Tema 10. Dinámica y funciones de la Atmosfera 2024
Historia clinica
1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD BICENTENARIO DE ARAGUA
VICERECTORADO ACADEMICO
FACULTA DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGIA
La Historia Clínica y el Examen Mental
Profesora: Participantes:
Miroslaba Sánchez Luis Hernández C.I 16.044.629
Mayo 2017
2. Se conoce como Historia Clínica al registro de la información obtenida, en la
entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y
de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los
de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge
la información necesaria para la atención, en forma completa, de los
pacientes. Durante una internación significa, el registro de la información
obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones médicas, la evolución
diaria, las notas de enfermería y la Epicrisis o nota final.
3. La Historia Clínica.
Es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten
descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el
estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales
(biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales,
laborales, etc.
Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se
completan con las observaciones y entrevistas realizadas así como el
resultado de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales de otras
disciplinas.
4. La Historia Clínica como Documento Legal
La historia clínica también posee una doble regulación, deontológica y
jurídica. La primera se encuentra en el Código de Deontología Médica
Profesional, y la segunda, al no existir una ley positiva específica que la
regule, la encontramos en disposiciones legales dispersas que hacen
referencia a ella directa o indirectamente.
El Código Deontológico define la historia clínica como el «documento
médico en donde quedan registrados todos los actos médicos realizados con
el paciente, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia»
5. La Historia Clínica como Documento Legal
La historia clínica tiene tanta importancia en la labor asistencial que está
reconocida como un derecho del paciente y como un deber y un derecho del
médico (Carta de Derechos y Deberes del Paciente, publicada por el Instituto
Nacional de la Salud en 1984; artículo 15.1 del Código Deontológico; artículo
61 de la Ley General de Sanidad de 1986), que debe llevar a cabo con el
tiempo y los medios necesarios para redactarla.
6. La Historia Clínica y su Relación con el Diagnostico
La historia clínica tiene tanta importancia a la hora de orientar, y de dar
luces al medico a través de la recolección de datos tomados en la entrevista
medico-paciente, permitiendo a este a poder dar un diagnostico valioso y
aceptado.
El médico debe saber interrogar y explorar adecuadamente al paciente. Hay
Negligencia por parte del médico actual que fiándose sólo en los modernos,
y con frecuencia agresivos, métodos complementarios de exploración
pretende averiguar la afección que padece el paciente, sin someterlo a la
anamnesis y a la exploración clínica detenidas! Podría referir muchos casos
de diagnóstico erróneo
7. Estructura de la Historia Clínica.
Datos generales:
• Iniciales
• Sexo
• Edad
• Escolaridad
• Origen y procedencia
• Ocupación
• Estado civil
• Religión
• Iniciales de los padres
y/o responsable, edad,
escolaridad,
ocupación, estado civil
Historia personal (historia
escolar y social):
• Datos del periodo pre, peri y
postnatal (condiciones
anteriores al embarazo, parto)
• Desarrollo psicomotor
• Lenguaje
• Alimentación
• Hábitos de sueño
• Historia o perfil social
• Relación del paciente con
personas fuera del grupo
familiar o escolar
• Habilidades o limitaciones y
preferencias en cuanto a
relaciones sociales
• Historia escolar
• Edad en la que inició en la
escuela
• Adaptación
• Relación con los maestros y
compañeros
• Comportamiento
Historia familiar:
• Estructura familiar (miembros
que componen la familia y
conviven con el paciente).
• Dinámica familiar (relaciones
e interacciones que se
establecen entre cada uno de
los miembros y el paciente)
• Actitudes de la familia frente
a otros ambientes del
paciente
• Genograma
• Análisis de las pruebas
aplicadas
• Antecedentes
• Aspectos médicos
• Psicológicos
• Obstétricos
• Traumáticos
8. Estructura de la Historia Clínica.
Examen mental
• Resultado del examen
mental (evaluación de
las funciones
psicológicas)
• Apariencia general y
actitud
• Estado de conciencia
• Estado de ánimo
• Actividad motora
• Asociación y flujo de
ideas y características
del lenguaje
• Contenido de ideas
• Sensorium
• Memoria
• Pensamiento
Motivo de Consulta
Historia del problema actual
10. Conciencia.
Es la capacidad para conocer nuestras
experiencias y el mundo que nos
circunscribe
La formación reticular es el principal sustrato
anatomofisiológico de la conciencia. va desde
el tallo encefálico y se difunde por la corteza
cerebral, atravesando el mesencéfalo y el
tálamo.
