es bueno saber mas sobre el tema y conocer como actuar ante la situacionn

1. HIPERBILIRRUBINEMIA
NEONATAL
Dr. Alcibíades Batista González
Pediatría I (MED-430)
UNACHI

2. OBJETIVOS
• Definir hiperbilirrubinemia e ictericia en RN.
• Clasificar la hiperbilirrubinemia del RN según su
tipo y causas.
• Evaluar el nivel de riesgo de los RN para el
desarrollo de hiperbilirrubinemia severa.
• Describir la evaluación física y de laboratorio del
RN con ictericia.
• Reconocer las consecuencias de la toxicidad de
la bilirrubina en el SNC.

3. HIPERBILIRRUBINEMIA
• Ictericia: coloración amarilla de la piel,
mucosas y humores orgánicos, por la
fijación de la bilirrubina.
• Bilirrubina:
– Del latín bilis (bilis) y ruber (rojo).
• Ictericia es la manifestación clínica de una
hiperbilirrubinemia bioquímica.
– Indirecta: no conjugada
– Directa: conjugada

4. ICTERICIA EN RN
• Ocurre en la mayoría de los RN.
– La > parte de ellas son benignas.
• Toxicidad potencial de la bilirrubina.
– Necesidad de monitorizar a los RN:
• Hiperbilirrubinemia severa.
• Encefalopatía bilirrubínica aguda (kernicterus).
• En RN, la ictericia es visible cuando la BT sérica
es > 7 mg/dL.
• En RN la ictericia progresa en sentido céfalo-
caudal.

5. INDIRECTA (NO CONJUGADA)
• Ocurre por elevación de la bilirrubina
indirecta (BI) en el suero.
• Es la más frecuente en el RN.
• Se clasifica en dos tipos:
– Ictericia fisiológica del RN.
– Hiperbilirrubinemia no fisiológica o patológica.

6. ICTERICIA FISIOLÓGICA
• La desarrolla la mayoría de los RN
durante la primera semana (65%).
• Se resuelve espontáneamente.
• Nunca aparece antes de las 24 h de vida.
• RNT:
– BT lentamente a 6-8 mg/dL a los 3-4 días,
sin exceder 12.9 mg/dL.
– Luego desciende.

7. ICTERICIA FISIOLÓGICA
• En RNPRT:
– Ictericia más pronunciada y prolongada que
en RNT.
– BT alcanza concentraciones máximas de 10-
15 mg/dL a los 5-6 días de vida.
– Luego desciende lentamente a niveles bajos.
– Puede persistir hasta cuatro semanas.

8. ICTERICIA FISIOLÓGICA
• Es atribuida a los siguientes mecanismos:
– Producción aumentada de bilirrubina.
– Circulación enterohepática aumentada.
– Captación defectuosa de la bilirrubina del
plasma.
– Conjugación defectuosa.
– Disminución de la excreción hepática de BB.

9. ICTERICIA PATOLÓGICA
• Cuando no se cumplen los criterios para
que sea fisiológica:
– Ictericia en las primeras 24 horas.
– BT > 12.9 mg/dL en RNT o > 15 mg/dL en
RNPRT.
– BD > 1.5 - 2.0 mg/dL
– Ictericia clínica persistente > 1 semana en
RNT y > 2 semanas en RNPRT.

10. CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLÓGICA
• Hiperbilirrubinemia indirecta:
– Enfermedad hemolítica del RN.
• Isoinmunización materno-fetal:
– ABO
– Rh
– Otros sistemas: Diego, Duffy, Kidd, Kell, etc.
• Defectos enzimáticos del eritrocito:
– Deficiencia de G6PD, de piruvatoquinasa, etc.
– Defectos hereditarios de la membrana del GR:
microeferocitosis, eliptocitosis, etc.
• Enfermedad hemolítica secundaria a infecciones,
medicamentos (oxitocina, sulfas, etc.).

11. CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLÓGICA
• Hiperbilirrubinemia indirecta:
– Extravasación sanguínea:
• Petequias, hematomas, cefalohematomas.
• Hemorragia cerebral, pulmonar o retroperitoneal.
– Sangre materna deglutida y digerida.
– Aumento de la circulación enterohepática:
• Obstrucción intestinal, estenosis pilórica.
• Íleo meconial, íleo paralítico.
• Enfermedad de Hirschsprung.
• Ayuno.

12. CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLÓGICA
• Hiperbilirrubinemia indirecta:
– Hipotiroidismo.
– Hipopituitarismo.
– Ictericia familiar no hemolítica:
• Tipo 1 (Crigler Najjar o Arias tipo I).
• Tipo 2 (Arias tipo II).
• Enfermedad de Gilbert.
– Hijo de madre diabética.
– Hiperbilirrubinemia neonatal transitoria (Sd.
de Lucey-Driscoll).

13. CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLÓGICA
• Hiperbilirrubinemia indirecta:
– Medicamentos que inhiben la glucoronil-
transferasa (novobiocina).
– Sustancias y trastornos que desplazan la
bilirrubina de su unión con la albúmina:
• Salicilatos, ceftriaxona, moxalactam, sulfas, ácidos
grasos de cadena larga (NPT), asfixia, acidosis,
hipotermia, hipoglucemia.
– Policitemia.

14. CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLÓGICA
• Hiperbilirrubinemia indirecta:
– Ictericia por alimentación con leche materna:
• Ictericia asociada a la lactancia materna.
– Primeros 3 días de vida, RN pecho exclusivo, sus
niveles de BT serán ligeramente más altos.
– Evacúan menos meconio, beta glucoronidasa de la LH.
• Ictericia por leche materna.
– Inicio tardío (después del tercer día).
– La BI aumenta llegando a 20-30 mg/dL a los 14 días.
– Niveles se mantienen elevados y disminuyen lentamente
(normal a las 4-12 semanas)

15. CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLÓGICA
• Hiperbilirrubinemia indirecta:
– Ictericia por alimentación con leche materna:
• Ictericia por leche materna.
– Exceso de lipasa en la LH, libera ácidos grasos no
saturados que interfieren en la captación hepática y
conjugación de la bilirrubina.
– Actividad de la beta glucoronidasa.
– Presencia de 3 alfa 20 beta pregnandiol en la leche
materna que inhibe la conjugación.
– Fototerapia, suspensión de LH por 48h, alimentación
mixta (¿...?). Ofrecer otros líquidos NO es efectivo.

16. CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLÓGICA
• Hiperbilirrubinemia directa: es un signo de
disfunción hepatobiliar.
– Nivel de BD > 2.0 mg/dL o cuando excede el
15% del nivel de BT.
– Se le llama también colestasis.
– Usualmente aparece en la primera semana
de vida, cuando la ictericia fisiológica va
declinando.

17. CAUSAS DE ICTERICIA
PATOLÓGICA
• Hiperbilirrubinemia directa: causas.
– Obstrucción del flujo biliar: atresia de vías
biliares intra o extra hepáticas, quiste del
colédoco, síndrome de bilis espesa, fibrosis
quística del páncreas, tumores, hipertrofia
congénita del píloro, etc.
– Daño celular hepático: infecciones,
galactosemia, fructosemia, tirosinemia,
deficiencia de alfa-1-antitripsina, etc.

18. EVALUACIÓN DEL RIESGO
• La AAP publicó, a través del Comité de
Hiperbilirrubinemia, unas guía de manejo para
RN de 35 o más semanas de gestación:
– Reducir la incidencia de HB severa.
– Disminuir la incidencia de encefalopatía bilirrubínica.
– Evitar la ansiedad materna y de la lactancia natural.
– Disminuir los costos y tratamientos innecesarios.
PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004

19. Nomograma para designación de riesgo en 2540 RN normales de 36 ó más
semanas de EG con peso al nacer >/= 2000 g o 35 ó más semanas de EG y peso
al nacer >/= 2500 g basados en los valores de BT tomados en horas específicas.
PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004

20. EVALUACIÓN DEL RIESGO
• Factores de riesgo para desarrollar HB severa en niños
>/= 35 semanas de EG (en orden aproximado de
importancia):
– Riesgo mayor:
• BT sérica o bilirrubina transcutánea (BTc) al egreso en la zona de
alto riesgo.
• Ictericia en las primeras 24 horas.
• Incompatibilidad de grupo con Coombs directo +, u otras
enfermedades hemolíticas conocidas (Def. de G6PD).
• EG 35 – 36 semanas.
• Hermano que haya recibido fototerapia.
• Cefalohematoma o trauma natal importante.
• Pecho exclusivo, particularmente si la alimentación no es adecuada
y hay pérdida de peso excesiva.
• Grupo étnico del este asiático.

21. EVALUACIÓN DEL RIESGO
• Factores de riesgo para desarrollar HB
severa en niños >/= 35 semanas de EG
(en orden aproximado de importancia):
– Riesgo menor:
• BT o BTc en la zona intermedia de riesgo.
• EG 37 – 38 semanas.
• Ictericia observada antes del egreso.
• Hermano con ictericia neonatal.
• RN macrosómico hijo de madre diabética.
• Edad materna > 25 años.
• Sexo masculino.

22. EVALUACIÓN DEL RIESGO
• Factores de riesgo para desarrollar HB
severa en niños >/= 35 semanas de EG
(en orden aproximado de importancia):
– Riesgo disminuido:
• BT o BTc en la zona de riesgo bajo.
• EG > 41 semanas.
• Alimentación exclusiva por fórmula.
• Raza negra.
• Egreso del hospital después de 72 horas.

