Las HPP sin dudas forman parte de la primera o segunda causa de Mortalidad Materna a nivel mundial. El 90% pueden evitarse. Está dirigido a alumnos de carreras de la salud y profesionales con actividad en áreas de la salud.

1. HEMORRAGIA POST PARTO
Docente
Prof. Curioni, Miguel Ángel
Obstetricia II
FHCSyS-UNSE

2. La hemorragia durante el embarazo,
parto y puerperio integra el grupo de
muertes maternas de causa evitable.
“Necesitamos detener la muerte de 200.000
mujeres cada año debido a un sangramiento
durante y después del parto el parto”
Arnaldo Acosta, Presidente FIGO
Octubre 2003, Santiago

6. Muertes por Hemorragias en Santiago del Estero
Año 2003: 4 de 23 (17.39%)
Año 2004: 4 de 21 (19.04 %)
Año 2005 : 4 de 12 (33.33 %)
Año 2006: 3 de 14 (21.42%)
Año 2007: 1 de 10 (10%)
Comité Provincial de MMSE

7. HEMORRAGIA POSTPARTO
585.000 MUERTES MATERNAS/ AÑO (OMS)
125.000 POR HEMORRAGIA POSTPARTO
Principal causa de muerte materna en el mundo
14.000.000 de casos de HPP al año
En la Argentina: 7 % de las muertes maternas
Riesgo de muerte por HPP
Países en desarrollo…………. 1/1000
Paises desarrollados………… 1/100.000

8. HEMORRAGIA POSTPARTO
Definiciones
HEMORRAGIA POSTPARTO: pérdida de sangre >
de 500 ml. Incidencia: 5 %.
HEMORRAGIA POSTPARTO SEVERA: > 1000 ml.
Incidencia 1,5 %.
HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO: ocurre
dentro de las primeras 24 horas.
HEMORRAGIA POSTPARTO TARDIA: ocurre luego
de las primeras 24 horas.

9. Hemorragia postparto
 20 % mujeres pierden 500 ml
 4 % mujeres pierden 1.000ml
 30 % de la mujeres de nivel socio-
económico bajo padecen anemia
 13 % de la mujeres de nivel socio-
económico bajo padecen anemia
severa

10. Las hemorragias posparto pueden
producirse por:
 falta de contracción del útero
 desgarros vasculares
 dificultades al extraer la placenta
 trastornos de la coagulación.

11. CAUSAS DE HEMORRAGIA DEL POST
PARTO INMEDIATO
CAUSAS UTERINAS
 Atonía o inercia
 Restos placentarios
 Acretismo
 Dehiscencia y rotura
uterina
 Inversión uterina
NO UTERINAS
 Desgarros
 Coagulopatías
 Hematomas

12. FACTORES DE RIESGO DE LA
HEMORRAGIA POST PARTO
 Multiparidad
 Edad materna avanzada
 Sobre distensión uterina
(polihidramnios – gemelar – macrosomía)
 Alteraciones de la contracción uterina
(hipodinamias – tocolíticos)
 Placenta previa. DPPNI. Acretismo
 Partos instrumentales

13. La identificación de las mujeres de riesgo, no
disminuye la morbilidad asociada a hemorragia
postparto.
Sin embargo sirve para decidir el traslado a
centros de referencia que puedan atender
adecuadamente la emergencia.
Todos los servicios de salud que atiendan partos
deben poseer las facilidades necesarias para
atender las hemorragias de urgencia

14. CONDICIONES OBSTÉTRICAS ESCENCIALES (CONE)
Formuladas por la Organización Mundial de la Salud

 Quirúrgica y procedimientos obstétricos
Realización de cesárea, reparación de desgarros vaginales altos, cervicales y rotura uterina,
histerectomía, ectópico, fórceps, ventosa, extracción de placenta, legrado por aborto
incompleto.
 Anestésica:
Anestesia general y regional.
 Transfusión de sangre segura:
Grupo, prueba cruzada, banco o reserva renovable.
 Tratamientos médicos:
Para shock, sepsis, eclampsia.
 Asistencia neonatal inmediata:
Reanimación, control térmico.
 Evaluación del riesgo materno y neonatal
Listados de factores obstétricos y neonatales.
 Transporte oportuno al nivel de referencia
Teléfono / radio y vehículo permanente.

