Neoadyuvancia en cáncer de cérvix localmente avanzado

3. FIGO O: CIS
 I: cérvix uterino.
 Ia: invasión profunda ≤5mm y superficie ≤7mm

4. IB: lesión cervical clínicamente visible.

5. II: c/s invasion parametrial; no pared
pélvica ni tercio inferior de vagina
 IIA: sin
 IIa1: ≤4cm
 IIa2: >4cm
 IIB: con

6. IIIA: 1/3 inf vagina sin extensión pared pélvica
IIIB: pared pélvica, hidronefrosis o disfunción renal.
IVA: órganos adyacentes.
IVB: a distancia

9.  Early Stage: ≤4 cm sin afectación parametrial. IA-IB1-IIA1.
 Locally Advanced Cervical Cancer (LACC): >4 cm o
afectación parametrial. IB2 (>4cm limitado al cérvix)-
IIA2(>4cm con extensión a útero) – IIB (afectación
parametrial)
 35% cánceres cérvix diagnosticados en estadio localmente
avanzado, con supervivencia global a 5 años del 60%. Tto
estándar: QMT-RDT (EEUU) vs QTNA+ Qx (Europa) no ha
demostrado superioridad.
 Advanced Stage: IIIA-IV

10. IB IIA
 Traquelectomía radical (IB1≤2cm)
 QuimioRadio simultánea es el estándar de tto en
cáncer cervical tipo Bulky (IB2, IIA2) (valoración individual de posterior
resecabilidad)
No se ha probado la QMT radiosensibilizante en IA2-IB1, sin embargo puede ser beneficiosa.
 HT Rad + LP (+/- RDT-QMT: características AP de alto riesgo
(parametrios afectos, márgenes +) o GG pélvicos/paraórticos + (RTIM)).
 QTNA
 RDT (RE+BQT) (IA2-IB1) si no posible cirugía
 RTIM (radioterapia de intensidad modulada) Dosificación
conformal anatómica sin afectar al tejido circundante (menos efetos 2os) Tto adyuvante
tras Qx en pacientes de riesgo ½-alto. RTOG-0418 phase II.

11. IIB, III,IVA
 RDT-QMT simultánea.
 RDT (RE+BQT) + (Cispt ó Cispt + 5-FU).
 QMT-RDT estándar
 Cispt 40mg/m2 /semanal x5-6 +
 RDT (RE+BQT).
 LDR vs HDR: HDR equiparable a LDR en control locorregional pero más efectos
adversos, más beneficio en estadios avanzados (III, IVA), menos exposición a
radiación, tto más corto y cómodo para el paciente.
 QMT-RDT + QMT de consolidación
 Gemcitabina 125mg/m2 + Cispt 40mg/m2 /semanal x6 + RDT (RE + BQT) +
 Gemcitabina 1000mg/m2 + Cispt 50mg/m2/21d x2.
 Estudio OUTBACK: Cispt 40mg/m2 /semanal x5-6 + RDT (RE + BQT) +
Carbopt/Carbopt+Paclitaxel. Menor toxicidad.
 RE pélvica y paraórtica después de la cirugía en GG+ (mejor resultado si previa
linfadenectomía o sampling).
 BQT intersticial en caso de que por el volúmen de la masa cervical no se pueda
colocar braquiterapia estándar.
 QTNA

13. Locally Advanced Cervical Cancer (LACC)
>4 cm (IB2 - IIA2) o afectación parametrial
(IIB).
 Controversias en el adecuado manejo terapeútico.
 Tradicionalmente RDT. Friedlander 1983, quimiosensibilidad del ca. cérvix:
QMT-RDT vs RDT.
 NCI 1999: QMT-RDT gold stándar en cáncer localmente avanzado (LACC)
siendo la cirugía en estadíos tempranos.
 QTNA + RDT-QMT: no mejoró SG (en early and locally advanced stages).
 Fusionando la idea de QTNA antes de la cirugía con la posibilidad de reducir el
volúmen tumoral, aumentando la resecabilidad y el control de la enfermedad
micrometastásica. La cirugía remueve el tejido.
 Objetivo: pacientes aptas para QMT-RDT tengan la opción de Qx radical.
 QTNA + HT Rad +/- RDT vs RDT/RDT-QMT. (Sardi et al): PVB (cispt-vincrist-
bleom) IB2, IIB, IIB.
 Se podría valorar como una opción viable si la RDT está limitada o hay un
retraso en su administración.
 QTNA a considerar como alternativa en retrasos en el inicio del tratamiento o falta
de acceso a la RDT, países en vías de desarrollo.

