Este documento resume la hipernatremia en el servicio de emergencia. Se encuentra hipernatremia en el 0,2% de los pacientes admitidos al hospital y se desarrolla en el 1% de los pacientes internados. La mortalidad llega al 40% en algunas series. La hipernatremia se define como una concentración de Na+ >145 meq/l y siempre causa deshidratación celular. Existen varios tipos de hipernatremia dependiendo de la pérdida o ganancia de sodio y agua.

1. HIPERNATREMIA
EN EL
SERVICIO DE EMERGENCIA
2014

2. HIPERNATREMIA
**SSee eennccuueennttrraa hipernatremia eenn eell 00,,22%% ddee
llooss ppaacciieenntteess qquuee ssee aaddmmiitteenn aall hhoossppiittaall yy
ssee ddeessaarrrroollllaa eenn eell 11%% ddee llooss ppaacciieenntteess
iinntteerrnnaaddooss..
**EEss mmuuyy rraarroo eenn ppaacciieenntteess pprreevviiaammeennttee
ssaannooss
**LLaa mmoorrttaalliiddaadd lllleeggaa aall 4400%% eenn aallgguunnaass
sseerriieess..

3. DEFINICION
Concentración de Na+ >145 meq/l
EEll Na eess uunn ssoolluuttoo ffuunncciioonnaallmmeennttee
impermeable,, ccoonnttrriibbuuyyee aa llaa ttoonniicciiddaadd ee
iinndduuccee eell ccrruuccee ddee aagguuaa aa ttrraavvééss ddee llaass
mmeemmbbrraannaass
LLaa hhiippeerrnnaattrreemmiiaa ddeennoottaa iinnvvaarriiaabblleemmeennttee
hiperosmolaridad hipertónica yy ssiieemmpprree
ccaauussaa deshidratación celular

4. METABOLISMO DEL AGUA
Agua corporal total:
**AAdduullttoo mmaassccuulliinnoo 6600%% ((4422LL))ddeell ppeessoo
ccoorrppoorraall
**AAdduullttoo ffeemmeenniinnoo 5500%%
**AAnncciiaannoo mmaassccuulliinnoo 5500%%
**AAnncciiaannaa ffeemmeenniinnaa 4455%%
**OObbeessoo 5500%%

5. METABOLISMO DEL AGUA
Agua corporal total== 6600%% ((4422 LL)) ppaarraa 7700 KKgg..
Líquido extracelular(LEC) Líquido intracelular(LIC)
2200%%((1144LL)) 4400%% ((2288LL))

6. COMPARTIMIENTOS DE VOLUMEN
NORMAL
NNaa NNaa KK KK KK KK
NNaa NNaa KK KK KK KK
NNaa NNaa KK KK KK KK
NNaa NNaa KK KK KK KK
LEC LIC

7. HIPERNATREMIA
LIQUIDO
EXTRACELULAR
LIQUIDO
INTRACELULAR

8. Definición
Consideraciones::
• LLooss ppaacciieenntteess ccoonn hhiippeerrnnaattrreemmiiaa,, ssiieemmpprree
ttiieenneenn hiperosmolaridad,, yy eenn llaa mmaayyoorrííaa
ddee llooss ccaassooss hhaayy hhiippoovvoolleemmiiaa..
** LLaa hhiippeerrnnaattrreemmiiaa ssee ddeebbee aa uunnaa aalltteerraacciióónn ddeell
mmeeccaanniissmmoo ddee llaa sed,, aall aacccceessoo lliimmiittaaddoo ddee
llaa iinnggeessttiióónn ddee agua oo eexxcceessiivvaa pérdida ddee
aagguuaa lliibbrree rreennaall ((yy mmeennooss ffrreeccuueennttee aall aappoorrttee
eexxóóggeennoo ddee NNaa++))..

