El documento proporciona una descripción detallada de las partes y subpartes de una historia clínica narrativa. Explica que una historia clínica recopila datos relacionados con el pasado, presente y futuro de la salud de una persona para establecer su estado actual y planificar acciones futuras. Describe las siete partes principales de una historia clínica - ectoscopia, anamnesis, examen físico, planteamiento preliminar, plan de trabajo, evolución, diagnóstico final y epicrisis - así como sus respectivas subpartes

2. HISTORIA CLÍNICA NARRATIVA:
•ES UN DOCUMENTO MÉDICO LEGAL , QUE DE ACUERDO A SUS PARTES
RECOPILA DATOS RELACIONADOS AL PASADO, PRESENTE Y FUTURO,
RESPECTO A LA SALUD, PARA ESTABLECER EL ESTADO ACTUAL, UTILIZANDO
LAS PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA PARALELO AL USO DE TÉCNICAS Y
PROCEDIMIENTOS DE ACUERDO A LOS MÉTODOS SEMIOLÓGICOS, LUEGO
PLANIFICAR ACCIONES EVOLUTIVAS RESPECTO AL FUTURO DE LA SALUD DE
LA PERSONA.

3. HISTORIA CLÍNICA NARRATIVA:
LA HISTORIA CLINICA SE CONSIDERA COMO EL ÚNICO DOCUMENTO
VÁLIDO DESDE LOS PUNTOS DE VISTA CLÍNICO Y LEGAL A TODOS LOS
NIVELES DE ATENCIÓN EN SALUD. CON FRECUENCIA, EN EL CAMPO DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA, LA HISTORIA CLÍNICA SE DENOMINA TAMBIEN COMO
HISTORIA DE LA SALUD PERSONAL.
EL MANEJO DE LA PARTES ES PRIMORDIAL EN EL DESEMPEÑO
PROFESIONAL, POR TAL MOTIVO ANALIZAMOS QUE PARTES Y SUB PARTES
SE DEBE TENER EN CUENTA…

4. PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA NARRATIVA
1. ECTOSCOPIA = RECOPILA DATOS DE LA PRIMERA IMPRESIÓN, INMEDIATA, FUGAS, SUCINTA, DISCRETAA TRAVÉS DE LA INSPECCIÓN
2. ANAMNESIS = RECOPILA DATOS A TRAVÉS DEL INTERROGATORIO, (COMPLEMENTA LA INSPECCIÓN) NO SE TOCA A LA USUARIA, SOLO SE
USA EL INTERROGATORIO.
3. EXAMEN FÍSICO = RECOPILA LOS DATOS A TRAVÉS DEL INTERROGATORIO, INSPECCIÓN, PALPACIÓN, AUSCULTACIÓN, MENSURACIÓN Y
PERCUSIÓN
4. PLANTEAMIENTO PRELIMINAR = MEDIANTE LOS PARÁMETROS DE MASLOW Y OTROS, SE IDENTIFICA NECESIDADES Y PROBLEMAS,
ANALIZA, INTERPRETA LOS RESULTADOS DE LAANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y CONCLUYE EN DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
5. PLAN DE TRABAJO = CON LOS RESULTADOS DE PLANTEAMIENTO PRELIMINAR Y DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS, PLANIFICA Y ORGANIZA
ACCIONES DE RESPUESTA A LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS EN UNA PRIMERA ATENCIÓN PRENATAL (PRIMERA VEZ), CORROBORANDO
LOS DIAGNÓSTICOS MEDIANTE EXÁMENES DE LABORATORIO, ACCIONES TERAPÉUTICAS Y EDUCATIVOS RESPECTIVAMENTE.
6. EVOLUCIÓN = A PARTIR DE LA SIGUIENTE VISITA (SEGUNDA Y MÁS VECES) SE PLANIFICA ACCIONES DE RESPUESTA A LOS CAMBIOS
SUSCITADOS DESDE LA ÚLTIMA VISITA HASTA LA FECHA ACTUAL: ASPECTOS SUBJETIVOS (ECTOSCOPIA Y ANAMNESIS) Y LOS ASPECTOS
OBJETIVOS (EXAMEN FÍSICO, PLANTEAMIENTO PRELIMINAR Y PLAN DE TRABAJO). SE CARACTERIZA POR EL ANÁLISIS, COMPARATIVO DEL
ANTES CON LOS CAMBIOS ACTUALES IDENTIFICADOS A TRAVÉS DEL ACOMPAÑAMIENTO DEL PROFESIONAL (NÚMERO DE VISITAS) HASTA
QUE CONCLUYA EL PROCESO DE LA ENFERMEDAD O EMBARAZO.
7. DIAGNÓSTICO FINAL = DIAGNÓSTICOS ACTUALES PRIORIZADOS, TENIENDO EN CUANTA LOS DIAGNÓSTICOS ANTIGUOS IDENTIFICADOS EN
LA ATENCIÓN DURANTE LOS CONTROLES PRENATALES. SE REGISTRA EN LA HISTORIA CLÍNICA, DE MANERA SISTEMÁTICA, ORDENADA Y
PRIORIZADA, EN EL CASO DE UNA GESTANTE (HASTA 5 CPN) = ATENDIDA, (6 Y MÁS) = CONTROLADA
8. EPICRISIS = AL CONCLUIR LOS PROCESOS DE SEGUIMIENTO A LA ENFERMEDAD O EMBARAZO SE HACE EL RESUMEN ESCRITO DE LAS
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA (SÍNTESIS DEL CONTENIDO, CONSIDERA ASPECTOS MÁS IMPORTANTES DE CADA PARTE DE LA H.CL),
INCLUYE EL PRONÓSTICO (MALO, RESERVADO, BUENO)

