2013 esguinces de tobillo

ESGUINCES DE TOBILLO
CSSan Agustín
2013 John Guillaumet

RECUERDO ANATÓMICO DEL TOBILLO

● Lesiones de tobillo son de las más frecuentes entre los
traumatismos vistos en atención primaria y urgencias
hospitalarias.
● Los ligamentos del tobillo proporcionan estabilidad,
infomraciñon propioceptiva y movimiento dirigido a la
articulación.
● Las lesiones ligamentosas recurrentes pueden llear a la
inestabilidad funcional, perdida de la kinematica normal del
tobillo y la propioceción.
ESGUINCES DE TOBILLO

CLASIFICACIÓN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO
● El mecanismo del lesión normalmente determina la
localización del esguince. el más común de lesión es el de
inversión del pie
● Esguince lateral: en flexion plantar. Se daña el ligamento
lateral externo (LLE). Este complejo ligamentoso se
compone de:
– ligamento peroneo-astragalino anterior
– Ligamento peroneo-calcaneo
– Ligamento peroneo-astragalino posterior

CLASIFICACIÓN DE ESGUINCES DE TOBILLO

● Esguince lateral (cont.): lesiones producidas con más
fuerza, llean a rupturas combinadas de l.peroneo-astragal.
ademas de l.peroneocalcaneo.
Lesion aislada de peroneocalcaneo es rara.
Lesión de los tres ligamentos peroneoastrag ant.,
peroneocalcaneo y peroneoastragalino post. ocurren con
torceduras importantes y pueden afectar algun nervio.

● Esguince medial o lig deltoideo: es el ligamento más
fuerte y no se lesiona frecuentemente. Ocurre con la
eversión del del tobillo pero comunmente produce fractura
del maleolo interno tibial.

CLASIFICACIÓN DE ESGUINCES DE TOBILLO (cont.)
● Grados de esguince: según signos clínicos y perdida
funcional.
● Grados 1,2 y 3
– Grado 1: resulta de estiramiento leve con lesiones
microscopicas.
● Signos inflamacion y dolor leves;
● No existe inestabilidad articular
● Capaz de soportar su peso
● Posible deambular con un dolor mínimo

– Grado 2: secundario a una ruptura incompleta del
ligamento.
● Dolor moderado, inflamación y equimosis.
Existe inestabilidad articular de leve a
moderado al examinar
● Restricción en al angulo de movimiento
● Impotencia funcional.
● Peso del cuerpo es doloroso.

– Grado 3: ruptura comleta del ligamento.
● Dolor severo, inflamación y equimosis.
● Inestabilidad mecanica a la exploracion
● Impotencia funcional importante y a mov
pasiva
● Incapacidad de soportar peso corporal sobre
pie.

EVALUACIÓN CLÍNICA
● HISTORIA CLÍNICA
– Determinar el mecanismo de lesion para
dirigir el resto de la exploración
– Si el paciente podia caminar tras la lesión
(ayuda a stratificar la lesión)
– Si ha habido lesiones previas en mismo
tobillo

● EXPLORACIÓN: inspección, palpación, capacidad de
soportar peso sobre pie afecto, tests específicos.
– Valorar hinchazón y equímosis
– Palpar todo peroné, tibia distal, pie, tendon aquiles.
– Valoración dolor en tendón de Aquiles
– Dolor a la presión
● en epífisis tibial o peroneal representan fractura
asociadas a inversión o eversión.
● ligamentosa es no especifico aunque indica lesión.
Dolor con la eversión/inversión del tobillo:
– En esguinces LLE dolor a la inversión y en
esguinces del ligamento deltoides a la eversión.

– Lesión por eversión con hiperdorsiflexión sin signos
inflam. puede sugerir esgince sindesmótica.

● EXPLORACIÓN (cont.): Hinchazón y/o dolor en mortaja
tibio-peroneo-astragalina, puede indicar fractura
osteocondral en cúpula del astragalo

● EXPLORACIÓN (cont.):
● Si no hay inflamación o equimosis, las maniobras de
exploración física no provocan dolor, y no se cumplen los
criterios del tobillo de Ottawa para la proyección de imagen ,
es poco probable que el daño estructural.
–

● EXPLORACIÓN (cont.):
Tests especiales que ayudan al diagnóstico:
– Test compresión peroneotibial
–
–

● Test compresion peroneotibial (diag lesion sindesmótica)

● Prueba de esfuerzo de rotación externa: (diag lesion
sindesmótica)

● Cajón anterior: ayuda a diagnóstico de rotura lig peroneo-
astragalino anterior

● Inclinación astrágalo: Si el desgarro de ligamentos se extiende
posteriormente en la porción calcaneoperoneo del ligamento lateral, el
lateral del tobillo es inestable y la inclinación del astrágalo se produce.