9. EQUILIBRIO NORMAL DEL AGUA
Ingreso: sed primaria o secundaria o social
Excreción: acción renal de la HAD
Osmolaridad plasmática normal=280-295 mOsm/Kg
Osmol.plas. Hipertonicidad Deshidratación IC
permeabilidad en nefrón distal Síntesis de HAD
Orina concentrada Osmol.plas.
> 295 mOsm osmorreceptores SED

10. HIPERNATREMIA
Grupos de riesgo por alteración en la sed o
falta de acceso al agua:
**EEssttaaddoo mmeennttaall aalltteerraaddoo
**PPaacciieenntteess eenn AARRMM
**AAññoossooss
**HHoossppiittaalliizzaaddooss
**IInntteerrnnaaddooss eenn ggeerriiááttrriiccooss
**NNeeooppllaassiiaass

11. HIPERNATREMIA
Tipos de hipernatremia:
*Hipovolémica: ddiissmmiinnuucciióónn ddeell ssooddiioo yy ddeell
aagguuaa ccoorrppoorraall ttoottaall
*Euvolémica: ddiissmmiinnuucciióónn ddeell aagguuaa
ccoorrppoorraall ttoottaall ccoonn ssooddiioo ccoorrppoorraall ttoottaall
nnoorrmmaall
*Hipervolémica: iinnccrreemmeennttoo ddeell aagguuaa yy ddeell
ssooddiioo ccoorrppoorraall ttoottaall

12. HIPERNATREMIA
Tipos de hipernatremia:
*Hipernatremia hipovolémica: la más frecuente en el
Servicio de Emergencia
Aumento de pérdidas insensibles: sudor, quemaduras
Pérdida gastrointestinal: diarrea, vómitos, SNG
Diuresis osmótica: glucosa, manitol, alimentación enteral
Injuria por calor

13. HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA
POR PERDIDA DE
SODIO HIPOTONICO
Ej: vómitos
Mayor pérdida del
volumen
extracelular que del
intracelular

14. HIPERNATREMIA
Tipos de hipernatremia:
*Hipernatremia euvolémica:
DDiiaabbeetteess iinnssííppiiddaa
AAññoossooss ccoonn rreesseetteeoo ddeell oommoossttaattoo
DDiissffuunncciióónn hhiippoottaalláámmiiccaa
TTuummoorreess iinnffrraa oo ssuupprraasseellaarreess
EEnnffeerrmmeeddaadd rreennaall
DDrrooggaass((aannffootteerriicciinnaa,, ffeenniittooiinnaa,,lliittiioo,, AAGG))

15. HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA
POR PERDIDA DE
AGUA LIBRE
Ej.:diabetes insipida
Pérdida proporcional
de agua en cada
compartimiento

16. HIPERNATREMIA
Diabetes insipida neurogénica:
**PPoossttrraauummaattiiccaa
**PPoossttnneeuurroocciirruuggiiaa
**TTuummoorreess pprriimmaarriiooss oo MMTTSS,, qquuiisstteess
**GGrraannuulloommaattoossaass:: TTBBCC,, ssaarrccooiiddoossiiss,, hhiissttiioocciittoossiiss
**IIddiiooppááttiiccaa
**AAnneeuurriissmmaa,, mmeenniinnggiittiiss,, eenncceeffaalliittiiss,, SS.. ddee GGuuiillllaann BBaarrrree
**HHiippooxxiiaa--iissqquueemmiiaa:: sshhoocckk,, ppoossttppaarroo

17. HIPERNATREMIA
Diabetes insipida nefrogénica adquirida:
**EEnnffeerrmmeeddaadd rreennaall aagguuddaa oo ccrróónniiccaa
**PPoorr hhiippeerrccaallcceemmiiaa oo hhiippookkaalleemmiiaa
**PPoorr ddrrooggaass:: lliittiioo,, ddeemmeecclloocciicclliinnaa,, ffoossccaarrnneett,,
aannffootteerriicciinnaa BB..

18. HIPERNATREMIA
Tipos de hipernatremia:
*Hipernatremia hipervolémica:
Infusiones salinas en paciente internado
Ingesta de sal
Enemas salinos
Bicarbonato de sodio EV
Hiperaldosteronismo primario
Síndrome de Conn
Síndrome de Cushing
Hemodiálisis

19. HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA POR
GANANCIA DE SODIO
HIPERTONICO
Ej.: infusión de
bicarbonato
de sodio hipertónico
Aumento del fluido
extracelular pero
pérdida del fluido
intracelular

20. HIPERNATREMIA
Clasificación::
Sintomática ccoonn oo ssiinn ddeessccoommppeennssaacciióónn
hheemmooddiinnáámmiiccaa:: tratamiento urgente.
Asintomática:: evaluar 1º.