Cambios Cuantitativos de la Conciencia:
• Hipervigilancia:
• Obnubilación
• Somnolencia o letargia
• Sopor:
• Coma
• Muerte Cerebral
Cambios Cualitativos
• Estupor
11. Lenguaje y Habla:
Es necesario diferenciar lenguaje y
habla. El lenguaje es un sistema
ordenado de símbolos que trasmiten
un mensaje determinado (abbs, 1986),
mientras que habla es el proceso
mediante el cual se desarrolla el
movimiento de los diferentes grupos
musculares que generan el sonido
(toro, 2006).
Algunos de los trastornos más frecuentes
del habla son:
• Disartria
• Tartamudeo
Otras alteraciones menos frecuentes
son:
• La Palilalia
• La musitación
• La logorrea
• Mutismo
12. Orientación: Memoria
Es una función que depende de la
atención, la percepción y la memoria.
Las personas con trastornos de
memoria y de atención suelen tener
dificultad para orientarse en tiempo y
espacio.
Es una función compleja por la cual, la
información almacenada en el cerebro es
después recordada. Para una descripción
clínica, podemos dividir la memoria en:
• Memoria Inmediata
• Memoria Reciente.
• Memoria Remota
A los trastornos de memoria se les llama
amnesia.
13. Atención:
Es la capacidad que tenemos de
seleccionar los estímulos que
queremos percibir. Merced a la
atención se articula y da coherencia a
todos los procesos cognitivos y está
relacionada con todas las funciones
mentales
Todos los trastornos neuropsiquicos y
psiquiátricos provocan alteraciones en la
atención.
• Delirium
• Déficit de atención
• Lesiones del lóbulo frontal
14. Pensamiento:
Es la función mental mediante la cual
asociamos nuestras ideas e imágenes
de manera organizada y coherente con
el fin de encontrar una solución a
determinada situación.
Trastornos Cuantitativos del Curso del
Pensamiento:
• Bradipsiquia
• Taquipsiquia
• Bloqueo de Pensamiento
• Perseveración y Prolijidad de Pensamiento
Trastornos Cualitativos del Curso del
Pensamiento:
• Disgregación
• Incoherencia
15. Sensopercepción: Afectividad
Es la función psíquica mediante la cual
captamos e identificamos el mundo
exterior e interior.
Denominamos afectividad al conjunto de
experiencias que constituyen la vida
emocional y sentimental del individuo, su
humor y sus afectos
Para nuestros fines nos interesa definir los
siguientes estados:
• Tristeza
• Alegría
• Ira o Irritabilidad
• Anhedonia
• Angustia y Ansiedad
• Labilidad Emocional
• Aplanamiento afectivo (hipotimia)
16. Psicomotricidad
se refiere a la actividad motora
organizada y coordinada desde el
cerebro con una intencionalidad
dirigida a un fin. Sus bases neurológicas
abarcan la corteza pre-motora, la
corteza motora, los ganglios de la base
y el cerebelo
Los principales trastornos de la
psicomotricidad son:
• Inquietud o Hiperactividad Motora
• Agitación Psicomotriz
• Acatisia
• Inhibición Psicomotriz
• Estereotipias
• Manierismos
• Temblor
17. Estilo de presentación de las funciones mentales en la historia clínica
Resultado del examen mental
(evaluación de las funciones
psicológicas)
• Apariencia general y actitud
• Estado de conciencia
• Estado de ánimo
• Actividad motora
• Asociación y flujo de ideas y
características del lenguaje
• Contenido de ideas
• Sensorium
• Memoria
• Pensamiento
Existen mas aspectos para evaluar el examen
mental estos están completos en un post
anterior sobre el examen mental.
