La hipomagnesemia puede deberse a pérdidas gastrointestinales o renales. Las pérdidas gastrointestinales son más frecuentes debido a diarrea, malabsorción o cirugía de bypass intestinal. Las pérdidas renales pueden ser adquiridas, por ejemplo por diuréticos, o primarias debido a mutaciones genéticas. La clínica incluye síntomas neuromusculares, hipokaliemia, alteraciones en el metabolismo óseo y cardiovascular. El diagnóstico se basa en el análisis y en calcular la fracción

1. HIPOMAGNESEMIA John Guillaumet C.S.San Agustín 2010

2. El magnesio El magnesio es un elemento químico esencial para el ser humano; la mayor parte del magnesio se encuentra en los huesos y sus iones desempeñan papeles de importancia en la actividad de muchas coenzimas y en reacciones que dependen del ATP . También ejerce un papel estructural, ya que el ion de Mg2+ tiene una función estabilizadora de la estructura de cadenas de ADN y ARN . Interviene en la formación de neurotrasmisores y neuromoduladores , repolarización de la neuronas, relajación muscular (siendo muy importante su acción en el músculo cardíaco).

3. HIPOMAGNESEMIA Frecuente en pacientes atención primaria especialmente edad avanzada y que toman diureticos. Se ha detectado en hasta 12% pacientes ingresados. Incidencia hasta en 60-65% de paciente de UVI con problemas nutircionales, diuréticos, con hipoalbuminemia y/o tto. con aminoglicósidos.

4. Mecanismos de hipomagnesemia

5. Mecanismos de hipomagnesemia (hipoMg ++ ) Mecanismos gastrointestinales y renales son los principales. La compensación rápida de hipoMg ++ no ocurre dado que el intercambio entre Mg ++ extracelular y depósitos mayores como el intracelular y óseo son lentos. Así, muy pequeños cambios en la concentración sérica de Mg van a provocar hipoMg.

6. Mecanismos de hipomagnesemia Pérdidas gastrointestinales (GI). Las secreciones gastrointestinales contienen Mg son continuos y no estan regulados. La deprivación nutricional puede causar hipoMa. Afectación del tracto GI superior producen hasta x15 veces más pérdida de Mg ++ que los del inferior. Por ej: diarreas, malabsorb, steatorrea, bypass intestino delgado.

7. Mecanismos de hipomagnesemia Pérdidas GI (cont.): Problemas genéticos : gen mutado autosómico recesivo que codifica proteina de canales Mg ++ en epitelio intestinal y túbulos renales. Saponificación del Mg ++ y del Ca ++ en la grasa necrotizada. Pancreatitis.

8. Mecanismos de hipomagnesemia Pérdidas renales por dos mecanismos: Por inhibición de reabsorbción Na + en los segmentos donde el Mg ++ sigue pasivamente al Na + Defecto primario de la absorbción del Mg ++ en el túbulo renal

9. Mecanismos de hipomagnesemia Pérdidas renales. Diuréticos tiazidicos y de asa : ambos inhiben reabsorbción del Mg ++ ; esta hipoMg ++ suele ser leve. (Diureticos ahorradores de K + pueden aumentar la reabsorbción del Mg ++ ). Expansión volumen vascular puede disminuir reabsorbcion pasiva de Mg ++ como hiperaldosteronismo. Alcoholismo . 30% tienen hipoMg++; mecanismo de disfunción tubular reversible en 4 semanas ademas, por deficiencia dieta, pancreatitis aguda y diarrea.

10. Mecanismos de hipomagnesemia Pérdidas renales (cont). Hipercalcemia . El ion Ca ++ y Mg ++ compiten para el transporte; en estados hiperCa ++ llega exceso Ca ++ a el asa Henle y se reabsorbe más, compitiendo con Mg ++ . Ej:Hiperparatiroidismos. Nefrotoxinas . Aminoglicosidos, anfotericina B,cisplatina, pentamidina, ciclosporina. Una afectación de reabsorbción tubular del Mg ++ puede comenzar antes de la aparición de necrosis tubular. Inhibidores bomba de protones . En uso crónico de IBP se ha descrito hipoMg ++ y hipoCa ++ No con ranitidina. No se sabe porque solo una baja proporcion de personas tienen este problema. Mecanismo se cree por absorbción disminuida de Mg ++ intestinal.