21. HIPERNATREMIA
Manifestaciones Clínicas:
DDeeppeennddeenn ddee llaa mmaaggnniittuudd yy/oo llaa
vveelloocciiddaadd ddee iinnssttaallaacciióónn

22. HIPERNATREMIA
Manifestaciones Clínicas
Precoces:
** SSeedd iinniicciiaall
** NNááuusseeaass,, ddoolloorr aabbddoommiinnaall,, ttaaqquuiippnneeaa
** CCaannssaanncciioo,, iirrrriittaabbiilliiddaadd,, ddeebbiilliiddaadd mmuussccuullaarr yy
lleettaarrggoo..

23. HIPERNATREMIA
Manifestaciones Clínicas:
Tardías:
* Temblor y asterixis
* Espasmos tónicos
* Confusión, ccoonnvvuullssiioonneess yy ccoommaa
((ccoonn NNaa++ >>116600 mmeeqq//ll))
** EEddeemmaa ppuullmmoonnaarr
** PPaarroo

24. HIPERNATREMIA
Complicaciones:
Deshidratación cerebral:
**RRuuppttuurraa vvaassccuullaarr
**HHeemmoorrrraaggiiaa cceerreebbrraall
**HHeemmoorrrraaggiiaa ssuubbaarraaccnnooiiddeeaa
**MMuueerrttee

25. HIPERNATREMIA
Evaluación::
**EEssttaaddoo ddeell vvoolluummeenn eexxttrraacceelluullaarr
**SSeedd
**OOssmmoollaarriiddaadd ppllaassmmááttiiccaa
**OOssmmoollaarriiddaadd uurriinnaarriiaa
**VVoolluummeenn uurriinnaarriioo

26. ETIOLOGIA
Osmolaridad urinaria::
IIddeeaall ppoorr oossmmóómmeettrroo
FFóórrmmuullaass::
Osm.u.= (Na u.+Ku.) X 2 + urea u./5,6
Osm.u.= (Densidad urinaria -1000)X 35

27. ETIOLOGIA
Osmolaridad urinaria::
> 600: hip : hipeerrnnaattrreemmiiaa ccoonn oossmmoollaarriiddaadd
uurriinnaarriiaa aaddeeccuuaaddaa
< 300:: hhiippeerrnnaattrreemmiiaa ccoonn ddiiuurreessiiss aaccuuoossaa
300-600:: hhiippeerrnnaattrreemmiiaa ccoonn ddiiuurreessiiss ddee
ssoolluuttooss

28. ETIOLOGIA
Osmolaridad Urinaria >600:
Respuesta renal adecuada.
Concentración de orina adecuada a la
hiperosmolaridad plasmática.
EEnn ggeenneerraall nnoo ssee aaccoommppaaññaa ddee ppoolliiuurriiaa..
**PPéérrddiiddaa eexxttrraarrrreennaall ddee llííqquuiiddooss hhiippoottóónniiccooss
((ddeepplleecciióónn ddeell vvoolluummeenn eexxttrraacceelluullaarr))
**AAppoorrttee ddee ssoolluucciioonneess hhiippeerrttóónniiccaass

29. ETIOLOGIA
Osmolaridad Urinaria <300:
SSiinn ccaauussaass ddee ddiiuurreessiiss oossmmóóttiiccaa..
SSee aaccoommppaaññaa ddee ppoolliiuurriiaa..
**DDiiaabbeetteess iinnssííppiiddaa..

30. ETIOLOGIA
Diabetes Insípida
*Central
Se caracteriza por: hhiippeerrnnaattrreemmiiaa,, ppoolliiuurriiaa,,
ppoolliiddiippssiiaa,, ddeennssiiddaadd uurriinnaarriiaa ddee 11,,000066 oo <<..
LLaa pprruueebbaa ccoonn 11 mmccgg.. ssuubbccuuttáánneeoo oo
eennddoovveennoossoo ddee ddeessmmoopprreessiinnaa ccoorrrriiggee eell
ccuuaaddrroo((aauummeennttaa >> 115500 OOssmm..uu))
*Nefrogénica
PPoorr iinnsseennssiibbiilliiddaadd aa llaa HHAADD
AAuummeennttoo << 115500 OOssmm..uu ccoonn ddeessmmoopprreessiinnaa

31. ETIOLOGIA
Osmolaridad Urinaria 300-600:
GGrruuppoo hheetteerrooggéénneeoo ddee ccaauussaass..
**PPoolliiuurriiaass oossmmóóttiiccaass
**DDiiaabbeetteess iinnssííppiiddaass ppaarrcciiaalleess..

