1. Primer Periodo 2024
Idis Comunitario "3"
Tema: Historia Clínica orientada en
problemas
Ana Paula Coello Erazo
2. Plan de capacitación
Tabla de contenido
Introducción
Definición de Historia Clínica.
Definición de Historia Clínica Basada en Problemas.
Desarrollo
Estructura.
Características y partes.
Conclusiones
Referencias
3. Plan de capacitación
La Historia Clínica es unas de las herramientas más importante
y útiles para la actividad médica cotidiana. Una historia clínica
bien diseñada y utilizada es una aliada noble y de mucho valor
para los médicos de atención primaria. Su función primordial es
ordenar la información para mejorar y facilitar la atención del
individuo y su familia. nos permite reflexionar sobre los
pacientes y abrir un canal de comunicación entre los distintos
agentes de salud que actúan sobre el mismo (Médicos de
Familia, Clínicos, Personal de Enfermería, Psicólogos,
Sociólogos, Trabajadores Sociales, Administrativos, etc.);
además de facilitar evaluaciones que nos permitan garantizar la
calidad de nuestra actividad.
(Departamento Medicina Familiar UBA, s. f.)
Introducción
4. Plan de capacitación
El modelo de la historia clínica enfocada en problemas (HCOP) se
surgió por primera vez en los años 60, por el doctor Lawrence
Weed, un profesor de medicina y farmacología de la Universidad
de Yale, con el propósito de crear un registro dinámico y
secuencial de la información, mejorar la comunicación, fomentar
la enseñanza, la investigación, y documentar eventos no clínicos
de los pacientes. A dichos eventos los definió como "problemas" y
a esta historia la denominó "historia clínica orientada a
problemas."
¿Y una Historia clínica basada en problemas?
Introducción
5. Plan de capacitación
Base de Datos
del paciente.
1. 2. Lista de
Problemas.
3. Plan Inicial de
Acción.
4. Notas de
Evolución.
5. Hojas de Flujo.
En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes:
Desarrollo
Estructura
Elementos de registro
de resultados,
medicamentos o
registros gráficos. Son
datos que se pueden
consultar sin tener
que revisar
toda la historia clínica
y permiten la
comprensión del caso
y su manejo.
Contiene los datos
que se obtienen del
proceso de
anamnesis y el
examen físico.
Antecedentes
personales y
familiares
Se elabora a partir de
la base de datos y los
registros de
evolución. Se
comporta como un
índice de las.
Es la planificación de
las conductas que se
tomarán. Existen
cuatro tipos de
planes:
· Plan diagnóstico
· Plan terapéutico
· Plan de
Registro claro,
coherente y
cronológico de las
condiciones del
paciente. Se debe
considerar 4
componentes:
subjetivo, objetivo,
análisis y plan.
situacio
nes que
se
plantean
por el
paciente
.
seguimien
to
·Plan de
educación
6. Plan de capacitación
La historia clínica está principalmente compuesta por la información obtenida
durante la entrevista médica y los hallazgos del examen físico los cuales
generalmente se documentan en la primera visita. Algunos de estos datos, como la
ocupación, domicilio, estado civil y dirección, pueden ser confirmados en encuentros
posteriores. Este registro también incluye antecedentes personales y familiares, el
familiograma, el problema de salud actual, la exploración física y los resultados de
exámenes previos.
Base de Datos del Paciente
Ejemplos:
Familiograma Exámenes complemetarios Interrogatorio Exámen físico
Características y partes
7. Plan de capacitación
Lista de Problemas:
Dolor torácico irradiado al brazo izquierdo.
1.
Sensación de opresión en el pecho.
2.
Posible angina de pecho.
3.
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular.
4.
Descartar enfermedad pulmonar (ante la negación de
fiebre, tos o dificultad para respirar).
5.
Ésta se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolución; es el índice de los problemas del
paciente. Los problemas se deben enumerar por orden de aparición, lo que permite identificarlos en la
historia sin necesidad de leer cada evolución.
Lista de Problemas
Ejemplos:
Anamnesis: Juan, un hombre de 45 años, acude a consulta por dolor en el pecho que se irradia hacia el
brazo izquierdo desde hace 2 días. Relata que el dolor aparece especialmente al realizar esfuerzos y se
acompaña de sensación de opresión en el pecho. Además, refiere antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular en padre y abuelo materno. Niega haber tenido fiebre, tos o dificultad para respirar
recientemente.
