÍA


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


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Journal of Rheumatology. Volume 2012, Article ID 602809, 6 pages.
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Clinical Practice. Jay H. Ryu et al. International Journal of Rheumatology. Volume 2012,
Article ID 232960, 6 pages.
Pulmonary manifestations of immunoglobulin G4-related sclerosing disease. J.H. Ryu et
al. Eur Respir J 2012; 39: 180–186.
Isolated IgG4-related interstitial lung disease: unusual histological and radiological
features of a pathologically proven case. Thomas Wibmer et al. Multidisciplinary
Respiratory Medicine 2013, 8:22.
Incidence of Malignancies in Patients with IgG4-related Disease. Kenji Hirano et al. Intern
Med 53: 171-176, 2014.
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Suzuki et al. Intern Med 52: 2105-2111, 2013.
IgG4-related lung disease showing high standardized uptake values on FDG-PET: report
of two cases. Masahiro Kitada et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:160.
IgG4-related Lung and Pleural Disease: A Clinicopathologic Study of 21 Cases. Yoh Zen
et al. Am J Surg Pathol. Volume 33, Number 12, December 2009

33. MUCHAS GRACIAS