32. ETIOLOGIA
Osmolaridad Urinaria 300-600:
Poliurias osmóticas
*Solutos no habituales en orina
Glucosa
DBT
Alimentación enteral
Glucosuria renal
Bicarbonato de Na
Exógeno
Acidosis tubular renal
Inhibidores de la anhidrasa carbónica
Manitol, glicerol, cuerpos cetónicos, aminoácidos

33. ETIOLOGIA
Osmolaridad Urinaria 300-600:
Poliurias osmóticas
*Solutos habituales en orina
Cloruro de Na: postobstructiva, exógeno, IRC,
diuréticos, nefropatia perdedora de sal,
hipoaldosteronismo.
Urea: IRC, recuperación de NTA, diuresis postobstructiva

34. HIPERNATREMIA
Tratamiento: 33 oobbjjeettiivvooss iinntteerrddeeppeennddiieenntteess
11))CCoorrrreeggiirr rrááppiiddaammeennttee llaa hhiippoovvoolleemmiiaa,, sshhoocckk
oo hhiippooppeerrffuussiióónn ccoonn ssoolluucciióónn ssaalliinnaa
22))TTrraattaarr llaa ccaauussaa ssuubbyyaacceennttee
33))DDeesscceennddeerr ccuuiiddaaddoossaammeennttee llaa nnaattrreemmiiaa
rreemmppllaazzaannddoo eell ddééffiicciitt ddeell aagguuaa ccoorrppoorraall ttoottaall

35. HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO URGENTE:
*De la causa
*Compensación hemodinámica
*Reposición de agua libre: descenso de
3-6 mEq/l en las primeras 3 hs de tratamiento
(1-2 mEq/L/hora) si es aguda, si es crónica o
desconocida (0,5 mEq/L/hora)
Luego se sigue con reposición lenta que no supere
la disminución de la natremia > 10 mEq/L/día

36. HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO PACIENTE ASINTOMATICO:
**DDee llaa ccaauussaa..
**RReeppoossiicciióónn ddee AAgguuaa::
SSii bbiieenn nnoo hhaayy uunnaa ffóórrmmuullaa eexxaaccttaa qquuee eessttaabblleezzccaa
llaa vveelloocciiddaadd iiddeeaall,, ssee ddeebbee ggeenneerraarr uunn ddeesscceennssoo ppoorr
ddeebbaajjoo ddee ((00,,55 mmEEqq//ll//hhoorraa oo 1100 mmEEqq//ll//ddííaa)) ppuueess uunnaa
vveelloocciiddaadd mmaayyoorr pprroodduuccee eeddeemmaa cceerreebbrraall yy ddaaññoo
nneeuurroollóóggiiccoo..

37. TRATAMIENTO
Hipernatremia con Hipovolemia
*Expandir primero con solución salina al 0,9%
(corregir hipovolemia e hiperosmolaridad)
*Luego de la expansión utilizar dextrosa en agua o
Solución Fisiológica al 0,45%
(Dex 5% + 11 ml de ClNa al 20% ) o
(250 ml de SF + 250 ml de agua destilada)

38. TRATAMIENTO
Hipernatremia con Euvolemia:
*Administrar agua por tubo digestivo o dextrosa al 5%.
O
*Utilizar dextrosa en agua o Solución Fisiológica al 0,45%
(Dex 5% + 11 ml de ClNa al 20% ) o
(250 ml de SF + 250 ml de agua destilada)
*Si existe Oliguria: Usar diuréticos del asa (contemplar la
reposición del agua perdida por el uso de los mismos).

39. TRATAMIENTO
Hipernatremia con Hipervolemia
*Utilizar dextrosa eenn aagguuaa aall 55%% aassoocciiaaddoo aa
ddiiuurrééttiiccooss ddeell aassaa oo ddiiáálliissiiss ssii ssee aassoocciiaa aa
iinnssuuffiicciieenncciiaa rreennaall..

40. HIPERNATREMIA
Fórmula para el cálculo del déficit de agua
(aporte de agua libre):
Déficit de agua= (Natremia inicial X ACT/
Natremia por obtener)-ACT
Agua corporal total(ACT)= peso corporal X 0,6
Da un valor aproximado del déficit a reponer en
dos días en cuadros agudos y en 3 días en
cuadros crónicos.