14. (HT Rad vs QMT-
RDT) + Tto adyuvante
en IB2-IIA2.
QMT-RDT > riesgo de
recurrencia (<SLE) y
muerte (<OS), >
toxicidad.
QMT: TIP vs IP: TIP
mejor respuesta
patológica (menos
invasión estromal
pero a la larga no
diferencias en la OS),
más efectos tóxicos
hematológicos.
2001-2010

15.  RDT-Adyuvante si factores de riesgo.
 Factores de riesgo: invasión estromal, ILV, gg+, afectación parametrial
(IIB).
 QT-Adyuvante en pacientes IA2-IIA con alto riesgo de recaída:
(Qx+RDT ó Qx+QMT-RDT) +QMT Adyuvante (5-FU/21días x 4ciclos)
 Factores de riesgo: 2 ó + gagnlios afectos tras RT postquirúrgica o ILV. No
en pacientes con tumor menor de 2cm o con un único ganglio afecto.
 Necesario más investigación en ello.

16. Locally Advanced Cervical Cancer (LACC): >4
cm o afectación parametrial. IB2 - IIA2 - IIB

17. Locally Advanced Cervical Cancer (LACC): >4
cm o afectación parametrial. IB2 - IIA2 - IIB
 QTNA + HT Rad: objetivo (1º) de la QTNA es reducir el
volúmen del tumor para poder realizar la cirugía y/o
(2º) reducir la necesidad de RDT adyuvante por
enfermedad residual o factores de riesgo recaída.
 Metaanálisis (Clin Oncol 2008) EB-IIA:
 (QTNA(2a7ciclos) + HTRad) vs (HTRad + RDT(RE+BQT))
 QTNA + HTRad aumentó la SG a 5 años un 14% frente al
grupo de RDT adyuvante y disminuyó un 35% el RR de
muerte.
 La SLE fué similar en los 2 grupos.

18. QTNA vs RDT-QMT
 Regímenes múltiples de platino como fármaco
principal cisp-vincrist-bleo, cispt-bleo, cispt-ifosfam, cispt-navelbina,
cispt-irinotecan, cispt-ifosfam-paclit, carbop-paclit, oxalipl-gemcita.
 2001 estudio fase II estadios IB a IVA:
QTNA + RDT (IIB, III, IVA). No aumenta la supervivencia,
mejor control local.
QTNA + HT Rd/QMT-RDT (IB, IIA). Respuestas entre un 38-
94%, remisión clínica completa 0-56%.
IB: mayor resecabilidad y un aumento de la SG a los 5a.
Conclusión: QTNA + Qx vs RDT: mejor QTNA + Qx

19. QTNA + HT Rd/QMT-RDT vs QMT-RDTstandar. IB2, IIIB.
Casos-control no randomizado. N=82 (41x2). Grupos
comparables.
Igual respuesta y supervivencia libre de enfermedad al
tratamiento estándar:
- Overall Response: QTNA 95% (26% respuesta
completa, 13% enf microscopica, 61% enf
macroscopica) (23 cirugia, 14 QMT-RDT) y QMT-RDT
97% (87% si QMT-RDT tras QTNA) no
estadisticamente significativa.
- Respuesta completa 97% QTNA, 87% RDT-QMT, no
estadisticamente significativa.
- QMTA > toxicidad aguda (según esquemas).
- No diferencias Supervivencia Global (62 vs 65%).
QTNA es al menos tan
efectivo como QMT-
RDT

