Este documento presenta un protocolo para realizar un estudio ecográfico completo de los troncos supraaórticos extracraneales. Explica cómo identificar las carótidas y arterias vertebrales, evaluar el grosor de la íntima-media, detección de placas de ateroma y grado de estenosis mediante escala de grises, Doppler color y espectral. Además, describe los parámetros Doppler a medir como velocidad sistólica máxima e índice de resistencia para cuantificar alteraciones hemodinámicas.

1. ECOGRAFIA DOPPLER DE TRONCOS SUPRAAORTICOS, CAROTIDAS Y VERTEBRALES
GUIA TECNICA Y PATOLOGIA
ENRIQUE REMARTINEZ ESCOBAR
HOSPITAL GENERAL DE MELILLA
IMAGEN DIAGNOSTICA MELILLA

2. OBJETIVO
• Presentar un protocolo para realizar un estudio
ecográfico completo de troncos supraaórticos
extracraneales.
• ¿Qué?
• ¿Cómo?
• ¿Cuándo?

3. INDICACIONES-¿CUÁNDO?
ACR-AIUM-SRU
 1- Pacientes con sintomas neurologicos
hemisfericos (AIT, Infacto, anaurosis
fugax).
 2-Soplo cervical
 3-Masas pulsátiles cervicales
 4-Estudio preoperatorio en intervenciones
cardiovasculares
 5-Evaluación de síntomas neurológicos no
explicados.
 6-Seguimiento de pacientes con
enfermedad carotidea conocida.
 7-Evaluación postoperatoria en
pacientes sometidos a
revascularización cerebro-vascular
(Endarterectomía, STENT, Bby-pas
SC-Car).
 8-Monitorización intraoperatoria de
cirugia vascular.
 9-Sospecha de síndrome de robo
subclavio.
 10-Sospecha de disección
carotidea, fistiula AV o
pseudoaneurisma.
 11-Pacientes sometidos a
reconstrucción carotidea

4. ¿QUÉ DEBE VALORARSE?
¿CÓMO DEBE VALORARSE?
Equipamiento necesario.
Preparación y posición del paciente.
Técnicas ecográficas imprescindibles:
Escala de grises.
Doppler color.
Doppler pulsado.

5. EQUIPAMIENTO
• RADIÓLOGO / TECNICO ECOGRAFISTA con experiencia suficiente.
• ECÓGRAFO DE ALTA RESOLUCION.
• Modo B, Doppler pulsado y color, triplex, harmónicos, etc.
• TRANSDUCTOR LINEAL MULTIFRECUENCIA (7- 12 Hhz.)
• Cuellos cortos, pacientes obesos: Transductor cónvex < 7 MHz.

6. EQUIPAMIENTO
• TRANSDUCTOR LINEAL DE ALTA
FRECUENCIA (> 7 MHz).
• Cuellos cortos, pacientes obesos: Transductor
cónvex < 7 MHz.
• Doppler color y pulsado.
• Capacidad de angulación en modo B
y de la caja de color.

7. POSICIÓN PACIENTE
 Supino / Sentado.
 Ligeramente en Hiperextensión.
 Rotación 45º hacia el lado que no se
explora.

8. POSICIÓN PACIENTE
 DOS OBJETIVOS:
 RELAJADO SIN LLEGAR A RONCAR
 BUSCAR POSICIÓN PARA QUE NO ME ECHE EL ALIENTO

9. ANATOMÍA DE LOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS





Imagen: Amirsys
Carótida Común / Primitiva.
Bifurcación / Bulbo.
Carótida Interna.
Carótida Externa.
Arteria Vertebral.

10. ESTUDIO CERVICAL TSA.
BASES ANATÓMICAS




Carótida Común / Primitiva.
Bifurcación.
Carótida Interna / Externa.
Arteria Vertebral.

11. ESTUDIO CERVICAL TSA.
BASES ANATÓMICAS




Carótida Común / Primitiva.
Bifurcación.
Carótida Interna / Externa.
Arteria Vertebral.