11. Mecanismos de hipomagnesemia Pérdidas renales (cont). Disfunción de el asa de Henle y tubulo distal . Pérdida de Mg ++ puede ser parte de disfunción tubulo distal durante recuperacíon de necrosis tubular, diuresis postobstructiva o Sindrome de Bartter o sindrome de Gitelman. Pérdida renal primaria de Mg ++ . Problema familiar o esporadico de anormalidades en transporte del Ca ++ ,K + ,Mg ++ .

12. Mecanismos de hipomagnesemia Pérdidas renales genéticos: Pérdida renal primaria de Mg ++ . Problema familiar o esporadico de anormalidades en transporte del Ca ++ ,K + ,Mg ++ . Sindrome de Gitelman . Defecto genético con pérdida de Mg ++ renal asociado a hipocalciuria, hipokaliemia (por problema transporte Cl y Na + ). Hipomagnesemia con hipercalciuria y nefrocalcinosis. Mutación genética Paracellin-1 con pérdida Mg ++ e hipercalciuria/hipocalcemia.

13. Mecanismos de hipomagnesemia Pérdidas renales genéticos: Mutación Na-K-ATPasa. Mutación del gen que regula los canales de K + regulados por voltage (familias afectadas Brasil) Mutaciones gen HNF-1 que produce mutación en el factor transcripional en nucleo hepático con hipomagnesemia y perdida renal Mg ++ , deformidades de riñon y propensidad a diabetes Mutaciones en gen precursor de factor crecimiento epidérmico; GFC estimula la reabsorbción en tubulo distal de Mg ++ .

14. Mecanismos de hipomagnesemia Miscelanea. Postquirúrgico , donde puede haber exceso de circulación acidos grasos libres que quelan Mg + . Foscarnet para corioretinitis CMV. Postransplantados hepáticos , receptores de transfusiónes ricos en citrato con persistencia de insuf. Hepática, se produce fijación del Mg ++ . Hungry bone syndrome (hueso necesitado) cuando hueso necesita remodelar como en post paratiroidectomía Acidosis crónica sistemica produce hipomagnesemia.

15. Mecanismos de hipomagnesemia Miscelanea (cont.) Hiperglicemia mantenida en la DM produce arrastre urinario de Mg + (se observa en 25-40% DM con hiperglicemia mantenida) que se corrige al corregir glicemia con insulina. ADA sugiere por consenso, que diabeticos con hipomagnesemia sean tratados con suplementos de Mg ++ debido a que es una hipotesis con fundamento no probado aun, que hipomagnesemia juega una importante role la patogénesis de algunas complicaciones de la diabetes. Dietas hipergrasas dados como tto. para epilépsias refratrarias produce una hipomagnesemia en 10%. Mutación de tRNA mitocondiral que parece relaciona problemas de HTA, HLP, alteración de reabsorbción del Mg ++ que requiere aporte de energia.

16. Resumen causas hipomagnesemia Hipomagnesemia causas por pérdidas: Gastrointestinales Renales: adquiridas primarias

17. Hipomagnesemia resumen GI : más frecuentemente por intestino delgado como diarrea, malabsorbcion y esteatorrea, y cirugia de by-pass intestino delgado.

18. Hipomagnesemia resumen Renal : secundario a reabsorbción Na + o por defecto primario de tubulo renal . Causas adquiridas : diureticos(tiazidicos y de asa) no los ahorradores de K + ; expansión de volumen vascular; alcohol; hipercalcemia, nefrotóxicos (aminoglicosidos, amphotericina B, cisplatino, pentamidina, ciclosporina); recuperación de necrosis tubular o de transplante renal, quelación Mg ++ por grasas tras cirugia; tras foscarnet o en transplantados hepáticos que reciben transfusiones con citratos; tras paratiroidectomia en “hungry bone syndorme”; tras corrección de acidosis crónica sistemica.

19. Hipomagnesemia resumen Renal: Causas primarias : mutaciones genéticas que codifican varias proteinas de transporte o regulatorias.

20. Clínica. La deplección de Mg sintomática suele estar asociada a anormalidades como K + , Ca ++ , alcalosis metabolica lo que resulta en una serie de disfunciones que no son solamente por hipomagnesemia.

