Este documento presenta una descripción general de la historia clínica. Define la historia clínica como un documento médico-legal que recoge la información del paciente durante el contacto con el equipo de salud. Explica que la historia clínica tiene funciones médico-legales, de gestión, docencia e investigación. Además, detalla los diferentes tipos, partes, formatos y datos que debe contener una historia clínica completa de acuerdo a la normativa legal.

1. HISTORIA CLINICA
LIC. ENF. YANET YOBANA VASQUEZ CASTILLO

2. DEFINICION
La historia clínica o expediente
clínico es un documento
médico legal, el cual surge
en el contacto entre el equipo
de salud y los usuarios.

3. FUNCIONES
● Médico-legal: Es más importante
● Gestión y administración: La historia
clínica es el elemento fundamental para
el control y gestión de los servicios
médicos de la instituciones sanitarias.

4. FUNCIONES
● Docencia e investigación: A partir de la
información que aporta la historia clínica
pueden realizarse decisiones sobre
estudios e investigaciones para definir la
existencia de determinadas patologías.
● Epidemiología

5. ● Cada nivel de atención tiene un formato
● Cada grupo etario también tienes su
propio formato
● Dentro de cada establecimiento de salud
también hay un formato para cada
servicio (Emergencia, consulta externa,
sala de hospitalización)
REGULACIÓN LEGAL

6. TIPOS DE HISTORIA CLINICA
● De EMERGENCIA
● De CONSULTORIO
● De HOSPITALIZACION
● Nota: debido a la situación de los
pacientes que ingresan por emergencia la
historia clínica es dirigida y obvia algunos
puntos necesarios para el momento de la
hospitalización del paciente.

7. HISTORIAS CLINICAS
ESPECIALES
● De Medicina
● De ginecoobstetricia
● De pediatría
● De Cirugía
● De Traumatología

8. PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
●Anamnesis: Puede ser
directa/indirecta/mixta.
● Datos de filiación
● Enfermedad actual
● Funciones biológicas

9. PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
● Antecedentes
◦Generales
◦Personales fisiológicos
◦Antecedentes ginecoobstétricos
◦Personales patológicos
◦familiares

10. PARTES DE LA HISTORIA
CLINICA
●Examen físico
●Diagnósticos
◦Sindrómicos
◦etiológicos
●Plan de trabajo
●evolución

11. DATOS DE LA FILIACION
● Nombre
● Edad (fecha de nacimiento)
● Sexo
● Lugar de nacimiento
● Religión
● Estado civil
● Grado de instrucion
● Persona responsable (parentezco)

12. DATOS DE LA FILIACION
● Forma de ingreso a la sala
● Fecha de ingreso al
hospital
● Fecha de ingreso a la Sala
● Fecha de Historia Clínica

13. DATOS DE LA FILIACION
● Nombre y Apellidos
● Edad:
◦ en la infancia: los trastornos
gastrointestinales, enfermedades infecciosas
◦ En la pubertad: se encuentran trastornos
relacionados con el desarrollo de las
funciones sexuales.

14. DATOS DE LA FILIACION
◦ En la edad madura: trastornos nerviosos,
enfermedades venéreas y del metabolismo. El
cáncer es más frecuente después de los 40
años, aunque puede aparecer desde edades
tempranas de la vida.
◦ En la vejez: la aterosclerosis y sus
complicaciones, el enfisema pulmonar y la
hipertrofia prostática, entre otras

15. DATOS DE LA FILIACION
● Sexo:
◦ En la mujer Así podemos señalar la mayor
frecuencia del bocio exoftálmico, la histeria, la
corea, la hemicránea, la obesidad y la litiasis
biliar.
◦ en el hombre son mucho más usuales ciertas
enfermedades

16. DATOS DE LA FILIACION
● Ocupación:
◦ los que trabajan de pie (estomatólogos,
dependientes): las várices de las extremidades
inferiores en y la obesidad en las profesiones
sedentarias.
◦ las personas sometidas a grandes tensiones
emocionales, entre ellos, los médicos: ebe
citarse la frecuencia con que sufren de infarto
del miocardio.