12. ESTUDIO CERVICAL TSA

13. IDENTIFICACIÓN DE LAS CARÓTIDAS
 ORIGEN CARÓTIDAS. DIFERENTE
 DIFERENCIA INTERNA / EXTERNA:
 - LOCALIZACIÓN BIFURCACIÓN
 - TAMAÑO
 - RAMAS
 - DOPPLER

14. IDENTIFICACIÓN DE LAS CARÓTIDAS
 ORIGEN CARÓTIDAS. DIFERENTE
 DIFERENCIA INTERNA / EXTERNA:
 - LOCALIZACIÓN BIFURCACIÓN
 - TAMAÑO
 - RAMAS
 - DOPPLER

15. TECNICA DE RASTREO
ESCALA DE GRISES (MODO B)
•
AXIAL EN MODO B DESDE
SUBCLAVIA HASTA EL ANGULO
MANDIBULAR.
•
LA MAYOR LONGITUD POSIBLE DE
LA ACC Y DE LA ACI
•
ANGULACION CAUDAL Y CERVICAL
DE LA SONDA.
•
DETECTAR AREAS DE ESTENOSIS Y
FLUJOS ALTERADOS
•
SELECCIONAR LAS ZONAS DONDE
APLICAR EL DOPPLER PULSADO.
•
DIFERENCIAR ESTENOSIS SEVERAS DE
OCLUSION COMPLETA (POWER
DOPPLER).
•
DOPPLER ESPECTRAL CON ADECUADA
ANGULACION PARA MEDICION DE
VELOCIDADES EN LAS AREAS
REPRESENTATIVAS O SOSPECHOSAS
DE ESTENOSIS (DETERMINACION DE LA
VPS MAXIMA), Y ONDAS DE FLUJO
DISTALES A LA ESTENOSIS.
LONGITUDINAL EN MODO B.
•
DOPPLER COLOR Y PULSADO

16. TÉCNICA DE RASTREO
AXIAL MODO B
AXIAL DOPPLER COLOR

17. TECNICA DE RASTREO
LONGITUDINAL MODO B
LONGITUDINAL DOPPLER COLOR

18. IDENTIFICACIÓN DE LAS CARÓTIDAS
 ORIGEN CARÓTIDAS. DIFERENTE
 DIFERENCIA INTERNA / EXTERNA :
 LOCALIZACIÓN BIFURCACIÓN
 TAMAÑO
 RAMAS:
 TIROIDEA SUPERIOR
 LINGUAL
 FACIAL
 MAXILAR
 DOPPLER

19. ARTERIA VERTEBRAL
 4 SEGMENTOS:
 PREAPOFISARIO (S1)
 INTERAPOFISARIO (S2)
 DEL ATLAS (S3)
 INTRACRANEAL (S4)
 SE EXPLORA MEJOR EN EL SEGMENTO
INTERTRANSVERSO.
 OSTIUM: depende del cuello. Mas difícil el izq.

20. ARTERIAS VERTEBALES
SEGMENTO PREAPOFISARIO
SEGMENTO INTERAPOFISARIO

21. VÍAS DE CIRCULACIÓN COLATERAL.
 ARTERIA OFTÁLMICA:
 Ramas terminales de la c. externa
conectan con ramas terminales de la
oftálmica (rama de la de la c. interna)
 POLÍGONO DE WILLIS:
 ICA – ICA
 ICA – VERTEBRAL
 Vertebral - Vertebral

22. VÍAS DE CIRCULACIÓN COLATERAL.
 ARTERIA OFTÁLMICA:
 Ramas terminales de la c. externa
conectan con ramas terminales de la
oftálmica (rama de la de la c. interna)
 POLÍGONO DE WILLIS:
 ICA – ICA
 ICA – VERTEBRAL
 Vertebral - Vertebral

23. VÍAS DE CIRCULACIÓN COLATERAL.
 ARTERIA OFTÁLMICA:
 Ramas terminales de la c. externa
conectan con ramas terminales de la
oftálmica (rama de la de la c. interna)
 POLÍGONO DE WILLIS:
 ICA – ICA
 ICA – VERTEBRAL
 Vertebral - Vertebral

24. ¿QUÉ DEBE INCLUIR UN ESTUDIO TSA?
• A. Carótidas.
• 1. Valoración del grosor del complejo
íntima-media.
• 2. Presencia, localización y tamaño placas
de ateroma.
• 3. Características de la placa.
• 4. Valoración de permeabilidad, existencia y
grado de estenosis.
• B. Vertebrales.
• 5. Valoración de la permeabilidad y posible
patología.
• C. Hallazgos incidentales.
 Estudio en escala de grises.
 Doppler color.
 Doppler espectral.

25. ESTUDIO EN ESCALA DE GRISES
•
1. Valoración
del grosor del complejo íntima-media.
• Pared posterior.
• Carótida común pre-bifurcación (< 1 cm).
• Puede ser necesario angular la imagen en modo B para obtener mejor definición
de la pared.
• Medición automática (software)

26. VALORACIÓN DEL COMPLEJO INTIMA-MEDIA

27. ESTUDIO EN ESCALA DE GRISES
• 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media.
• 2. Presencia, localización y tamaño placas de ateroma.

