1. Carcinomatosis
Peritoneal
Nuevas líneas de manejo…
Sugarbaker - HIPEC
Yen Gonzalez Reyes
Residente GO/ Universidad CES
Asesor: Alexander Rodriguez
Ginecólogo Oncólogo / Mastólogo COA /HMUA
Octubre 2017
2. “Tratamiento optimo del CEO
primario y recurrente,
cuestión Abierta a discusión
y la critica
2
7. I: Limitado a ovario
II: Extensión pélvica
III: Metástasis peritoneal confirmada Micro/Macroscópicamente fuera de la pelvis
IV: Metástasis a distancia excluyendo la cavidad peritoneal
Estadio FIGO
https://salud.nih.gov
Carcinoma de ovario, trompa de
Falopio y peritoneo
8. 8
928
Mujeres
8° cáncer mas Dx en
mujeres
(7,4/100,000 mujeres año)
7° causa de muerte por
cáncer en mujeres
(4,4/100,000 mujeres año)
http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/ons/Paginas/la-direcci%C3%B3n.aspx#.Wca1DNTyi00
12. CITOREDUCCION QUIRURGICA
13
» Completa: No enfermedad Visible
» Optima: ≤ 1 cm ER
» Suboptima: > 1 cm ER
6875
J Clin Oncol. 2002 Met
Vol. de enfermedad residual
inversamente proporcional a sobrevida
Chang SJ, Hodeib M, Chang J, Bristow RE, Survival impact of complete cytoreduction to no gross residual disease
for advanced-stage ovarian cancer: a meta-analysis. Gynecol Oncol. 2013 Sep;130(3):493-8. Epub 2013 Jun 6
<25% = SG 22,7 Meses
>75% = SG 34 Meses
P 0,001
16. QT Intraperitoneal (1978)
17
1. Concentración mayor en tumores peritoneales
2. Difusión directa del fármaco
3. Mayor citotoxicidad
4. Mínimos efectos adversos sistémicos
1. Extensión
2. Exfoliación
3. Diseminación
GOG 172
415 .
Terapia IV vs Terapia IP
42% ciclos Completos (6)
48% <3 ciclos
Supervivencia Global
49,7 meses (IV) vs 65,6 meses (IP)
P 0,03
▼21,6% muertes
ArmstrongD,BundyB,WenzelL,etal.GynecologicOncologyGroup.Intraperitonealcisplatin
andpaclitaxelinovariancancer,NEnglJMed,2006,vol.354(pg.34-43)
▼12% muertes C/ciclo QTIP
HR: 0,88 IC95% 0,83-0,94
No es ampliamente Adoptada
Toxicidad y Tolerancia
2006
17. 18
OV21/PETROC
275 .
Objetivo
Utilidad IP en pctes post
Neoadyuvancia IV + Cirugía de intervalo optima
1. Paclitaxel IV 135 mg/m2 + IV Carboplatino AUC 5/6 + IV pacli 60 mg/m2 dia 8,
cada 3 semanas por 3 ciclos
2. Paclitaxel IV 135 mg/m2 + IP Carboplatino AUC 5/6 + IP pacli 60 mg/m2 dia8,
cada 3 semanas por 3 ciclos.
Ciclos completos
93,7% IV vs IP 84,8%
Progresión a 9 meses
IV 38,6% vs IP 24,5%
(IC95% 29,1% - 48,8%) (IC95%: 16,5% -34,0%)
P0,03
DOI: 10.1200/JCO.2016.34.18_suppl.LBA5503 Journal of Clinical Oncology 34, no. 18_suppl
2016
19. HIPEC
20
QT calentada 37-43°C
Perfusión intraperitoneal
postquirúrgico inmediato
1. CRS primaria
2. CRS intervalo
3. Terapia de consolidación
Necrosis y apoptosis
Cirugía+HIPEC
• Ca Gástrico
• Mesotelioma
• Ca Colorectal
• Pseudomixoma peritoneal
(1994)
Normo: 3 mm Profundidad
Hiper: 5mm Profundidad
Heterogéneos
Karol Polom, Giandomenico Roviello, Daniele Generali, Luigi Marano, Roberto Petrioli, Stefania Marsili, Edda Caputo, Daniele Marrelli & Franco Roviello (2016):
Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for treatment of ovarian cancer, International Journal of Hyperthermia
20. 21
Dr. Paul Sugarbaker
Supervivencia a
5años 70-86%
10años 60-68%
Chua TC, Moran BJ, Sugarbaker PH, Levine EA, Glehen O, Gilly FN, et al. Early- and long-term outcome data of patients with pseudomyxoma peritonei from
appendiceal origin treated by a strategy of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. J Clin Oncol. 2012;30(20):2449. Epub 2012 May 21.
2298
16 Centros
28. 29
DETERMINANTES PRONOSTICOS
CTR
completa
PSS/ICP Imágenes
R/ QT
neo
Selección
preoperatoria
Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL, Montz FJ. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for
advanced ovarian carcinoma during the platinum era: A meta-analysis. J Clin Oncol 2002;20:1248–59.
Esfuerzo quirúrgico
primario máximo
29. 30
ICP
“PRONOSTICO”
Jacquet P, Sugarbaker PH. Clinical research methodologies in diagnosis and staging of patients with peritoneal carcinomatosis. In:
Sugarbaker PH, editor Peritoneal carcinomatosis: Principles of management. Boston, MA: Kluwer Academic Publishers; 1996. pp 359–
48% 25% 8,5% 0%
30. 31
Proceso adhesivo
Extensión del atrapamiento de
células tumorales
PSS
“PRONOSTICO”
Sugarbaker PH. Preoperative Assessment of Cancer Patients with Peritoneal Metastases for Complete Cytoreduction.