17. DATOS DE LA FILIACION
● Estado civil: Ofrece un interés
diagnóstico pues numerosas
enfermedades infecto-contagiosas
dependen del continuo contacto entre las
poblaciones de ambos sexos,
especialmente en la mujer, cuyas
afecciones genitales dependen en un alto
porcentaje de las relaciones sexuales

18. ENFERMEDAD ACTUAL
● Esta es la parte más
importante de la historia
clínica.
● En esta sección se precisa qué le ha
pasado al paciente. Se mencionan en
forma ordenada los distintos síntomas
que la persona ha presentado

19. ENFERMEDAD ACTUAL
● El relato es como un cuento en el que se
van narrando lo que a la persona le ha
ocurrido, DETALLADA PERO CONSCISA A
LA VEZ.
● La información se ORDENA EN FORMA
CRONOLÓGICA.
◦ Por ejemplo, se usan términos como: “Hace 3
meses…”, “Hace tres días…”, “Hace dos días”
“Anoche…”,

20. ENFERMEDAD ACTUAL
● Es importante que el relato esté bien
hilvanado y sea fácil de entender
● En ocasiones, es conveniente mencionar
también aquellas manifestaciones que,
pudiendo haber estado presente, no
están.
● Si son varios los problemas, se precisan
en párrafos diferentes

21. ENFERMEDAD ACTUAL
 CARDINALES O ESENCIALES: Cuando
su presencia nos sirva para orientar
nuestro criterio diagnostico.
 COMUNES, CONCURRENTES O
ACCIDENTALES: Los que sin
tener la importancia de los
anteriores, lo acompañan y
sirven para fijar más su
significado.

22. ENFERMEDAD ACTUAL
SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los
que se presentan invariablemente en determinada
enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su
diagnostico.
SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se
encuentran en padecimientos que sospechamos y con
lo cual hay motivo para desecharlos y dudar que
existen tales padecimientos
SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se
presentan en determinados padecimientos y les son
propios

23. ENFERMEDAD ACTUAL
SIGNOS PRONOSTICOS: Los signos
que encontramos en los padecimientos
y nos orientan en relación con el estado
de gravedad del enfermo.
SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos
orientan para saber el origen del
padecimiento.

24. ANTECEDENTES
● Antecedentes generales
● Antecedentes personales
◦ Antecedentes fisiológicos
◦ Antecedentes ginecoobstétricos.
◦ Antecedentes patológicos (médicos,
quirúrgicos, traumatismos).
◦ Hábitos nocivos.
◦ Inmunizaciones.
◦ Alergias.
● Antecedentes familiares.

25. ANTECEDENTES
● VIVIENDA /Material: carton,
madera, adobe, ladrillos….
● Luz: eléctrica, vela, lámpara a gas…..
● Agua: potable intradomiciliaria o
extradomiciliaria, de río, acequia,
● Desagüe:
● Nº de habitaciones: 1, 2, 3….
● Nº de personas que viven: 1, 2, 3, 5, 10…

26. ANTECEDENTES
Viajes recientes:
● ¿En que fecha?, ¿A donde?, ¿Cuánto
tiempo?
● Ej 1999 Arequipa, por tres meses
2004 Paris, por 1 sem
2009 EUROPA, por 3 dias
2010 COLOMBIA, por 15 dias.

27. ANTECEDENTES
● Crianza de animales: tipo de animales y
donde los cría.
● Ej: 2 perros, viven dentro de la casa,
duermen en el patio.
cría cuyes viven dentro de la casa.
cría vacas viven en el campo

28. ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLOGICOS
● Parto: el paciente nació a termino o
prematuro
● Lugar de parto: intradomiciliario o en
hospital, clínica
● Tipo de parto: Eutocico (normal) o distosico
(cesárea, circular de cordón, etc)
● Control prenal: si/ no. Si lo tuvo donde se
controlo y cuantas veces

29. ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLOGICOS
● Lactancia: de mama, o con formulas
● Hasta que edad lacto: Ablactancia
● ¿A que edad hablo?
● ¿A que edad camino?
● Desarrollo Psicomotriz
● Edad de primera relacion sexual
● Preferencia sexual

30. ANTECEDENTES PERSONALES
GINECOOBSTETRICOS
● menarquia: Edad de la primera
menstruación espontánea (Lo habitual es
que ocurra entre los 11 y 15 años.
● Menopausia: Edad en que dejó de
menstruar en forma natural . Ocurre entre
los 45 y 55 años, pero más
frecuentemente, cerca de los 50 años.