28. ESTUDIO EN ESCALA DE GRISES
• 1. Valoración del grosor del complejo íntima-media.
• 2. Presencia, localización y tamaño placas de ateroma.
• 3. Características de la placa.
• Homogénea / Heterogénea
• Posible ulceración.
• Presencia de calcificaciones.

29. ¿CÓMO MEDIR EL GRADO DE ESTENOSIS?
• Área.
• Diámetro.
• Comparativamente con
la arteriografía!!!.

30. EVALUACIÓN CON DOPPLER COLOR
VENTAJAS
 Confirma la presencia y dirección
del flujo
 Identifica alteraciones del flujo
 Mejora diferenciación anatómica
 Ayuda diferenciación CI/CE
 Mejora la visualización de placas
hipoecoicas.
 Ayuda a elegir el lugar de
medición mediante Doppler
pulsado
INCONVENIENTES
•
SE PIERDE DEFINICION EN EL MODO-B.
•
ARTEFACTOS DE MOVIMIENTO (PW)

31. ALTERACION DOPPLER COLOR
 FLUJO TURBULENTO:
 BIFURCACIÓN.
 ESTENOSIS.

32. DIRECCIÓN FLUJO
 COMPENSACIÓN EN OCLUSIONES / ROBOS

33. EVALUACIÓN CON DOPPLER COLOR
• DETECCIÓN DE ÁREAS DE FLUJO ANÓMALO.
Detectar zonas de estenosis por el fenómeno de “aliasing” y turbulencia post-estenosis.

34. DOPPLER-COLOR
1. Detectar placas muy hipoecóicas que
no se visualizan en escala de grises.
2. Ayuda a valorar el calibre de la luz
del vaso y a delimitar el grado de
estenosis.
3. Ayuda a la detección de posibles
ulceraciones.

35. DOPPLER-COLOR
 Ajustar la ganancia del color para que se adapte
a la superficie íntima del vaso. (Evitar el
“blooming”)
 Corregir el ángulo de incidencia de la caja de
color para que esté paralela al flujo sanguíneo.
 Hay que ajustar el rango de velocidades al vaso
explorado. Si se sospechan velocidades muy
bajas, puede ser útil el Power – Doppler.

36. ANÁLISIS DEL REGISTRO DOPPLER
• FLUJO = VELOCIDAD
X
ÁREA.
• SI DISMINUYE EL RADIO, PARA CONSERVAR
EL FLUJO HA DE AUMENTAR LA VELOCIDAD.

37. EVALUACIÓN REGISTRO DOPPLER PULSADO
 Cuantificar la repercusión hemodinámica de una estenosis.
 Grado de estenosis.

38. EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER
 Representación gráfica de las células
sanguíneas durante el ciclo cardiaco.
 Permite calcular la velocidad del flujo
sanguíneo a partir de la ecuación
Doppler.
 Influye el ángulo entre la onda que
incide y la dirección del flujo.
 ANGULO < 60º

39. EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER
• ONDA NORMAL TSA:
• FLUJO ANTERÓGRADO
• LAMINAR Y MONOFÁSICO
• INTERNA= BAJA RESISTENCIA
• EXTERNA= ALTA RESISTENCIA

40. EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER
• ONDA NORMAL:
• FLUJO ANTERÓGRADO
• LAMINAR Y MONOFÁSICO
•
ARTERIAS VERTEBRALES

41. EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER
• TERRITORIO DE ALTA
RESISTENCIA:
– MUSCULATURA FACIAL
• TERRITORIO DE BAJA
RESISTENCIA:
– CEREBRO

42. Evaluación del registro Doppler.
• TERRITORIO DE ALTA RESISTENCIA: MUSCULATURA FACIAL
• TERRITORIO DE BAJA RESISTENCIA: CEREBRO
• Entonces el IR de las carótidas internas de
los hombres ha de ser más bajo que el de las
mujeres porque tenemos menos cosas en la
cabeza.

43. •
ESTUDIO EN 200 PERSONAS
•
LEED LA FRASE LENTAMENTE
•
Universitat del Baix Llobregat, 2009

44. •
ESTUDIO EN 200 PERSONAS
•
LEED LA FRASE LENTAMENTE
•
PENSAD UNA PALABRA CUALQUIERA
•
Universitat del Baix Llobregat, 2009

45. •
35% Compra
25% Ropa
•
15% Perro
10% Mira
•
10% Vete
5% Rato
•
Universitat del Baix Llobregat, 2009

46. •
99% Polvo
•
Universitat del Baix Llobregat, 2009

47. •
99% Polvo
•
1% desatascador
•
Universitat del Baix Llobregat, 2009

48. •
REPETID LO QUE RECORDEIS DE LA FRASE.
• 100% HOMBRES ESCRIBIÓ LO MISMO
•
Universitat del Baix Llobregat 2009

50. Evaluación del registro Doppler.
• PARÁMETROS DOPPLER:
• VELOCIDAD SISTÓLICA MÁXIMA.
• VELOCIDAD DIASTÓLICA MÁXIMA.
• INDICE DE RESISTENCIA
• CCA, ICA, ECA, VERTEBRAL.
• ÍNDICE VPS INTERNA / PRIMITIVA.