● Exploración en diferido: 5 dias después puede dar mejor idea de la
inestabilidad de tobillo en un estudio realizado con 160 pacientes.
– J Bone Joint Surg Br. 1996;78(6):958

EVALUACIÓN CLÍNICA / Rx
● Ottawa ankle rules:
un estudio de 27 estudiantes valorando mas de 15000 pacientes con
esguince de tobillo demostraron excelente eficacia con elevada sensibilidad
especificidad (96.4 y 99.6 respectivamente) para descarter fracturas de
tobillo acompañantes de esgunces de tobillo. Un valor predict negativo
superior a 98% (o sea si las reglas salen negativas menos de un 2% tendria
una fractura).
Sobretodo este screening clínico es interesante para reducir el número de
rx solicitados.

● Ottawa ankle rules:
SÓLO RX's TOBILLO SI:
dolor en la zona maleolar Y sensibilidad ósea en el borde posterior o la
punta del maléolo lateral o medial
O
Son incapaces de soportar el peso tanto inmediatamente después de la lesión y
de cuatro pasos en el servicio de urgencias o consultorio médico.
SÓLO RX's TOBILLO SI:
tienen dolor en la zona media del pie Y sensibilidad ósea en la base del quinto
metatarsiano o en el escafoides
O
Son incapaces de soportar el peso tanto inmediatamente después de la lesión y
de cuatro pasos en el servicio de urgencias o consultorio médico.
Lo siguiente se aplica al uso de las reglas del tobillo de Ottawa:
Si el paciente puede transferir el peso dos veces para cada pie (cuatro pasos), él
o ella se considera capaz de soportar peso, incluso si él o ella cojea.
Palpar el distales 6 cm del borde posterior del peroné en la evaluación de
sensibilidad ósea.

Ottawa ankle rules diagrama
Lateral
Medial

RADIOLOGIA DE TOBILLO
● AP MORTAJA LAT

RADIOLOGIA DE TOBILLO
● Rx es útil para lesiones agudas de tobillo y RMN no tiene
beneficio para esas lesiones.
● RMN esta indicado en lesiones de tobillo que no han
mejorado tras 6-8 semanas y que no mejoran el dolor.

TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO
● Se tratan todos los esguinces laterales tobillo por igual
● Objetivos de gestión iniciales son para limitar la inflamación
y la hinchazón y para mantener el rango de movimiento.
● El tratamiento temprano incluye RICE (reposo, hielo (Ice),
compresión y elevación) para los dos o tres primeros días:
– Reposo: limitar peso sobre el pie, llevar muletas hasta que se
camine normal.
– Crioterapia: 15-20 mins de inmersión en agua fría o aplicación
de hielo cada 2-3 horas en las primeras 48h.
– Elevación por encima del corazón para disminuir hinchazón.
– Se puede dar aines para aliviar el dolor e hinchazón aunque
aines tópicos o acetaminofeno también

● Ejercicios de movilidad deben comenzarse una vez ceda el dolor y la
hihchazón:
– Flexión plantar y dorsiflexion asi como
– Mov circulares
● El tratamiento de los esguinces de tobillo graves (grado III) está algo
contravertido. Un breve período de inmovilización puede ser útil en
algunos casos.

● INMOVILIZACIÓN:
– esguinces de grado 1 normalmente no necesitan inmovilizacion
y basta con una venda de goma.

● INMOVILIZACIÓN:
– esguinces de grado 2 suele ser suficiente venda goma + ferula
neumatica.
–
– Ferula neumática
Vendaje goma

● INMOVILIZACIÓN: Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults.Kerkhoffs GM,
Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly K, Struijs PA, van Dijk CN Cochrane Database Syst Rev. 2002
– Ésta revisión sistemática de 21 ensayos aleatorios y cuasialeatorios
encontró que la rehabilitación funcional fue superior a la
inmovilización de siete medidas de resultado:
● más pacientes regresaron al deporte en el largo plazo (RR 1,86, IC
del 95%: 1,22 a 2,86),
● el tiempo necesario para volver con el deporte fue más corta (4,9
días, IC del 95% 1.5 a 8.3),
● más pacientes habían vuelto a trabajar a corto plazo de seguimiento
(RR 5,75, IC del 95%: 1,01 a 32,71),
● el tiempo necesario para volver al trabajo fue más corto (8,2 días, IC
del 95% 6.3 a 10.2),
● menos pacientes sufrieron de tumefacción persistente en el corto
plazo de seguimiento (RR 1,74, IC del 95%: 1,17 a 2,59),
● menos pacientes sufrieron de inestabilidad objetiva como probado
por el estrés de rayos x (2,60, IC del 95%: 1,24 a 3,96) y
● los pacientes tratados funcionalmente estaban más satisfechos con
su tratamiento (RR 1,83, IC del 95% 1.9 a 3.7)

● INMOVILIZACIÓN: sobre el tto del esguince grado 3 existe controversia
– Uno de los ensayos asignó 80 pacientes con grado III rotura
del ligamento lateral de la inmovilización en un yeso o la
movilización precoz con una órtesis estabilizadora. Los
pacientes tratados con la movilización temprana reanudaron
el trabajo y el deporte antes que los pacientes inmovilizados,
y no hubo diferencias en la estabilidad del tobillo o de los
síntomas durante la actividad tras un año de seguimiento.
– En otro estudio, 584 pacientes con esguinces de tobillo graves
fueron asignados a tratamiento con un yeso por debajo de la
rodilla durante 10 días, Aircast ™ corsé, Bledsoe ™
arranque inmovilización, o un vendaje de compresión
tubular. Evaluación a los tres meses con una puntuación
validada de la función del tobillo, encontró las mayores
mejoras en el grupo de yeso.