20. • QMT-RDT
• Cisplatino solo o combinado (5-FU, mitomicina).
• Aumenta un 6% la supervivencia global frente a RDT.
• QMT-RDT vs RDT IB2 Bulky
• Supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global mayor en
QMT-RDT.
• SG a los 5años del 85% y SLE del 80%.
• IMRT (RDT de intensidad modulada) vs RDT estándar: mismo control de
la enfermedad con menor toxicidad.
• QTNA + HTRad vs RDT+HTRad: estudio multicéntrico en Italia
(Benedetti-Pacini et al, 2002) estadios IB2-IIB
• QTNA 3ciclos cisplatino
• Mayor SLE: 59,7% vs 46,7%
• Mayor SG: 64,7% vs 46,4%

21.  QTNA + Qx vs RDT: mejor QTNA + Qx, salvo en pacientes no operables.
 ¿QTNA + Qx vs Qx ? Review 6 ECA (n= 1072) hasta 03-2009.
 Aún es incierto si la QTNA ofrece un beneficio sobre la cirugía en estadios tempranos (cervix: IB1) o
localmente avanzados (útero – IB2, IIA y parametrios - IIB, IIIA,B).
 QTNA prolonga la SLE, detiene la propagación de la enfermedad (mejora los resultados patológicos adversos:
menos afectación ganglionar e infiltración parametrial), pero no hay seguridad de que sólo actúe así en los
casos con buen pronóstico igualmente.
 QTNA No facilita la técnica quirúrgica (no varia la morbilidad ni tasa de resección), no evita la recidiva (local
ni a distancia) ni prolonga la supervivencia global.
 No diferencias en el efecto según la dosis de Cisplatino, la duración del ciclo de QMT o por el estadio.
 No se puede precisar la afectación-resultados en el grupo de pacientes que precisaron posterior radioterapia
por persistencia de enfermedad.
 No se ha podido valorar si los diferentes estadios del cáncer de cérvix incluídos influían en el efecto de la
QTNA.
 Considerar el aumento de efectos secundarios por el uso de QMT-Qx-RDT y la disminución de las
perspectivas de tratamiento de rescate en caso de recidiva pelviana aislada.
 Cispt mayor toxicidad hematológica, no tanto en ancianas. Mejor esquemas con Carboplatino.

22.  Ensayos fase II:
 Carboplatino + Paclitaxel/sem (McCormack 2009): alta respuesta y
menor toxicidad.
 Agentes biológicos inh-EGFR/VEGF: Cetuximab o Carbopt +
Bevacizumab.
 Ensayo fase III:
 EORTC 55994: QTNA+Qx vs QMT-RDT+Qx en LACC-.
 Es incierto si la QMTA ofrece sistemáticamente un beneficio sobre la
Qx sola. Aún no se puede recomendar la QTNA fuera de ensayos
clínicos.
 Ante nuevas combinaciones de QTNA menos tóxicos y con agentes biológicos +
Qx es una alternativa a QMT-RDT que precisa de estudios adicionales.

25. E IB2, IIA2, IIB2 (>4cm)
1. QTNA + RDT (E IIB, III, IVA). No aumenta la supervivencia, mejor control local.
2. QTNA + HT Rd/QMT-RDT1 (E IB, IIA). Respuestas entre un 38-94% + remisión
clínica completa 0-56% = respuesta total 78,9%. E IB: mayor resecabilidad y un
aumento de la supervivencia a los 5a.
1 QMT-RDT adyuvante en casos de no posible operar.

26.  Combinación de QTNA con alta toxicidad hematológica:
grado 3-4 en el 11%pacientes.
 QTNA: disminuyó el volúmen tumoral, disminuyó la
infiltración parametrial, aumento las tasas de resecabilidad
quirúrgica completa, disminuyó la necesidad y tasas de
RDT adyuvante, disminuyó el riesgo de recurrencia y
aumentó la SLE y aumento la QOL (no difeencias SG) .
 Conclusión:
 procedimiento efectivo y seguro,
 QTNA es un tto adecuado en paciente con cáncer de
cervix tipo Bulky (LACC)