15. Prevención
• Detección de factores de riesgo durante
el embarazo
• Tratamiento de la anemia en el embarazo
• Implementación del manejo activo
del alumbramiento

16. Conducta activa versus conducta
expectante en el alumbramiento
Extracto de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS Publicado por
Update Software Ltd
 Conducta activa:
• administración de profilaxis uterotónica en el momento o
después del nacimiento del neonato
• pinzamiento y corte temprano del cordón umbilical
• tracción controlada del cordón para la expulsión de la
placenta.
 Conducta expectante:
• esperar signos de separación de la placenta y su expulsión
espontánea
• el pinzamiento tardío del cordón umbilical, cuando han
cesado las pulsaciones del mismo (enfoque de "no
intervención").

17. Perdida de sangre >500 ml
Perdida de sangre >1000 ml
Hb Mat. posparto <9 g/l
Alumbramiento >40 min.
Alumbramiento manual
Curetaje posparto
Necesidad de Transfusión
Vómitos
Náuseas
Apgar <7 al 5º min.
Admisión Unidad Neonatal
No amamantamiento al alta
0.38(0.32-0.46)
0.33(0.21-0.51)
0.40(0.29-0.55)
0.18(0.14-0.24)
1.21(0.82-1.78)
0.74(0.43-1.28)
0.34(0.22-0.53)
2.19(1.68-2.86)
1.83(1.51-2.23)
1.00(0.38-2.66)
0.82(0.60-1.11)
0.92(0.82-1.04)
MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE en el ALUMBRAMIENTO
.1 .2 1 5 10
OR 95% IC
5 estudios 6477 mujeres
163/3126
428/3158
27/3126
83/3158
52/2108
132/2147
52/2299
292/2337
54/3229
45/3248
22/2299
30/2337
R.N. Hto < 50% 19/127 11/166 2.47(1.15-5.28)

18. Un cambio del 9% a 90% en el uso del
manejo activo del alumbramiento implicaría
en América Latina una reducción de:
• 770.000 hemorragias
• 170.000 hemorragias severas
• 140.000 transfusiones de sangre
Partos en América Latina: 11.5 millones/año

19. INERCIA UTERINA: es la causa más frecuente
• SOBREDISTENSIÓN UTERINA
 Gemelar
 Polihidramnios
 Macrosomía
• TRABAJO DE PARTO DISTOCICO
 Fase activa prolongada
 Dilatación estacionaria
 Expulsivo proongado
• ADMINISTRACION DE FARMACOS
 Uso prolongado de ocitocina
 S04Mg – Tocolíticos – Halotano
• OTROS
 Gran multípara
 Corioamnioonitis clínica

20. Desgarros de partes blandas
 1º grado: mucosa y tejido conectivo
 2º grado: + músculos subyacentes
 3º grado: + sección longitudinal
completa del esfínter anal
 4º grado: + la mucosa rectal
 Desgarros múltiples de vagina y cuello

22. COAGULOPATIAS
Factores de riesgo
 Feto muerto
 D.P.P.N.I.
 Preeclampsia
 Sindrome Hellp
 Corioamnionitis – Sepsis
 Embolia de líquido amniótico

23. PROTOCOLO HEMORRAGIA POST PARTO
PRACTICAMENTE EN FORMA SIMULTANEA
Evaluación clínica Evaluación ObstétricaTratar la hipovolemia Evaluación Clínica Evaluación Obstétrica
• Acceso venoso grueso
• Cristaloides
• Sangre
• O2 suplementario
• Elevar M.I. 45º
• Evitar enfriamiento
• Pulso
• T.A.
• Temperatura
• Diuresis
• Relleno capilar
• P.V.C.
• Test de coagulación
• Sonda vesical
• Revisión útero
• Revisión canal

24. El manejo clínico debe considerar:
 1) identificar causa de la hemorragia
 2) valorar pérdida real de sangre
 3) buscar signos de hipovolemia
 4) restaurar volumen sanguíneo y
capacidad de transporte de oxígeno
 5) iniciar medidas que eviten una
mayor pérdida sanguínea.
La presencia de hipotensión y taquicardia sugieren hipovolemia,
pero su ausencia no la descarta

25. Pasos a seguir ante hemorragia
exanguinante
Reparar traumatismos del canal del parto
Evacuación uterina (legrado)
Uterotónicos
Procedimientos mecánicos de compresión
Procedimientos quirúrgicos conservadores
Histerectomía
Calidad de la evidencia: no
formal científica “pruebas de
beneficio o daño”. La fuerza
de la recomendación: fuerte
Guía HPP/OMS
FUNDAMENTAL
la habilidad de
los proveedores
de asistencia
sanitaria en la
selección y
secuencia de las
intervenciones
quirúrgicas.
OMS – HPP 2009