21. Clínica. Neuromuscular Hipokaliemia Metabolismo del hueso y calcio Resistencia paratiroidea Deficiencia de vitamina D Sistema cardiovascular

22. Clínica. Neuromuscular. Tetania Signo de Chvostek y Trousseau Debilidad, anorexia apatía, delirio y coma

23. Clínica. Neuromuscular Hipokaliemia Metabolismo del hueso y calcio Resistencia paratiroidea Deficiencia de vitamina D Sistema cardiovascular

24. Clínica. Hipokaliemia en un 40-60% hipomagnes. Problema en comun dado que se pierde ambos cationes como en tto con diureticos o diarrea. Hipomagnesemia Mg ++ intracelular Mg ++ intracelular actividad ATP actividad ATP dilatación canales K + , secreción tubular de K + . Hipokaliemia en la hipomagnesemia es refractaria tto con potasio y necesita corregir el magnesio.

25. Clínica. Neuromuscular Hipokaliemia Metabolismo del hueso y calcio Resistencia paratiroidea Deficiencia de vitamina D Sistema cardiovascular

26. Clínica. Metabolismo del hueso y calcio El signo mas clasico y severo de hipomagnesemia es la hipocalcemia. Hipomagnesemia ha demostrado inhibir secreción de PTH y corrección de Mg produce rápida elevación de concentración plasmática de PTH. PTH no puede explicar toda la hipocalcemia. Hipomagnesemia induce resistencia a PTH por mecanismos de interferencia AMPc

27. Clínica. Neuromuscular Hipokaliemia Metabolismo del hueso y calcio Resistencia paratiroidea Deficiencia de vitamina D Sistema cardiovascular

28. Clínica. Deficiencia de vitamina D Concent. baja 1,25-dihidroxivitamina D (el metabolito más activo de vit D) ha sido observado en pacientes hipocalcemicos e hipomagneseimicos y contrubuye con la disminucion de Ca ++ . El mecanismo no es conocido dado que la corrección tanto de Ca ++ como Mg ++ mejora niveles de PTH pero no vit D.

29. Clínica. Neuromuscular Hipokaliemia Metabolismo del hueso y calcio Resistencia paratiroidea Deficiencia de vitamina D Sistema cardiovascular

30. Clínica. Sistema cardiovascular Asociación entre hipomagnesemia y arritias no es conocida. Existen hipotesis sobre si es por la hipokaliemia asociada o que la hipomagnesemia afecta los canales del calcio o del potasio en el miocardio. IAM. Pacientes que ademas tienen Mg bajo tienen x3 probabilidades de tener arritimias ventriculares en las primares 24h.

31. Clínica. Sistema cardiovascular Fallo cardíaco. Mg++ ha sido encontrado en fallo cardiaco y se cree por problemas secundarios a diureticos. Con la muerte súbita se ha sugerido un papel importante aunque no se ha demostrado. Torsades de pointes. Mg++ bajo aumenta la predisposición a sufrir este tipo de arritmia. AHA ha sugerido tto con SO 4 Mg 2 . Para torsades de pointes y fibrilacion ventricular refractaria.

32. Clínica. Sistema cardiovascular By-pass cardiopulmonar. Problemas de arritmias mas acusadas atribuidas a hipomagnesemia. Enfermedad coronaria . Varios trabajos relacionan claramente la predisposición a sufrir un evento de enfermedad coronaria.

33. Diagnóstico Debe sospecharse hipomagnesemia en situaciones que hemos visto como causas: diarrea, hipocalcemia, hipokaliemia refractaria, arritimias ventriculares donde se produjo un evento isquémico. Analítica si aparece hipomangesemia que de confirmarse normalmente puede hallarse la causa en la historia clínica.

34. Diagnóstico Si con la historia no tenemos sospecha clara existe la formula para destinguir entre pérdida renal o gastrointestinal. UMg x PCr FEMg = x 100 (0.7 x PMg) x UCr Mg urinario de 24h o calcular Fracción excreción FE U y P son concent urinarias y plasmáticas;

35. Diagnóstico La respuesta renal normal a la hipoMg es bajar la excreción Mg ++ a niveles mínimos. Así, una orina 24h con más de 10-30mg de Mg ++ o una FEMg >2% en un paciente con una función renal normal equivale a pérdida renal de Mg ++ . En un estudio donde la pérdida de Mg ++ era extrarenal la FEMg media fue de 1.4% (rango entre 0.5 y 2.7%).

36. Diagnóstico En un estudio donde la pérdida de Mg ++ era extrarenal la FEMg media fue de 1.4% (rango entre 0.5 y 2.7%). … y donde la pérdida de Mg ++ era renal , la FEMg media fue de 15% (rango entre 4 y 48%).

