El documento resume la colestasis y el embarazo. Define la colestasis gestacional como una condición que ocurre en mujeres sanas durante el embarazo, generalmente en el segundo o tercer trimestre, caracterizada por prurito, ictericia o ambos. Explica la epidemiología, etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, pronóstico y tratamiento, el cual incluye vigilancia fetal, manejo del prurito y el uso de ácido ursodesoxicólico, colestiramina o dexametasona.

1. Dr. FREDDY BRICEÑO Docente Dra. ELIANA CORDERO DORIA Residente I Ginecobstetricia Septiembre de 2008 COLESTASIS Y EMBARAZO

2. Enfermedades Hepáticas y embarazo Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Aquellas que se presentan durante el embarazo y que están específicamente relacionadas con la gestación. Enfermedades hepáticas crónicas sobre las que sobreviene el embarazo. Las que complican el embarazo como sucede con la hepatitis viral aguda o la insuficiencia hepática inducida por drogas.

3. Fisiología hepática del embarazo Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Arañas vasculares (66% y 14% de gestantes de raza blanca y negra respectivamente), eritema palmar, secundarios al hiper-estrogenismo mantenido Pruebas de funcionamiento hepático

4. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Fisiología hepática del embarazo

5. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Fosfatasa alcalina, 3rT,  isoenzimas placentarias y mayor metabolismo óseo. Transaminasas, bilirrubina total, ácidos biliares séricos y gamma-glutariltranspeptidasa normales “ Retraso en la eliminación biliar”: prurito gestacional sin ictericia. Discreto grado de anemia por hemodilución (incremento mayor de la volemia respecto a la masa eritrocitaria). Hiperlipemia mixta Hipoalbuminemia dilucional. Fisiología hepática del embarazo

6. Colestasis

7. Enfermedades Hepáticas y embarazo Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004

8. Definición Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Ictericia recurrente del embarazo, hepatosis colestásica o ictericia gravídica. Ocurre en mujeres sanas durante el embarazo y se suele resolver después del parto sin ninguna secuela hepática. Segundo o tercer trimestre. Prurito, ictericia o ambos sin otra disfunción hepática importante.

9. Colestasis Gestacional Epidemiología Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Incidencia: varía con la localización geográfica y la raza. 1/300 y 1/2000 Las mayores tasas de incidencia se han encontrado en Chile 2,4% (en raza india 5%) y Escandinavia. Invierno > 35 años Multigestantes

10. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Epidemiología Factores genéticos : herencia mendeliana dominante. En mujeres con antecedentes familiares de colestasis, es más frecuente [33%]. Gen MGR3 Factores hormonales : el hecho de haber tenido una colestasis secundaria al consumo de ACH, así como el precipitar el prurito en estas mujeres con tratamiento con estrógenos.

11. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Epidemiología Disposición genética a un aumento de sensibilidad a estrógenos y progesterona Alteración en la membrana de los conductos biliares, hepatocitos y sistemas de transporte canalicular Alteración de la actividad de la trifosfatasa sodio-potasio adenosina  captación de colesterol por los hepatocitos  fluidez a través de la membrana  producción de metabolitos colestásicos).

12. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Manifestaciones Clínicas PRURITO Palmas y plantas. Noche Trastornos emocionales significativos, insomnio, anorexia y malestar general. 2 días después del parto – 2ss ICTERICIA 25%. 2ss después de la aparición del prurito. Inicia brusco y alcanza un nivel estable hasta el final del embarazo. ORINA  Bb a expensas de la Bd HECES Normal o Hipocólicas Ictericia colestásica sin evidencia de obstrucción mecánica.

13. Enfermedades Hepáticas y embarazo Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 ICTERICIA HEMOLÍTICA  hemólisis =  ictericia x  BR libre. Urobilinógeno en orina + (coluria) Estercobilina en heces + (coloración normal de las mismas) La BR libre no aparece en orina ICTERICIA OBSTRUCTIVA Obstrucción del paso de BR conjugada al intestino = ictericia Urobilinógeno orina [-] Falta de estercobilina e(acolia) Br conjugada en orina (coluria)

14. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Manifestaciones Clínicas ESTEATORREA Ausencia de sales biliares en TGI para reabsorción NÁUSEAS Raros Asociados a malestar abdominal VÓMITO LITIASIS BILIAR HEMORRAGIA POS-PARTO Mal absorción de vitamina K

15. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Manifestaciones Clínicas FETO Malos resultados perinatales 5% Cambios en LA, meconio x aceleración motilidad intestinal x AsBs, alteración de FCF SDR Fetal x depleción del surfactante alveolar x reversión acción fosforilasa A2 causada x los AsBs

16. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Diagnóstico HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA PRUEBAS FUNCIONALES ECOGRAFÍA BIOPSIA HEPATICA

17. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Diagnóstico AF: Pre-eclampsia, intolerancia a los anticonceptivos orales, colelitiasis AP: Sx y momento de aparción según edad gestacional. Embarazos anteriores, si en ellos presentó idéntica sintomatología, paridad... Síntomas relacionados con la ingesta de anticonceptivos orales, otros medicamentos. Antecedentes hepatitis, viajes, contacto con personas con enfermedades similares. HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA

18. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Diagnóstico  BT a expensas de la BD [<5mg%] Doble de fosfatasa alcacalina Sales biliares, entre 30 y 100 veces cifras post-pandriales de ácido cólico 10 y 70 veces Transaminasas [<250 u/lt] mínimo o normalidad de la GGT Lípidos séricos leve de TP, a veces Ag superficie Hepatitis B PRUEBAS FUNCIONALES

19. Enfermedades Hepáticas y embarazo Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004

20. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Pronóstico MADRE Benigno Resolución posparto IVU, hemorragia posparto Recurrencia 60-70% FETO Prematuridad Muerte perinatal Sufrimiento fetal LA meconial: constricción sobre vena umbilical de SsBs

21. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Tratamiento VIGILANCIA FETAL MANEJO DE LA MADRE

22. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Tratamiento VIGILANCIA FETAL Monitoreo Eco-doppler fetal semanal SFA Amniocentésis Terminar el embarazo

23. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Tratamiento MANEJO DE LA MADRE Sintomático Farmacológico

24. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Tratamiento MANEJO DE LA MADRE ACIDO URSODESOXICÓLICO Clase B1 Ac biliar sintetizado en hígado Alteración pool de AsBs: reemplazo sales biliares hidrfóbicas x hidrofílicas Inhibe absorción sales biliares mas hidrofóbicas en TGI Modifica expresión Ag HLA sobre la membrana hepatocitos 450 y 600 mg repartidos en 2 o 3 dosis al día por vía oral  prurito entre el 3º y 7º día  niveles de sales biliares  enzimas hepáticas.

25. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Tratamiento MANEJO DE LA MADRE COLESTIRAMINA Clase B2 Resina fijadora de ácidos biliares Secuestrante de AsBs en intestino Complejo insoluble excreción heces Extracción parcial de AsBs de circulación entero-hepática, evitar absorción Dosis máximas de 12 a 24 gramos por día, VO  prurito entre el 1-2 ss Agraba malabsorción de nutrientes solubles en grasas (Vit K)  [folatos séricos y eritrocitarios]

26. Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004 Colestasis Gestacional Tratamiento MANEJO DE LA MADRE DEXAMETASONA Supresión feto-placentaria de E2 Solo en casos de prurito refractario 12 mg por día durante siete días con disminución gradual en tres días alivió el prurito,  E2 y AsBs totales, mejora PFH Maduración pulmonar Insulino-resistencia