26. El manejo clínico debe considerar:
 1) identificar causa de la hemorragia
 2) valorar pérdida real de sangre
 3) buscar signos de hipovolemia
 4) restaurar volumen sanguíneo y
capacidad de transporte de oxígeno
 5) iniciar medidas que eviten una
mayor pérdida sanguínea.
La presencia de hipotensión y taquicardia sugieren hipovolemia,
pero su ausencia no la descarta

27. RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA
Embolización de las arterias uterinas
Colocación de un balón intrauterino.
Métodos de control vascular proximal
clampeo elástico reversible de la aorta
infrarrenal
clampeo elástico parametrial bilateral con
control selectivo de los pedículos uterinos y
cervicales

28. Grados de inversión uterina

29. Manejo no quirúrgico
Maniobras de Johnson

30. Compresión de Aorta

31. RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA
COMPRESION BIMANUAL DEL UTERO

32. Técnicas compresivas intra-uterinas
(taponamiento):
BALÓN DE RUSCH

33. Taponamiento con balón de Bakri
 Manejo exitoso de la
hemorragia postparto
mediante taponamiento con
balón de bakri
 Antonio Morales L, Alvaro Insunza F,
Rodrigo Latorre R.
REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(2): 121-
124

34. RETENCIÓN DE PLACENTA: Puede ocurrir por
 Hipodinamia
 Formación de anillos de contracción
 Adherencia anormal de la placenta (acretismo)
“La extracción manual bajo anestesia general”

35. Si fracasan los procedimientos
anteriores
 CIRUGÍAS CONSERVADORAS DEL
ÚTERO Y/O HISTERECTOMÍA

36. Cirugías conservadoras
 Clampeo de parametrios y ligaduras Arteriales:
Uterinas, ováricas e Hipogástricas.
 Técnica de B- Lynch.
 Técnica de Arulkumaran.
 Técnica de Ho Cho
 Empaquetamiento abdominal
 Otras.

37. Técnica de B-Lynch

38. Técnica de Arulkumaran

39. Técnica de Ho Cho (2000) con
suturas en cuadrado

40. Torniquete
Acretismo placentario.
Tratamiento

42. Ligadura de la rama anterior de la
arteria hipogástrica

43. Ligadura reglada de los pedículos
vasculares (Abd Rabbo 1994)

44. REFLEXIONES

45. MORBILIDAD MATERNA SEVERA
(near- miss o casi muerta)

46. MORBILIDAD MATERNA SEVERA
(near- miss o casi muerta)
 Prevalencia: 1 a 9 gestantes por cada 1000.
Ocurre cinco a diez veces más que la muerte materna.
Las 6 causas que producen más morbilidad materna
severa son:
 Tromboembolismo venoso.
 Ruptura uterina.
 Hemorragia post-parto que requiere histerectomía,
y/o transfusiones y/o ventilación asistida.
 Problemas anestésicos acompañados de
desórdenes cerebro-vasculares.
 Edema pulmonar.
 Infarto de miocardio.

47. TRES DEMORAS
Thaddeus y Maine, 1994
 Demora en decidir buscar atención.
 Demora en identificar y acceder a un
servicio de salud.
 Demora en obtener el tratamiento
adecuado y oportuno
(98% de los nacimientos en Argentina son
institucionales))

48. Si las madres recibieran atención
postparto con la misma
regularidad con la que reciben
atención prenatal, la mortalidad
materna disminuiría.
Li et al. 1996

49. SALVARÍAMOS MUCHAS VIDAS
CON SÓLO
Identificar las pacientes con riesgo de HPP
(control prenatal).
 Manejo activo del III estadío del parto.
 Inspección cuidadosa del canal del parto.
 Vigilancia cercana dos horas post-parto
Porque una mujer sana puede
morir en 2 horas

50. Hasta el presente, la mortalidad
materna en la Argentina ha mostrado
ser un fenómeno poco permeable a
cambios decisivos. Quizás en buena
medida debido a que la matriz y
cadena de determinantes y factores
que llevan a provocar una muerte
materna no han sido enfocados
apropiadamente.
OSSYR Hoja inf. Nº 3 2010

51. Muchas Gracias