5. LAS SUB PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA, SON:
1. ECTOSCOPIA
a. SIGNOS O SÍNTOMAS MÁS DESTACADOS
b. EDAD APARENTE
c. ESTADO DE GRAVEDAD
2. ANAMNESIS
a. DATOS DE FILIACIÓN
b. ENFERMEDAD ACTUAL O EMBARAZO ACTUAL
c. ANTECEDENTES
3. EXAMEN FÍSICO
a. GENERAL
b. REGIONAL
4. PLANTEAMIENTO PRELIMINAR
a. IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES Y
PROBLEMAS
b. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
5. PLAN DE TRABAJO
a. PLAN DIAGNÓSTICO
b. PLAN TERAPÉUTICO
c. PLAN EDUCATIVO
6. EVOLUCIÓN
a. ASPECTOS SUBJETIVOS
b. ASPECTOS OBJETIVOS
7. DIAGNÓSTICO FINAL
a. DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
b. DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS
8. EPICRISIS
a. RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA
NARRATIVA
b. PRONÓSTICO

6. LAS PARTES DE CADA SUBPARTE, SON LOS SIGUIENTES. . . .
• I. ECTOSCOPIA = INSPECCIÓN
• SIGNOS O SÍNTOMAS MÁS DESTACADOS
a. SITUACIÓN EN QUE LLEGA EL PACIENTE
b. MANIFIESTA DOLOR
c. PRESENTA SANGRADO
d. INCOMUNICATIVO
• EDAD APARENTE = INSPECCIÓN DE LA PERSONA PARA INCLUIR
EN EL GRUPO ETARIO CORRESPONDIENTE
a. NIÑO
b. ADOLESCENTE
c. ADULTO
d. ADULTO MAYOR
e. EDAD APROXIMADA
f. EDAD CRONOLÓGICA
• ESTADO DE GRAVEDAD = INSPECCIÓN DE LA CONDICIONES EN
QUE LLEGA..
a. DIFICULTAD AL CAMINAR
b. INCONSCIENTE
c. CON AYUDA, SIN AYUDA
d. SI LLEGA CONSCIENTE, CAMINANDO, SIN AYUDA ES
APARENTEMENTE NO GRAVE
e. SI LLEGA INCONSCIENTE, EN CAMILLA, CARGADO, CON SIGNOS DE
RIESGO, CON AYUDA ES APARENTEMENTE GRAVE
II. ANAMNESIS= INTERROGATORIO
2.1. DATOS DE FILIACIÓN
a. NOMBRE Y APELLIDO.
b. EDAD
c. SEXO
d. RAZA
e. ESTADO CIVIL
f. RELIGIÓN
g. OCUPACIÓN
h. GRADO DE INSTRUCCIÓN
i. IDIOMA
j. LUGAR DE NACIMIENTO
k. LUGAR DE PROCEDENCIA
l. TIEMPO EN EL LUGAR PROCEDENCIA
m. DOMICILIO ACTUAL
n. FECHA DE INGRESO AL ESTABLECIMIENTO
o. FECHA DE HISTORIA CLÍNICA
p. NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA
q. PERSONA RESPONSABLE
….ANAMNESIS…
2.2. ENFERMEDAD ACTUAL O EMBARAZO
ACTUAL
2.2.1. ENFERMEDAD ACTUAL
a. SÍNTOMAS PRINCIPALES
b. TIEMPO DE ENFERMEDAD
c. FORMA DE INICIO; PUEDE SER: BRUSCO O INSIDIOSO
d. CURSO DE LA ENFERMEDAD; PUEDE SER: -PROGRESIVO,
INTERMITENTE O ESTACIONARIO
e. RELATO DE SÍNTOMAS
f. CAUSA DE LA ENFERMEDAD;
g. TRATAMIENTO RECIBIDO, ESTE PUEDE HABER SIDO POR
PRESCRIPCIÓN FACULTATIVA, AUTOMEDICACIÓN, TRADICIONAL
h. EXÁMENES AUXILIARES
i. REVISIÓN ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS: PIEL;
SISTEMA LINFÁTICO; APARATO LOCOMOTOR; APARATO
RESPIRATORIO, APARATO CARDIOVASCULAR; APARATO
DIGESTIVO; APARATO UROGENITAL; SISTEMA NERVIOSO;
SISTEMA ENDOCRINO; SISTEMA HEMATOPOYÉTICO, ÓRGANOS
DE LOS SENTIDOS;
j. FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO, ORINA, SUEÑO, SED,
DEPOSICIONES
2.2.2. EMBARAZO ACTUAL
a. I TRIMESTRE: ELEMENTOS FISIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS
b. II TRIMESTRE: ELEMENTOS FISIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS
c. III TRIMESTRE: ELEMENTOS FISIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS
d. TRATAMIENTO RECIBIDO, ESTE PUEDE HABER SIDO POR
PRESCRIPCIÓN FACULTATIVA, AUTOMEDICACIÓN, TRADICIONAL
e. EXÁMENES AUXILIARES, DE SANGRE, ORINA Y OTROS
f. REVISIÓN ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS: PIEL;
SISTEMA LINFÁTICO; APARATO LOCOMOTOR; APARATO
RESPIRATORIO, APARATO CARDIOVASCULAR; APARATO
DIGESTIVO; APARATO UROGENITAL; SISTEMA NERVIOSO;
SISTEMA ENDOCRINO; SISTEMA HEMATOPOYÉTICO, ÓRGANOS
DE LOS SENTIDOS;
g. FUNCIONES BIOLÓGICAS: APETITO, SED, ORINA, SUEÑO,
DEPOSICIONES
2.3. ANTECEDENTES
a. PERSONALES: GENERALES, FISIOLÓGICOS, PATOLÓGICOS, GÍNECO OBSTÉTRICOS
b. FAMILIARES: FISIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS

7. III. EXAMEN FÍSICO (SUB PARTES)
3.1. GENERAL
a. FUNCIONES VITALES: PRESIÓN
ARTERIAL, RESPIRACIÓN,
TEMPERATURA, PESO, PULSO
ARTERIAL Y VENOSO.
b. PESO Y TALLA
c. POSICIÓN Y DECÚBITO
d. FACIES
e. CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO.
f. CONSTITUCIÓN, ESTADO DE
HIDRATACIÓN, DE HIGIENE Y
ESTADO NUTRITIVO.
g. PIEL, FANERAS Y LINFÁTICOS
h. MARCHA
3.2. REGIONAL
a. CABEZA: CRÁNEO Y CARA
b. CUELLO: ANTERIOR, POSTERIOR
c. TÓRAX: POSTERIOR-PULMONES.
ANTERIOR-ABDOMEN
d. COLUMNA VERTEBRAL: POSTURA,
ZONAS
e. MAMAS
f. ABDOMEN
g. APARATO REPRODUCTOR EXTERNO-
INTERNO
h. EXTREMIDADES (superiores e inferiores)
EL EXAMEN FÍSICO POR PRIMERA VEZ..DEBE SER INTEGRAL, COMPLETO…ES DECIR …DE LA CABEZA A LOS PIES; LAS
SIGUIENTES QUE CORRESPONDEN A EVOLUCIÓN PUEDE SER REGIONAL POR PARTES…SEGÚN SEA NECESARIO…

8. IV. PLANTEAMIENTO PRELIMINAR
4.1. IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES Y PROBLEMAS
• LA JERARQUÍA DE LAS NECESIDADES DESDE NIVELES MÁS BAJOS Y
MÁS BÁSICOS, HASTA LAS DE NIVELES MÁS ALTOS, COMO LO
MUESTRA EL PRESENTE ESQUEMA… DE MASLOW
• SE IDENTIFICA LAS NECESIDADES Y SE PRIORIZA DE ACUERDO AL
GRADO DE DIFICULTADES PARA OBTENERLO…
• SE PUEDE UTILIZAR TAMBIÉN LA PROPUESTA DE RICHARD KALISH
(1983) QUIEN MEJORÓ AÚN MÁS EL SISTEMA DE MASLOW DIVIDIENDO
LAS NECESIDADES FISIOLÓGICAS EN NECESIDADES DE
SUPERVIVENCIA Y NECESIDADES DE ESTIMULACIÓN.
(SUB PARTES)
TEORIA DE MASLOW…