27.  Prognostic value of responsiveness of neoadjuvant
chemotherapy before surgery for patients with stage
IB2/IIA2 (>4cm) cervical cancer.
 QTNA + Qx vs Qx. Respuesta QTNA 61,2%. QTNA disminuyó la
ILV, invasión estromal, afectación ganglionar y necesidad de QMT
adyuvante. Mejoró PFS a 5años y OS.
 No mejoría significativa en la SLE y SG: no mejora el
pronóstico.
 QTNA reduce factores de riesgo intermedio pero no los de
alto riesgo.
 Criterios de riesgo intermedio: tamaño tumoral >4cm, invasión
estromal >1/2, ILV, G3.
 La capacidad de respuesta a QTNA antes de la cirugía podría ser
un factor pronóstico independiente cáncer cervical Bulky early
stage. (Li R, 2013)
 Bulky Early-Stage Cervical Cancer (2-4 cm Lesions):
Upfront Radical Trachelectomy or Neoadjuvant
Chemotherapy Followed by Fertility-Preserving Surgery:
Which Is the Best Option? IB1, IIA1.
 The rate of fertility preservation and obstetrical outcome seem
superior after neoadjuvant chemotherapy. (Plante M, 2015)

28. Otra cosa: Linfadenectomía
Paraórtica en Cáncer de
Cérvix:
 20% pacientes con LACC tienen afectación ganglionar:
 El 93% con afectación pélvica concomitante.
 21% pacientes con PET-TC negativo tienen afectación ganglionar en la pieza AP:
21% FN PET-TC.
 22% pacientes con afectación pélvica pero no paraórtica en PET tenían
realmente enfermedad en la linfadenectomía paraórtica.
 La mejor forma de determinar si hay afectación ganglionar es con la cirugía.
 Si no posible LPA: RDT a nivel de las cadenas ganglionares hasta nivel
infrarrenal: mayor morbilidad y menor posibilidad de rescate quirúrgico si recaída.
 LPA: mayor morbilidad y retraso del inicio del tto.
 Valorar pues: ¿LPA ó RDT?: GOG 85/120/165 LACC: (Qx vs imágen) + QMT-
RDT: beneficio en la SG de la cirugía (LPA) previo a QMT-RDT.
 ¿QMT-RDT vs QTNA-RS? (Katsumara et al): escasa evidencia de estudios al
respecto, no diferencia en SG, discrepancia motivada por distintos regimenes de
QTNA y falta de criterios adecuados para la selección de casos. Es necesario
más estudios al respecto, su aplicabilidad debe ser individualizado.

29. Procedimiento adecuado, efectivo y
seguro, pero que aún no se puede
recomendar fuera de los ensayos
clínicos.
 Objetivos:
1. Disminuir el volúmen tumoral para convertir un caso no
operable en quirúrgico.
2. Disminuir la dosis de RDT adyuvante.
3. Disminuir el riesgo de recaída y/o enfermedad residual.

30. La eficacia de la QTNA en el tratamiento del
cáncer cervical voluminoso o localmente
avanzado necesita de más estudios que
comparen:
 QTNA + RDT-QMT: no aumenta la tasa de respuesta global, SG ni SLE;
QTNA es al menos tan efectiva como la QMT-RDT.
 QTNA + Qx +/- RDT vs RDT +/- Qx +/- RDT. Sólo ha demostrado ser
mejor en pacientes no operables.
 QMT-RDT vs RDT: mayor SLE y SG en QMT-RDT.
 QTNA + Qx (HTRd) vs Qx(HTRad): aunque es lo más evaluado existen
muchas dudas:
 Aún no es seguro que la QMTejerza un efecto en los estadios
tempranos o localmente avanzados del cáncer de cérvix.
 Actúa la QMT sólo ante determinados casos con buen
pronóstico? Reduce sólo los factores de riesgo intermedio y no
los de alto riesgo de recaída. Sería adecuado establecer los
criterios que permitan una mayor capacidad de respuesta ante la
QMT.
 Influye igualmente en todos lo estadios de la enfermedad?
 Son unas combinaciones de fármacos más eficaces que otras?