51. • INCREMENTO
VELOCIDAD
PROPORCIONAL AL
GRADO DE
ESTENOSIS:
• >50%: Vs: > 130
cm/s.
• >70%: Vs: >210 cm/s
(RATIO >4)

52. GRADO DE ESTENOSIS
• VPS> de 180 cm/s estenosis >50%
•
LEVE < 50%
• VPS> de 210 cm/s estenosis >70%
•
SEVERA 70-90%
•
•
VPS 225-235 CM/S
•
VTD < 40 CM/S
•
VTD > 100CM/S
•
•
VPS < 125 CM/S
RATIO CI/CC < 2
•
RATIO CI/CC 5-9
MODERADA 50-70 %
•
CRITICA > 90%
• VPS 125-225 CM/S
• VPS > 325 CM7S
• VTD 40-100 CM/S
• VTD > 100 CM/S
• RATIO CI/CC 2-3
• RATIO CI/CC > 9
Gosingk

53. ESTENOSIS SUB - OCLUSIVA
• VELOCIDADES NO AUMENTADAS.
• REGISTRO ANÓMALO TURBULENTO
• PARVUS – TARDUS POST- ESTENOSIS
• IR ELEVADO PRE – ESTENOSIS.

54. OCLUSIÓN
• REGISTRO DE ALTA
RESISTENCIA C.COMÚN.
• AUSENCIA DE FLUJO.
• INVERSIÓN DE FLUJO
EN LA A. OFTÁLMICA.
• INTERNALIZACIÓN DE LA
EXTERNA

55. UTILIZACIÓN CONTRASTE ECOGRÁFICO
• Puede utilizarse con Doppler color o con método específico de contraste.
• Diagnóstico diferencial entre suboclusión y oclusión.
• Calibrar mejor el grado de estenosis.
• Para valorar la neoangiogénesis de placas de ateroma.
• AJR 2012

56. UTILIDAD DEL CONTRASTE ECOGRÁFICO:
• Use of ultrasound contrast in the diagnosis of carotid artery
occlusion. Ferrer JM, J Vasc Surg 2000 Apr;31(4):736-41
• 85 oclusiones (Duplex – Doppler) 7 falsos + (8.2%)

57. Con contraste
Sin contraste

58. CAROTID ARTERIES: CONTRAST-ENHANCED US ANGIOGRAPHYPRELIMINARY CLINICAL EXPERIENCE.
•
Radiology 2004; 230: 561-568
•
El porcentaje de estenosis medido mediante eco con contraste se correlaciona con el grado de estenosis mediante arteriografía .

59. CAROTID ARTERIES: CONTRAST-ENHANCED US ANGIOGRAPHYPRELIMINARY CLINICAL EXPERIENCE.

60. ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS.
• ESTENOSIS PROXIMAL (OSTIUM): PARVUS – TARDUS.

61. ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS.
ESTENOSIS SEVERA – OCLUSIÓN DISTAL: IR ALTO.

62. ARTERIA VERTEBRAL:ARTERIOSCLEROSIS.
OCLUSIÓN: AUSENCIA DE FLUJO.

63. ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS.
• ESTENOSIS INTERTRANSVERSO:
AUMENTO VELOCIDADES.

64. ARTERIA VERTEBRAL: ARTERIOSCLEROSIS.
INVERSIÓN DE FLUJO: SÍNDROME DE ROBO SUBCLAVIO.

65. ARTERIA VERTEBRAL. SD DE ROBO DE LA SUBCLAVIA.

66. CONCLUSIÓN.
Un estudio TSA debe incluir la valoración en tiempo real, Doppler color y pulsado.
•
Permeabilidad, presencia de placas, localización, tipo y tamaño.
•
Grado de estenosis por imagen y registro Doppler.
Estudio sencillo y muy útil.
Información características de la placa.
Grado de estenosis.
Carótida / Vertebral

67. Agradecimiento: Dr. Carlos Nicolau Molina
eremartineze@gmail.com