9. JERARQUÍA DE KALISH
Richard Kalish (1983) mejoró aún más el sistema de Maslow dividiendo las necesidades
fisiológicas en necesidades de supervivencia y necesidades de estimulación.
Supervivencia. alimento aire, agua, temperatura razonable, eliminación, descanso y
supresión del dolor.
Estimulación: sexo, actividad, exploración, manipulación, innovación.
Inocuidad, seguridad y protección: comienzan a ser especialmente preocupantes para el
cliente cuando se han satisfecho las necesidades fisiológicas
Amor y Pertenencia: Capacidad de una persona para afiliarse o interaccionar con los
demás de su entorno y se satisfacen mediante la participación con familiares, amigos y
colaboradores.
Estima: necesidad de respeto por parte de sí mismo y de los demás. El individuo lucha por
el reconocimiento, la utilidad, la independencia, la dignidad y la libertad.
Autorrealización: necesidad de conseguir el máximo provecho de sus competencias físicas,
mentales, emocionales y sociales para poder sentir que es la clase de persona que
desearía ser. Los clientes desean actuar según un estilo de vida que utilice sus
conocimientos, talentos y habilidades particulares.
1. Fisiología:
a) Supervivencia: alimento, aire, agua, temperatura, eliminación,
descanso y evitar de dolor.
b) Estimulación: sexo, actividad, exploración, manipulación e innovación.
2. Seguridad: inocuidad y protección.
3. Sociales: amor, pertenencia y proximidad.
4. Reconocimiento: estima y respeto.
5. Autorrealización: competencias físicas, mentales, emocionales y sociales
La parte inferior de la pirámide está ocupada por las
necesidades humanas básicas, que a medida que son
satisfechas, aparecen otras que son necesidades y deseos
más elevados, que van ocupando las partes superiores de la
pirámide

10. 4.2. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
• EL DIAGNÓSTICO (DEL GRIEGO DIAGNOSTIKÓS, A SU VEZ
DEL PREFIJO DÍA-, "A TRAVÉS", Y GNOSIS,
"CONOCIMIENTO" O "APTO PARA CONOCER") ALUDE, EN
GENERAL, AL ANÁLISIS QUE SE REALIZA PARA
DETERMINAR CUALQUIER SITUACIÓN Y CUÁLES SON LAS
TENDENCIAS. ESTA DETERMINACIÓN SE REALIZA SOBRE
LA BASE DE DATOS Y HECHOS RECOGIDOS Y
ORDENADOS SISTEMÁTICAMENTE, QUE PERMITEN
JUZGAR MEJOR QUÉ ES LO QUE ESTÁ PASANDO.
• SUELE UTILIZARSE EN REFERENCIA
A SOSPECHAR O CONJETURAR ALGO POR
TENER SEÑALES O INDICIOS PARA ELLO.
EJEMPLO:
a. EDAD GESTACIONAL
• GESTANTE DE 36 SS X FUR
• GESTANTE DE 31 SS X AU
• GESTANTE DE 30 SS X ECOGRAFIA
b. RIESGO
• ARO
• BRO
c. PARIDAD
• MULTIPARA
• PRIMIGESTA
• PRIMIGESTA AÑOSA
• PRIMIGESTA JOVEN
• MULTIPARA AÑOSA
• MULTIPARA MUY AÑOSA
d. PATOLOGÍAS
• ITU
• DENGUE, MALARIA
• OTROS
e. DESCARTAR/ ANEMIA, MALARIA, ITU, GEMELAR,
MACROSÓMICO, ETC., ETC.
IV. (CONTINUA…) PLANTEAMIENTO PRELIMINAR