Indian J Surg Oncol. 2016 Sep;7(3):295-302. doi: 10.1007/s13193-016-0518-0. Epub 2016 Mar 11.
Look M, Chang D, Sugarbaker PH. Long-term results of cytoreductive surgery for advanced and recurrent
epithelial ovarian cancers and papillary serous carcinoma of the peritoneum. Int J Gynecol Cancer. 2004;14(1):35-41
Tasas de supervivencia según
PSS ( p <0,001) en pacientes
con cáncer de ovario
recurrente.
31. 32
Imágenes
“PRONOSTICO”
1. Descartar Mets sistémicas / Hepáticas
2. Sitios anatómicos y extensión de la Mets peritoneal
3. Estimación de afección visceral (TAC/PCI)
Sugarbaker PH. Preoperative Assessment of Cancer Patients with Peritoneal Metastases for Complete Cytoreduction.
Indian J Surg Oncol. 2016 Sep;7(3):295-302. doi: 10.1007/s13193-016-0518-0. Epub 2016 Mar 11.
La exactitud del TAC depende
del tamaño de la lesión
Pelvis menos preciso
Características radiológicas relativas
≥2 características = cirugía sub-optima 87%
< 1 característica = cirugía sub-optima 36,4%
P= 0,035
32. Criterios de Exclusión de HIPEC
1. >70 años
2. Comorbilidades (cardio/neuro/renal)
3. No tolerancia a QT sistémica
4. Desnutrición
5. Metástasis Hepática no resecable
6. Enfermedad masiva retroperitoneal
7. Contraindicación para QT
RELATIVAS
• Obesidad IMC>40
• Irradiación pélvica
• Carcinomatosis extensa
(Imagen o clínica)
• > 4 cirugías
http://dx.doi.org/10.3109/02656736.2016.1149233
34
34. 36
1991-2008
2 centros
246 👧
Qx CTR + HIPEC: Cisplatino 95% / Doxorubumicina
2012 42°/90 min
92,2%
Análisis de supervivencia
Sobrevida global
48,5 meses PlatinoR
52 meses en PlatinoS
86% 60% 35%
Conclusión:
Terapia factible y puede lograr supervivencia a
largo plazo en pacientes altamente seleccionados
con COR, incluyendo aquellos con enfermedad
resistente al platino, con morbilidad aceptable.
Mortalidad: 0,37%
Morbilidad: 11,6%
35. 37
Objetivo:
Evaluar seguridad y eficacia del CRT + HIPEC para CEO
2015
2,3,4,5...8 años
Mortalidad 1,8%
Morbilidad 26%
39estudios
36. 38
En que momento usar HIPEC
Tto 1° línea
• No hay evidencia suficiente para recomendarlo
En cirugía de intervalo
• Estudios escasos
Terapia de Consolidación
• Se necesitan estudios que avalen esta conducta
CEO recurrente
• Promisorio / faltan mas estudios
• Nivel de evidencia II-III
• Grupos heterogéneos
• Diferentes intervenciones
• Esquema de QT distintos
• Aplicación del HIPEC diferente
37. 39
2006-2013
120TOTAL CEO recurrente
• 60 Grupo A: CTR+ HIPEC + QT sistémica
• 60 Grupo B: CTR + QT sistémica
26.7 vs. 13.4 Meses
p<0.006
Supervivencia a 3años
vs 18%
p <0,01
38. 40
SENSIBLE
> 6 MESES
RESISTENTE
< 6 MESES
ICP HIPEC No HIPEC
> 15 21,5 9,2
≤15 30 15,4
P 0,049Grupo Cc-0 Cc-1 Cc-2
HIPEC 30,9 mes
P: 0,038
23,9 mes 12,1 mes
No HIPEC 16,1 mes 11,0 mes 6,7 mes
39. “
41
Conclusión:
CTR + HIPEC ofrecen un importante beneficio de
supervivencia en CEO recurrente. Tanto platino sensible
y platino-resistente y La eficacia máxima de HIPEC se
observa cuando la citorreducción completa se consigue.
J. Spiliotis, MD, PhD, E. Halkia, MD, PhD, E. Lianos, MD, N. Kalantzi, MD, A. Grivas, MD, E. Efstathiou, MD, and S. Giassas, MD. Cytoreductive Surgery
and HIPEC in Recurrent Epithelial Ovarian Cancer: A Prospective Randomized Phase III Study. Ann Surg Oncol (2015) 22:1570–1575
41. 43
SUPERVIVENCIA SEGÚN GRUPO
CEO Primario 40.3 meses
CEO Recurrente 27.6 meses
p: 0.014
SUPERVIVENCIA SEGÚN ICP
ICP < 20: 51% PCTES
ICP > 20: 49% PCTES
P:0,01
GRUPO 3 AÑOS 5 AÑOS
CEO 1° 65% 24%
RECURRENTE 33% 16%
http://dx.doi.org/10.1080/02656736.2017.1371341
42. 44
138 TOTAL CEO
• Grupo A: 69 CSR+QT+HIPEC
• Grupo B: 69 CSR + QT
2012-2015
25,1 vs 20 meses
P: 0,024
85,6% vs 75,3%
P: 0,29