23. EVALUACIÓN DEL RIESGO
• Condiciones en las que los niveles de BT
encontrados en la ictericia fisiológica se
han asociado con kernicterus:
– RN pequeño.
– Hipoxia perinatal.
– Acidosis.
– Hipoglucemia.
– RNPRT-PEG (prematuro).

24. EVALUACIÓN DEL RIESGO
• Examen físico:
– La ictericia puede detectarse al hacer presión
sobre la piel.
– Área bien iluminada, preferiblemente luz del
día.
– Se observa primero en cara, progresa
caudalmente a tronco y extremidades.
– La estimación visual de los niveles de BB,
con relación al grado de ictericia, puede llevar
a errores.

25. EVALUACIÓN DEL RIESGO
• Examen físico:
– Si hay alguna duda del grado de ictericia, la
BT o BTc debe ser medida.
– El juicio clínico debe ser usado para
determinar la necesidad de una medición de
BT o BTc.
– Importancia del examen neonatal entre las 8-
12 horas de vida.
– En nuestro medio, BTc no es de utilidad-
población mestiza.

26. EVALUACIÓN DEL RIESGO
• Evaluación de laboratorio:
– Ictericia en las primeras 24 horas de vida: BT
y/o BTc.
– La necesidad de repetir la medición
dependerá de la zona en la cual cae, según la
horas de vida y los factores de riesgo.
– Ictericia que parece excesiva para las horas
de vida del paciente: BT y/o BTc.
– Si el nivel de BD es elevada, se recomienda
evaluar por causas de colestasis.

27. EVALUACIÓN DEL RIESGO
• Evaluación de laboratorio:
– RN que amerita fototerapia o BT
rápidamente:
• Tipo, Rh, Coombs D.
• BHC + Ret + FSP
• BI y BD.
• Es opcional G6PD.
• Repetir BT en 4-24 horas según horas de vida y
nivel de BT.

28. EVALUACIÓN DEL RIESGO
• Evaluación de laboratorio:
– Urinálisis y urocultivo son importantes.
Considerar protocolo de sepsis, si lo indica
examen físico y la historia.
– A los RN enfermos y a aquellos que están
ictéricos a las 3 o más semanas de vida:
• BT y fraccionada.
• Tamizaje de tiroides y galactosemia.
• Si BD elevada, evaluar causas de colestasis.

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31. TRATAMIENTO
• Fototerapia.
• Exanguinotransfusión.
• Causa subyacente.
• Debe evitarse la encefalopatía bilirrubínica
y el kernicterus.

32. TOXICIDAD
• Los factores que influyen en la toxicidad
de la BB a las células cerebrales del RN
son complejos y no bien comprendidos.
• No se conoce a que concentración de BT
o bajo que circunstancias, ocurre riesgo
significativo de daño.
• No se conoce a que nivel de BT el riesgo
de daño excede el riesgo del Tx.

33. TOXICIDAD
• Los RN de 35 a 37 5/7 semanas de EG
están en riesgo mayor de desarrollar
niveles altos de BT séricas.
• Las concentraciones consideradas
peligrosas pueden variar en diferentes
grupos étnicos o localizaciones
geográficas.

34. TOXICIDAD
• La gran afinidad de la BI por la grasa, facilita su
entrada en el cerebro.
• La BI unida a la albúmina permanece en la
circulación cerebral, sin penetrar la barrera H-E.
• Asfixia, acidosis, meningitis, sepsis, ciertos
medicamentos, aumentan la permeabilidad.
• Ganglios basales, globus pallidus, putamen y
núcleo caudado son los más afectados.

35. TOXICIDAD
• Encefalopatía bilirrubínica aguda:
– Fase I (temprana):
• Letargia.
• Hipotonía.
• Succión pobre
• PEAT alterados.
– Fase II (intermedia):
• Estupor moderado.
• Irritabilidad.
• Hipotonía e hipertonía (retrocolis y opistótonos)
• Fiebre y llanto de tono alto.

36. TOXICIDAD
• Encefalopatía bilirrubínica aguda:
– Fase III (avanzada):
• Daño al SNC irreversible.
• Opistótonos-retrocolis pronunciado.
• Llanto estridente.
• Apnea.
• No se alimenta.
• Fiebre.
• Estupor profundo a coma.
• Convulsiones ocasionales.
• Puede sobrevenir la muerte.

37. TOXICIDAD
• Kernicterus:
– Forma crónica de la encefalopatía
bilirrubínica.
– Puede desarrollarse una forma severa de
parálisis cerebral atetósica.
– Disfunción auditiva.
– Displasia del esmalte dental.
– Mirada de “signo del sol poniente”.
– Secuelas intelectuales.