31. Y necesitamos resultados:
 EORTC 55994 multicentric phase III 03-2002 a 07-2014
n=625 IB2-IIA2-IIB.
 Inclusión: 18-50 y 51-75, subtipos adenomatoso y no-
adenomatoso.
 Brazo 1: QTNA (Cispt x3) + Qx (HT Rd 6sem post QMT) +
RDT ((RE+BQT) si gg+, afectación parametrial o márgen
<5mm a borde quirúrgico).
 Brazo 2: RDT-QMT estándar/6sem, HTRadical no
recomendada salvo tumor residual o casos seleccionados.
 Objetivo: SG.
 NCT 00193739
 NCT 01000415

32. Lo que sabemos…
 Tumor localmente avanzado (LACC) tipo Bulky (IB2-
IIA2 y eventualmente IIB) >4cm sin afectación parametrial
se planteará neoadyuvancia (cisplatino x 3ciclos en
combinación), indivicualizando el caso, para posterior
cirugía (HT radical o traquelectomía + LPA si deseo de
preservar fertilidad) y/o radioterapia.
 Alternativa al retraso en el inicio de la RDT o falta de
acceso a la RDT en países en vías de desarrollo.
 No hay demostrada superioridad frente a:
 RDT-QMT
 Qx c/s RDT c/s QMT
 HT Rad
 No hay demostrado mejoría del pronóstico de la
enfermedad.
 El tratamiento debe ser individualizado o según el

33. QTNA
ventajas
 Disminuye el volúmen tumoral.
 Disminuye la infiltración parametrial
 Alta tasa de respuesta del 38-94%, con
remisión clínica completa en el 56%.
 Aumenta la resecabilidad quirúrgica
 Mayor control de la enfermedad
micrometastásica
 Selecciona pacientes quimiosensibles
(factor pronóstico+), permite reservar la
RDT para la recaída o pacientes
quimiorresistentes.
 Disminuye el riesgo de recaída
 Igual o mayor SG (14%) y SLE (35%)
 Menor riesgo de muerte
 Mayor QOL
desventajas
 Mayor toxicidad aguda: tolerable por
pacientes jóvenes en las que interesa
una cirugía conservadora.
 RDT adyuvante si factores de riesgo
para recaída y QMT adyuvante tras
RDT si alto riesgo de recaída.
 No evita la recidiva.
 Limita el rescate ante la recaída si es
preciso Qx o RDT adyuvante.
 Retrasa el tratamiento local en caso
de no respuesta.
 No facilita la técnica quirúrgica.
 Aumenta los FN a nivel
ganglionar en las pruebas de
imágen: necesario siempre
cirugía con LP y LPA
independientemete del resultado
de la imágen.

34. Bibliografia
1. Duenas-González A et al.Concomitant chemoradiation versus neoadjuvant chemotherapy in locally
advanced cervival carcinoma: results from two consecutive phase II studies. Annals of Oncology
2002(13):1212-1219.
2. Minig L et al. Different strategies of treatment for uterine cervical carcinoma stage IB2-IIB. World J of
Clin Oncol 2014, May 10;5(2):86-92.
3. Park JY et al. Comparison of outcomes between radical hysterectomy followed by tailored adjuvant
therapy versus primary chemoradiation therapy in IB2 and IIA2 cervical cancer. J of Gynecol Oncol,
vol 23 (4):226-234.
4. Liu SP et al. Efficacy of neoadyuvant cisplatin and 5-flourouracil prior to surgery in FIGO stage IB2
IIA2 cervical cancer. Mol and Clin Oncol 2014(2):240-244.
5. Shen L et al. Treatment of early bulky cervical cancer with neoadjuvant paclitaxel, carboplatin and
cisplatin prior to laparoscopical radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. Oncol letters
2012(3):641-645.
6. Dueñas A y cols. Quimioterapia neoadyuvante en pacientes con carcinoma epidermoide de cervix
estadio IB2 y IIA. Resultados preliminares de un estudio aleatorizado. Rev del Inst Nac de
Cancerologia 2000, vol 46(1):21-27.
7. Rydzewska L at al. Quimioterapia neoadyuvante más cirugía versus cirugía para el cácner de cuello
de útero. La Biblioteca Cochrane Plus, 2015(5). ISSN 174-9990.

35. Muchas Gracias.