41. HIPERNATREMIA
Ejemplo: paciente masculino de 78 aaññooss ddee 6600 KKgg ccoonn
nnaattrreemmiiaa ddee 116600 mmEEqq//LL..
Déficit de agua= (Natremia inicial X ACT/
Natremia por obtener)-ACT
Agua corporal total(ACT)= peso corporal X 0,5
Déficit de agua=( ( 160 X 30)/ 140 ) – 30 =4285 ml

42. HIPERNATREMIA
Ejemplo: paciente masculino de 78 aaññooss ddee 6600 KKgg ccoonn
nnaattrreemmiiaa ddee 116600 mmEEqq//LL..
Cambio de Natremia= (Na infundido- natremia
medida)/ACT +1
Agua corporal total(ACT)= peso corporal X 0,5
Na infundido de un litro de una solución con sodio
SF al ½(0,45%)=77 mEq de Na
Dex 5%=0 mEq de Na

43. HIPERNATREMIA
Ejemplo: paciente masculino de 78 aaññooss ddee 6600 KKgg ccoonn
nnaattrreemmiiaa ddee 116600 mmEEqq//LL..
Cambio de Natremia= (77- 160)/(0,5 X60) +1= -2,6
1 litro de SF al ½ disminuye 2,6mEq/l Natremia
Na infundido de un litro de una solución con sodio
SF al ½(0,45%)=77 mEq de Na
Dex 5%=0 mEq de Na

44. HIPERNATREMIA
Simultaneamente reponer la pérdida
concurrente y el déficit de sodio en :
Pérdidas extrarrenales y diuresis osmótica:
Reponer con soluciones ClNa 0,45%

45. HIPERNATREMIA
Concentración de cloruro de Na en:
Liquido que se pierde mEq/L de Na____
Jugo gástrico 30-90
Bilis 120-170
Jugo pancreático 113-153
Intestino delgado 72-158
Íleon 90-140
Colon 50-116
Sudor 18-97
Diuresis osmótica 40-80

46. HIPERNATREMIA
Simultaneamente reponer la pérdida
concurrente en :
Diuresis acuosa:
Reponer con soluciones de Dex 5% o agua
por boca

47. HIPERNATREMIA
Controles del tratamiento:
*Síntomas
*Diuresis/Balance/Pérdidas
*Estado del volumen extracelular-hemodinámico
*Ionograma cada 3-4 hs.

48. HIPERNATREMIA
Diabetes insipida central::
Desmopresina: 4mg/ml:2-4 mg cada 12-24 hs EV
Diabetes insipida nefrogénica::
Hidroclorotiazida: 50-100 mg/d
Amiloride 5-20 mg/d ( en DIN por litio)
Indometacina 100-150 mg cada 8-12 hs

49. /h

50. HIPERNATREMIA

51. HIPERNATREMIA
Complicaciones del tratamiento agresivo:
EEddeemmaa cceerreebbrraall::
**CCoonnvvuullssiioonneess
**CCoommaa
**MMuueerrttee

52. CASO
Paciente de 84 años con antecedentes de
demencia, HTA, diabetes, secuela de ACV
(hemiparesia izquierda leve), enfermedad
renal cronica.Medicada con aspirina,
carvedilol, metformina e hidroclorotiazida.
Traida por ambulancia por tos de 2
semanas, confusión, fiebre, debilidad y
vómitos en la fecha.

53. CASO
Al ingreso PA 90/58 mmHg, FC 95/min, T°38,3,
FR 24/min. Sat 95% con canula nasal a 2
litros/min. Mucosas y piel secas, confusión
intermitente. Crepitantes en campo medio.
Rx de torax: consolidación en campo medio
derecho.
Laboratorio: Na 152 mEq/L, K 4 mEq/l,
bicarbonato 14 mEq/l, urea 80 mg%,
creatinina 1,7 mg%, glucemia 132 mg%.

54. CASO
Recibe: dos bolos de solución fisiológica y
mejora la presión arterial; antitermicos,
antieméticos, ATB.
Luego se inició la corrección lenta de la
hipernatremia con solución fisológica al ½ a
razón de 100 ml/h en las próximas 48 hs.
con monitoreo de la natremia cada 4 hs. sin
superar los límites recomedados.