37. Diagnóstico Deplección de Mg ++ normomangesémica . Debe ser considerado como posible causa de hipokaliemia refractaria o hipocalcemia no explicada en pacienes con riesgo elevado de pérdida de Mg ++ . Puede demostrarse encontrando normomagnesemia con un % de FEMg bajo <2. Aunque en vez de demostrarse es más fácil simplemente dar suplementos de Mg ++ en hipocalcemias e hipokaliemias inexplicadas.

38. TRATAMIENTO DE LA HIPOMAGNESEMIA Urgente . En casos de pacientes con: Hipocalcemia e hipomagnesemia con tetania Arritmias ventriculares por hipokaliemia con hipomagnesemia El tratamiento debe ser infusión e.v. 50meq Mg en 8-24horas, que se puede repetir si persiste la hipomagnesemia < 1.0 mg/dL.

39. TRATAMIENTO DE LA HIPOMAGNESEMIA Debe recordarse que la concentración plasmática de Mg ++ es el regulador más importante de la reabsorbción renal de Mg ++ . Así, la elevación abrupta de magnesemia restara estumulo a la retención y hasta 50% del Mg ++ infundido será excretado en orina. Ademas, el pase de Mg ++ del plasma a la celula es lento y requiere tto sostenido.

40. TRATAMIENTO DE LA HIPOMAGNESEMIA Tratamiento oral debe realizarse en pacientes asintomáticos y con preparados preferiblemente de liberación sostenida. A 5 - 7 meq de Mg ++ por tableta y 6 a 8 tabletas/día en dosis dividida en deplección severa. 2 a 4 tabletas es suficiente para enfermedad leve asintom. Sulfato magnésico 1 g (8 meq Mg ++ ) Citrato magnésico 365 mg (15meq Mg ++ ) Cloruro magnésico Lactato magnésico

41. TRATAMIENTO DE LA HIPOMAGNESEMIA Debe tratarse la enfermedad causal. Por tiazidas, retirarlas o añadir diuretico ahorrador de potasio (amilorida) Amilorida tambien es eficaz en enfermedades donde se pierde Mg++ como S. Bartter o Gitelman o nefrotoxicidad por cisplatino. Aquí aumetar unicamente magnesemia puede no aumentar Mg dado que disminuye la reasorbción.

42. Suplementos de magnesio. En la cardiopatía isquémica . Estudios sugieren que los suplementos de magnesio por vía oral en pacientes con cardiopatía isquémica (CI) durante 6 meses resultaban en una mejora significativa en la tolerancia al ejercicio, dolor torácico inducida por el ejercicio, y la calidad de vida, lo que sugiere un mecanismo potencialmente beneficioso por el que el magnesio podría cambiar los resultados de pacientes con CI. Am J Cardiol. 2003 Mar 1;91(5):517-21

43. Suplementos de magnesio Asma bronquial . Los adultos que recibieron suplementos orales de magnesio mostraron una mejoría en medidas objetivas de la reactividad bronquial a la metacolina y las PFR y en las medidas subjetivas del control del asma y la calidad de vida. J Asthma. 2010 Feb;47(1):83-92. Department of Nutrition and Exercise Science, Bastyr University, Kenmore, Washington

44. Suplementos de magnesio HTA. Un estudio sugiere que el Mg 2 + por vía oral en suplementos, se asocia a una reducción pequeña pero constante de la PA ambulatoria en pacientes con hipertensión leve. Am J Hypertens. 2009 Oct;22(10):1070-5. La suplementación oral de magnesio con MgCl reduce de forma significativa la PAS y PAD en adultos diabéticos hipertensos con hipomagnesemia. J Hum Hypertens. 2009 Apr;23(4):245-51

45. Magnesio en dieta En función del peso y la altura, la cantidad diaria recomendada es de 300-350 mg, cantidad que puede obtenerse fácilmente ya que se encuentra en la mayoría de los alimentos, siendo las semillas las más ricas en magnesio como el cacao, las almendras, avellanas, nueces, cacahuates, harina de soya, judías blancas, legumbres, y las hojas verdes de las hortalizas (clorfila).

46. Magnesio en dieta Cerca de 30-40% del magnesio ingerido es absorbido, principalmente en el yeyuno y el íleon; cuando hay deprivación de magnesio en la dieta, la absorción intestinal puede llegar a ser del orden de 70-80%. La excreción renal de magnesio es aproximadamente 100 mg/día, lo cual representa apenas un 3% de la filtración glomerular de magnesio, o sea que el 97% se reabsorbe en el tubulo.

47. Mg ++

48. FIN