8. Plan de capacitación
Es la planificación de las conductas que se tomarán una vez se ha recopilado la información relevante
durante la anamnesis. Este plan se elabora con el objetivo de abordar los problemas de salud identificados
y trabajar hacia el diagnóstico y tratamiento adecuado. Existen cuatro tipos de planes:
· Plan diagnóstico
· Plan terapéutico
· Plan de seguimiento
· Plan de educación
Plan Inicial de Acción
Ejemplos:
Plan
diagnóstico
Plan
terapéutico
Plan de
seguimiento
Plan de
educación
Se consignan las pruebas solicitadas para aclarar
un problema que no se comprende bien (bajo nivel
de resolución).
Se registran las indicaciones terapéuticas
planteadas para la resolución de los problemas:
medicamentos, dietas, cambio de hábitos, etc.
Aquí se exponen los planes ideados parar controlar
la evolución de cada problema.
Breve descripción de la información que se da al
paciente acerca de su problema.
9. Plan de capacitación
Subjetivo Objetivo Evaluación Plan
Las notas de evolución deben ser claras y estar bien organizadas. La estructura de las notas de evolución
de la historia clínica orientada a problemas consta de cuatro partes, conocidas generalmente como S O A
P, por un acróstico en idioma inglés:
Notas de Evolución
Aquí se consignan los
datos recogidos en el
interrogatorio,
conjuntamente con las
impresiones subjetivas
del médico y las
expresadas por el
paciente.
Se anotan los datos
positivos del examen
físico y/o exámenes
complementarios, si
bien podrían
consignarse también
datos negativos que se
consideren importantes
como para que figuren.
Después de recopilar
información a través del
interrogatorio, examen
físico y pruebas
adicionales, se evalúan y
expresan con el objetivo
de obtener un concepto
y una "denominación"
clara del problema.
Es la planificación de las
conductas que se
tomarán.
10. Plan de capacitación
Medicación Controles Educación
¿Qué es la diabetes?
Dieta-Ejercicio físico.
Hipoglucemiantes.
Insulina.
Autocontrol.
Complicaciones agudas.
Complicaciones crónicas.
Son apartados de la historia clínica donde se registran los resultados de exámenes complementarios,
registros de crecimiento (percentilos), la medicación prescrita, etc. Estos registros nos permiten ver
rápidamente la evolución de un dato de interes sin tener que revisar toda la historia.
Hojas de Flujo
Medicación.
Fecha de inicio.
Dosis.
Fecha de suspensión.
Efectos y/o
reacciones adversas.
Ejemplos:
Glucemia.
Colesterol.
HDL.
LDL.
Triglicéridos.
HbA1c.
Proteinuria.
Creatinina, etc.
11. Plan de capacitación
Para concluir podemos decir que una Historia Clínica basada en
problemas es uno de las herramientas más útiles que utilizan
los medicos actualmente, debido a que podemos conocer los
problemas tanto físicos como psicológicos que aquejan a
nuestro paciente, debido a que nos brinda un enfoque
metódico y estructurado para recopilar, organizar y comunicar
la información relevante. Además la Historia clinica facilita la
comunicación entre los miembros del equipo médico,
mejorando la coordinación del cuidado del paciente y
proporcionar un marco para priorizar y manejar los problemas
de salud del paciente de manera efectiva.
Conclusiones
12. Plan de capacitación
Referencias
Departamento Medicina Familiar UBA. (s. f.). Historia clínica orientada al problema [Universidad
de Buenos Aires]. https://www.fmed.uba.ar/sites/default/files/2018-02/historia.pdf
Departamento de Medicina Familiar de la Universidad del Sur de California, & Cantale, C.
(2003). Historia Clinica Orientada a Problemas. CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR, 1-7.
https://drive.google.com/file/d/1VLqIatmf6kX3AdyqgK0RaN4C07si1wFm/view
Wright A, Sittig DF, McGowan J, Ash JS, Weed LL (2014). Llevando la ciencia a la medicina: Una
entrevista con Larry Weed, inventor del expediente médico orientado a problemas. J Am Med
Inform Assoc, 21, 964-968.
