Este documento presenta un esquema general para la historia clínica en odontología. Incluye 10 secciones principales: 1) interrogatorio o anamnesis, 2) examen clínico, 3) resumen de la historia clínica, 4) diagnóstico clínico, 5) exámenes complementarios, 6) resumen actualizado, 7) diagnóstico definitivo, 8) pronóstico, 9) plan de tratamiento, y 10) seguimiento del paciente. Proporciona detalles sobre los elementos que deben incluirse en cada sección para real

1. HISTORIA CLÍNICA
ESQUEMA GENERAL
CÁTEDRA de PATOLOGÍA y SEMIOLOGÍA
BUCOMAXILAR y C. ESTOMATOLÓGICA
UDA 4/2
UDA 4
UDA 5
2008

2. HISTORIA CLÍNICA
ESQUEMA GENERAL
1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS
-Datos personales
-Motivo de consulta
-Historia de la enfermedad
-Antecedentes personales
-Antecedentes familiares
-Condiciones ambientales
2) EXAMEN CLÍNICO
-Apreciación general
-Examen Regional
-Examen Local
-Examen de zona motivo de consulta
3) RESUMEN DE H.C. (va acá si no se
hacen exámenes complementarios)
4) DIAGNÓSTICO CLÍNICO-Presuntivo
o Definitivo (según el caso)
5) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
6) RESUMEN ( va acá si se hicieron
exámenes complementarios)
7) DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
8) PRONÓSTICO
9) PLAN DE TRATAMIENTO
10) EVOLUCIÓN. CONTROLES. ALTA.

3. 1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS
A) Datos personales o ficha patronímica
B) Motivo de Consulta
C) Historia de la enfermedad
- a) Comienzo
*cuándo o desde cuándo
*cómo (síntomas,fac.desencadenantes)
*dónde (en qué localización)
- b) Evolución
*igual
*aumento
*disminución
*desaparición
*aparición de nuevos síntomas
- c) Tratamientos efectuados
(quién (paciente, otro),cuál, cumplimien-
to y resultado)
- d) Estado actual (último o reciente episodio)
(síntomas actuales o recientes)
D) Antecedentes Personales
-a) Médicos (remotos y actuales)
*Interrogar Sistemas y aparatos
*Interrogar trat. recibidos
-b) Odontológicos:remotos y actuales
-c) Hábitos: (positivos y negativos)
E) Antecedentes Familiares

4. *Padres, hermanos,hijos,pareja o cónyugue
*Interesa: Enfermedades hereditarias e inf-
fecto-contagiosas.
D) Condiciones ambientales
( Vivienda,condiciones socio-económicas)
2) EXAMEN CLÍNICO
A) APRECIACIÓN GENERAL
*Estado psíco-físico,nutricional,hidratación
colaboración, etc.
B) EXAMEN REGIONAL (cara y cuello)
a) Examen de cara
*Inspección:*De frente y perfil
*Facies y Simetría Facial
*Estudio de piel y conjuntiva
*Armonía de 1/3 faciales
*Apertura Bucal (calidad y
cantidad)
*Palpación: *Músculos: (estática y diná-
mica)
*Huesos:(mandíbula y maci-
zo facial fijo)
*ATM : (estática y dinámica)
b) Examen de cuello
*Inspección (estática y dinámica)
*Piel, eje visceral
*Palpación: *ECOM-estática y dinám.
* GANGLIOS
* EJE VISCERAL

5. C) EXAMEN LOCAL (Labios e intraoral)
a) CONTINENTE (PAREDES)
- E.O.A. (labios)
- MEJILLAS
-PALADAR (duro y blando)
-PISO DE BOCA
-E.O.P. (orofaringe)
b) CONTENIDO
-LENGUA (en estática y dinámica)
-SALIVA (calidad y cantidad)
-REBORDES ALVEOLARES
-PARADENCIO :
*Superficial : PID.(papila, cuello y
puente) y PIO.( color, consisten-
cia y configuración en ambos)
*Profundo: bolsas pát., aumento de
corona clínicas,movilidad,migra-
ciones espontáneas.
-PIEZAS DENTARIAS
-ausencias
-caries
-obturaciones
-fracturas
-malposiciones
-oclusión
-otras
-BRECHAS
-HIGIENE
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

6. D) EXAMEN DE ZONA MOTIVO DE
CONSULTA
-Si es pieza dentaria: inspección, palpación, explora-
ción con cucharilla ,tests térmico y de percusión, pal-
pación de fondo de surco.
-Si es lesión: situación, límites, tamaño, forma, su-
perficie,bordes,consistencia,movilidad, relación con
la base, sensibilidad.
3 ) - RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
( VA ACÁ EL RESUMEN SI NO SON NECESARIOS EXÁMENES COM-
PLEMENTARIOS)
4) - DIAGNÓSTICO CLÍNICO -PUEDE SER:
-PRESUNTIVO ( si hay que hacer exámenes comple-
mentarios)
-DEFINITIVO ( si no son necesarios exámenes com-
plementarios)
5) - EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
-Imagenología, Citología exfoliativa, Biopsia,Punción
Exámenes de Laboratorio, etc.
6) - RESUMEN DE H.C.-
( Va acá, si se hicieron exámenes complementarios)
7)- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
También debe hacerse:
-Diagnóstico Diferencial
-Diagnóstico Etiológico

7. 8) - PRONÓSTICO: ( Bueno, Reservado o Malo)
9)- PLAN DE TRATAMIENTO
* Factores a considerar: diagnóstico, estado general,
edad, nivel socio-económico, etc)
* Plan de tratamiento médico (General)
* Plan de tratamiento odontológico (sintomático, etio-
lógico, conservador, quirúrgico, etc)
10)
EVOLUCIÓN.SEGUIMIENTO.CONTROL,
ALTA.
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