Tratamiento del cancer de cuello uterino, con o sin cirugia previa.

1. “Quimioradioterapia concurrente
en cáncer de cuello uterino”
Dr. Pablo A. Garcia
HIGA Mar del Plata
2015

2. • Se define la quimiorradioterapia concurrente
cuando se administra quimioterapia en forma
simultánea con la radioterapia con el fin de
potenciar el efecto local de esta.
• En cáncer de cuello dos posibilidades:
– Como tratamiento primario y único.
– Como adyuvancia posterior a la cirugía radical.

3. Evidencia disponible
• GOG85: aleatorizó 368 pac IIB a IVa a
rad+braq+cisplatino y 5 flu vs. rt.
• GOG123: 369 pac, IB Bulky
rad+braq+cisplatino semanal vs. rt.
• RTOG 9001: 403 pac.
• GOG 120 526 pac.
• SWOG 8797/GOG 109 243 pac. pos cirugía
radical. con factores de riesgo. rad
ext+cisplatino+5flu.

4. Marco teórico
• Disminuye entre 30 y 40% la mortalidad
porque el cisplatino potencia el daño subletal
inducido por las radiaciones e inhibirá la
reparación del daño potencial inducido por la
radioterapia.
• Supraaditividad o sinergismo cuando la suma
de la combinación terapéutica es mayor que la
suma de cada uno de los tratamientos
individualmente.

5. Quimiorradioterapia concurrente
primaria.
• Tratamiento de elección en cáncer de cuello
uterino localmente avanzado: IB2 a IVA.
(FIGO).
• La QRT es el tratamiento de elección primario.
• En el estadio IIA algunos centros prefieren la
cirugía primaria si tienen equipos quirúrgicos
entrenados.

6. • Beneficio del la QRT sobre la RT:
– Reducción de riesgo de muerte, con un 10% de
mejoría absoluta de sobrevida.
– El beneficio es mayor cuanto menor es el estadio.
– Reducción del riesgo de recurrencia local y mts a
distancia, con un 13% de mejoría absoluta de
sobrevida libre de enfermedad; no asociado al
estadio.
– Mayor frecuencia de complicaciones graves,
incluida toxicidad gastrointestinal.

7. • Evaluación pre quirúrgica:
– Evaluar estado ganglionar retroperitoneal con TAC
/ PET-TC.
– Corregir cualquier tipo de obstrucción de la vía
urinaria antes del tratamiento. (Mejora SLE y SG)

8. • La quimioterapia de elección es el cisplatino
semanal (40 mg/m2) durante la radioterapia,
ya que logró como agente único resultados
similares a la asociación con 5-FU e hidroxiurea y
con mejor perfil de toxicidad. (GOG120)
– Toxicidad: nefrotoxicidad y neurotoxicidad.
– Puede reemplazarse por carboplatino 100 mg/m2 con
menor toxicidad, tasas de respuesta similar, pero poca
bibliografía disponible.
– NO 5-FLU solo (sin respuesta) ni taxanos (respuesta
parcial y mayor toxicidad.

9. Radioterapia
• Siempre externa y braquiterapia.
• Radioterapia externa:
– Reduce tamaño tumoral.
– Mejora la geometría pelviana para colocar la braquiterapia.
– Esteriliza la enfermedad central y ganglionar.
Braquiterapia:
Componente esencial del tratamiento del cáncer de cuello,
permite una mayor dosis de radiación sin afectar el tejido sano
periférico.
Aumenta la sobrevida libre de enfermedad y global.
(Estudio SEER, 2013)
Dosis: Braquiterapia 75-90 Gy. Externa 45-60 Gy.
Si hay compromiso ganglios paraorticos se utiliza radioterapia a
campos extendidos hasta T1-2, alta mortalidad por la patología,
y alta morbilidad grave por el tratamiento.

10. • Todas las mujeres deben completar la QRT
dentro de las ocho semanas.
– Una demora mayor a 56 días se asocia a mayor
índice de persistencia de enfermedad, aunque no
se asoció a mayor mortalidad especifica.

11. Histerectomía de rescate
Indicaciones:
• Lesión inicial cervical grande > 7 cm.
• Compromiso de istmo o cuerpo uterino.
• Enfermedad residual luego del tratamiento.
– No hay evidencia de mejoría en términos de
sobrevida. No es un estándar. Alto riesgo de
complicaciones.

12. Quimiorradioterapia concurrente
adyuvante:
• En pacientes tratadas quirúrgicamente por
cáncer de cuello en estadios iniciales (FIGO IA
IB1) con factores de riesgo que aumentan el
riesgo de recurrencia:
• Factores de riesgo intermedio (Crit. de Sedlis):
– Invasión linfovascular (ILV)+ invasión del tercio
profundo del estroma cervical con tumor de
cualquier tamaño.
– Presencia de ILV + invasión del tercio medio y
tumores > 2 cm.

13. – Presencia de ILV + invasión del tercio superficial
del estroma cervical y tamaño tumoral > 5 cm.
– Sin IVL pero invasión del tercio medio o profundo
del estroma con tumor > 4 cm.
• Pacientes con un riesgo de recidiva del 30%, se reduce
50% con la adyuvancia, con limitada evidencia.
• Puede indicarse RT externa o QRT concurrente.

14. • Pacientes de alto riesgo (Crit. de Peters):
– Márgenes quirúrgicos comprometidos.
– Compromiso patológico confirmado de ganglios
pelvianos.
– Infiltración de parametrios confirmado por
anatomía patológica.
• Riesgo de recurrencia y muerte de un 50% con cirugía
sola.
• Tienen indicación de QRT concurrente. La adición de la
quimio se tradujo en mejoría de la sobrevida libre de
enfermedad (80 vs. 63%) y sobrevida global (81 vs.
71%), con mayores efectos adversos (leucopenia,
anemia, vómitos, etc.)
• Se agrega Braquiterapia en las que tiene compromiso
del margen vaginal.

15. Calidad de vida luego del tratamiento.
• La radioterapia se asocia a una peor calidad de
vida que las pacientes que reciben solo cirugía:
– Mayor incidencia de dolor pelviano (30% vs. 12%)
– Mayor incidencia de disfunción sexual (35% vs. 20%)
• hipoestrogenismo, cambio en la longitud vaginal, perdida de
elasticidad y lubricación. Tto. con estrógenos locales.
– Mayor incidencia de disfunción intestinal (42 vs. 7%)
– Mayor incidencia de Incontinencia urinaria. (20 vs.
9%)
– Insuficiencia ovárica: 40 % son pre menopaúsicas.
Transposición ovárica.

16. Conclusiones
• Para pacientes con estadios avanzados es
preferible la QRT concurrente que la
radioterapia sola o cirugía.
• El beneficio es mayor para los estadios IB y II
que para los estadios III y IV.
• La droga de elección es el cisplatino semanal
durante la radioterapia, completando el tto.
en menos de ocho semanas.

17. • Para los pacientes con estadios tempranos se
indica la cirugía primaria (WM, traquelectomía,
etc.)
• Para pacientes con factores de alto riesgo pos
quirúrgicos (márgenes, ganglios, parametrios) se
indica QRT concurrente.
• Para pacientes de riesgo intermedio (IVL,
invasión estroma, tumores grandes) se indica RT
o QRT concurrente externa, aunque no hay
suficiente evidencia para esta ultima.

18. • Fuente:
• PROAGO ciclo 19. Modulo 1. 2015
• Dres. Ramilo, Castaño, Gori.
• Hptal. Aleman. Buenos Aires.