31. ● Duración y cantidad de sangre.
Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6
días. La cantidad la evalúa la mujer según lo
que ha sido su experiencia; cuando es muy
abundante lo nota. También se puede precisar
si son dolorosas.
● Frecuencia. Normalmente se presentan cada
25 a 28 días.
CARACTERÍSTICAS DE LAS
MENSTRUACIONES:

32. CARACTERÍSTICAS DE LAS
MENSTRUACIONES:
● Duración y cantidad de sangre.
Normalmente las menstruaciones duran 2
a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer
según lo que ha sido su experiencia;
cuando es muy abundante lo nota.
También se puede precisar si son
dolorosas.
● Frecuencia. Normalmente se presentan
cada 25 a 28 días.

33. CARACTERÍSTICAS DE LAS
MENSTRUACIONES:
● Fecha de la última menstruación (FUR
= fecha de la última regla). Esta
información puede ser importante:
determinar posibilidades de embarazo,
momento de la ovulación, toma de
muestras para exámenes hormonales

34. Información sobre los embarazos
● Cuántos embarazos ocurrieron.
● Si fueron de término o prematuros.
● Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
● Problemas asociados al embarazo
(hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte
fetal, etc.).
● Antecedentes de abortos (espontáneos o
provocados).
● Número de hijos vivos.
ANTECEDENTES PERSONALES
GINECOOBSTETRICOS

35. G3P2A1
● corresponde a una mujer que ha tenido 3
embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1
aborto.
2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que
ha tenido dos partos de término,
ninguno prematuro, un aborto
espontáneo, ningún aborto provocado
y tiene dos hijos vivos

36. ● Parto de término: ocurre pasadas las 37
semanas de embarazo.
● Parto de pretérmino o prematuro: ocurre
entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido
pesa menos de 2.500 gramos.
● Aborto: expulsión del feto antes de las 22
semanas (habitualmente presenta un peso
menor de 500 gramos). Con los adelantos de la
obstetricia, estos límites han ido cambiando.

37. ● Parto de término: ocurre pasadas las 37
semanas de embarazo.
● Parto de pretérmino o prematuro: ocurre
entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido
pesa menos de 2.500 gramos.
● Aborto: expulsión del feto antes de las 22
semanas (habitualmente presenta un peso
menor de 500 gramos). Con los adelantos de la
obstetricia, estos límites han ido cambiando.

38. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
● En esta parte se deben precisar las
enfermedades, operaciones y
traumatismos que el paciente ha tenido a
lo largo de su vida. Por supuesto, se
precisarán aquellas patologías que sean
más significativas.

39. ANTECEDENTES PERSONALES
HABITOS NOCIVOS
● Ingesta de bebidas alcohólicas.
◦ Se debe identificar el licor, la concentración de
alcohol que contiene y las cantidades ingeridas.
◦ Cuando empezo y cuando terminó si lo hizo
◦ Frecuencia de consumo

40. ● Medicamentos:
◦ describir el nombre del fármaco
◦ Ej. alergia a penicilina o alguno de sus
derivados, a cefalosporinas, fenitoína,
carbamazepina, medios de contraste usados en
radiología, etc.
● Alimentos.
◦ Algunas personas presentan alergias a
mariscos, pescados, nueces, maní, huevo,
leche, algunos condimentos y aditivos.
ANTECEDENTES PERSONALES
ALERGIAS

41. INMUNIZACIONES
● EN NIÑOS habitualmente se sigue un
programa de vacunación mediante el cual se
protege contra sarampión, coqueluche,
tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis,
parotiditis, rubéola, neumococos, y
eventualmente hepatitis a y b.
● LOS ADULTOS podrían recibir vacunas
contra influenza, hepatitis a y b,
neumococos, haemophylus influenzae, o
recibir dosis de refuerzo

42. ● EN NIÑOS HABITUALMENTE SE SIGUE UN
PROGRAMA DE VACUNACIÓN MEDIANTE EL
CUAL SE PROTEGE CONTRA SARAMPIÓN,
COQUELUCHE, TÉTANOS, DIFTERIA,
TUBERCULOSIS, POLIOMIELITIS,
PAROTIDITIS, RUBÉOLA, NEUMOCOCOS, Y
EVENTUALMENTE HEPATITIS A Y B.
● LOS ADULTOS PODRÍAN RECIBIR
VACUNAS CONTRA INFLUENZA, HEPATITIS
A Y B, NEUMOCOCOS, HAEMOPHYLUS
INFLUENZAE, O RECIBIR DOSIS DE
refuerzo de toxoide tetánico.

43. GRACIAS