● INMOVILIZACIÓN: sobre el tto del esguince grado 3 existe controversia
– Parece razonable, sobre todo si es doloroso y que el
cumplimiento sea difícil, ofrecer un breve periodo (10 días)
de la inmovilización con un yeso para los pacientes con
esguinces de tobillo severos.
– Alternativamente, se puede usar un período comparable de no
apoyo estricto con inmovilización, utilizando una
combinación de una férula ™ Aircast y una venda elástica.
– Rehabilitación funcional temprana puede iniciarse una vez que
la inmovilización se interrumpa.

REHABILITACIÓN
● En la mayoría de los pacientes con esguinces de tobillo leve
o moderada, la rehabilitación funcional debe comenzar tan
pronto como el dolor y la inflamación inicial ha disminuido lo
suficiente como para permitir que el paciente realice
ejercicios sencillos.
● Enfoque y ejercicios de rehabilitación funcional es de gran
importancia para ayudar al retorno a la actividad y prevenir
la inestabilidad crónica.
● Rehabilitación funcional temprana incluye ejercicios de
rango de movimiento.

REHABILITACIÓN
● EJERCICIOS DE MOVIMIENTO
– estiramiento del tendón de Aquiles,
– los círculos del pie,
– ejercicios alfabeto,
– ejercicios de fortalecimiento muscular
● flexión isométrica e isotónica plantar,
● dorsiflexión, inversión, eversión,
● encoger dedos de los pies y coger canicas con dedos,
● caminar de talón y de puntillas
● entrenamiento propioceptivo: caminar en arena seca y
caminar con zapato suela convexa,
● Entrenamiento de actividades especificas: walk-jog,
jog-run.

REHABILITACIÓN
– Un estudio controlado aleatorizado de pacientes con esguinces
grado I agudo y grado II, mostró que los pacientes que
iniciaron ejercicios terapéuticos en la primera semana de la
lesión, comenzaron actividades de carga antes sin
diferencias en el dolor, hinchazón o la tasa de repetición de
la lesión.
– La rehabilitación debe continuar hasta que el paciente ha vuelto
a la actividad sin dolor.
– El programa de rehabilitación seguirá varias semanas para
fortalecer el tobillo y para limitar el riesgo de volver a
lesionarse. En un estudio con infantes de marina en servicio
activo con esguinces de tobillo grado II, los sometidos a un
programa de rehabilitación estructurado regresó al servicio
hasta varios meses antes que los que no la rehabilitación.
– Si los pacientes con esguinces graves deben tener su tobillo
inmovilizado durante un período de tiempo anterior a la
rehabilitación ha traido controversia.

REHABILITACIÓN
Férulas y dispositivos ortopédicos -
● Durante la rehabilitación funcional, puede ser beneficioso el empleo de
férulas, aparatos ortopédicos, vendajes elásticos, o cinta adhesiva para
tratar de reducir la inestabilidad, proteger el tobillo de una lesión mayor,
y para limitar la hinchazón.
● Una revisión sistemática de los estudios que analizan el tratamiento de
los esguinces de tobillo agudas reportó los siguientes resultados:
– Tobilleras con cordones fueron superiores a los soportes
semirrígidos tobillo, vendas elásticas y cinta adhesiva en la
prevención de la inflamación persistente.
– Apoyo de tobillo semirrígido dio lugar a un retorno más rápido al
trabajo y al deporte, y menos inestabilidad en el corto plazo
de seguimiento, de vendas elásticas.
– Tape causó más irritación de la piel que vendas elásticas

Soportes de tobillo
semirrígido
– Tobilleras con cordones

No han mejorado los esguinces
● Tratamiento con ultrasonidos
● Tratamiento con laser
● Tratamiento en cámara hiperbárica con oxigeno

PREVENCION
● Las opciones para la prevención primaria o secundaria de
las lesiones de tobillo son el “tobillo externo” (por ejemplo,
las ortesis semirrígidas, soportes encordados, y botines),
grabación, streching, fortalecimiento y entrenamiento
propioceptivo del tobillo con un tablero tambaleante y otras
técnicas
● Algunas opciones demostraron reducir futuros esguinces
aunque solamente en aquellos que ya habian sufrido
esguinces.
● Tobilleras con cordones parece proporcionar un mejor
apoyo funcional que vendas elásticas y resultar en
disminución de la inflamación a corto plazo en comparación
con las alternativas, y por lo tanto pueden ser útiles para la
prevención

CINTA PREVENTIVA CONTRA ESQUINCES

PREVENCIÓN
● Varios ensayos aleatorios han informado de que las tasas
de recurrencia de esguince de tobillo se reducen de manera
significativa por el entrenamiento propioceptivo
Entrenamiento propioceptivo

PREVENCIÓN: EJERCICIO PROPIOCEPTIVO
EJERCICIO PROPIOCEPTIVO

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