11. V. PLAN DE TRABAJO
5.1. PLAN DIAGNÓSTICO
•EXAMEN DE SANGRE
•EXAMEN DE ORINA
•OTROS EXÁMENES
5.2. PLAN TERAPÉUTICO
• DIETOTERAPIA
•FARMACOTERAPIA
•INMUNOTERAPIA
5.3. PLAN EDUCATIVO
•SEGÚN LAS GUÍAS TÉCNICAS DE LAS ESTRATEGIAS
SANITARIAS
• SEGÚN LA PIRAMIDE DE MASLOW
• SEGÚN RESPUESTAS INMEDITAS O MEDIATAS
6.1. ASPECTOS SUBJETIVOS
ECTOSCOPIA (Se evalúa, compara datos)
ANAMNESIS (Se interroga datos faltantes o que se hayan agregado en
el transcurso del tiempo, se sigue cada una de las sub partes: Datos de
filiación, enfermedad actual o enfermedad actual y antecedentes)
6.2. ASPECTOS OBJETIVOS
EXAMEN FÍSICO (GENERAL Y REGIONAL)
Se evalúa los cambios suscitados en el trascurso del tiempo respecto al
control anterior
PLANTEAMIENTO PRELIMINAR (IDENTIFICACIÓN DE
NECESIDADES Y PROBLEMAS)
Se cumplen con resolver o solucionar las necesidades priorizadas, se
planifica cubrir con soluciones en el transcurso de lo controles
prenatales, así como se identifican otras…
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS (PRIORITARIOS Y SECUNDARIOS)
Se concluye nuevamente con el diagnóstico principal, segun cambios
en el transcurso del tiempo, se hace una relación de diagnostico
priorizados)
VI. EVOLUCION

12. V. PLAN DE TRABAJO
5.1. PLAN DIAGNÓSTICO
•EXAMEN DE SANGRE
•EXAMEN DE ORINA
•OTROS EXÁMENES
5.2. PLAN TERAPÉUTICO
• DIETOTERAPIA
•FARMACOTERAPIA
•INMUNOTERAPIA
5.3. PLAN EDUCATIVO
•SEGÚN LAS GUÍAS TÉCNICAS DE LAS ESTRATEGIAS
SANITARIAS
• SEGÚN LA PIRAMIDE DE MASLOW
• SEGÚN RESPUESTAS INMEDITAS O MEDIATAS
5.1.1. EXAMEN DE SANGRE: examen de sangre: hemoglobina,
hematocrito, grupo sanguíneo, factor RH, Elisa, Glucosa, VDRL,
hemograma completo, etc.
5.1.2. EXAMEN DE ORINA: examen de orina completa, urocultivo,
gram s/c, etc
5.1.3. OTROS EXAMENES: RX. ECG, MAMOGRAFIA, Etc.
5.2.1 Dietoterapia
Dieta liquida, semilíquida, blanda, completa, solida semisólida,
hiperproteica, hiposódica, especial, etc.
5.2.2. Farmacoterapia:
Suplementos ferropénicos: sulfato ferroso, fumarato ferroso, etc
Suplementos vitamínicos: PVM, protiban, multivitamínicos, etc.
5.2.3. Inmunoterapia
Vacuna antitetánica, antiamarílica, otros
Dosis, vía, frecuencia y tiempo de duración
5.3.1. Según Maslow: plan educativo según necesidades
fisiológicas, seguridad, afiliación, reconocimiento, etc.
Según Kalish: plan educativo según necesidades de
supervivencia, estimulo, seguridad, amor y pertinencia, etc, etc,

13. VII. DIAGNÓSTICO FINAL
EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO SE REALIZA A PARTIR DE LOS SIGNOS
PRESUMIBLES Y PROBABLES
1. DIAGNÓSTICO PRINCIPAL O PRIORITARIO
• HEMORRAGIAS
• ARO
2. DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS
• PARIDAD
• PROTEGIDA
• CONTROLADA, ETC
SE UTILIZA EN DIFERENTES CIRCUNSTANCIAS FINALES DE UN PROCESO QUE
CONCLUYE E INICIA OTRO. EJEMPLO: EL PROCESO DEL EMBARAZO, TIENE
UNA SERIE DE DIAGNÓSTICOS CORRESPONDE A ESTA ETAPA, (Gestante de 36
ss, ARO, multípara, etc.). SI LLEGAL AL PARTO CORRESPONDE A OTRO
PROCESO Y TENDRA OTROS DIAGNÓSTICOS: (parto a termino, distócico,
puérpera, etc.). REPRESENTA AL ULTIMO DIAGNOSTICO O LOS ULTIMOS
DIAGNÓSTICOS CON EL QUE CONCLUYE O TERMINA UN PROCESO
Se sintetizan los aspectos
semiológicos fundamentales
para diagnosticar el embarazo,
calcular la edad gestacional y
determinar la fecha aproximada
del parto. Se insiste en la
necesidad de que el personal de
salud en formación se familiarice
con esta información e
ineludiblemente la ponga en
práctica durante el ejercicio
profesional durante la atención
primaria de salud

14. VIII. EPICRISIS
8.1. RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
1. ECTOSCOPIA
a. SIGNOS O SÍNTOMAS MÁS DESTACADOS
b. EDAD APARENTE
c. ESTADO DE GRAVEDAD
2. ANAMNESIS
a. DATOS DE FILIACIÓN
b. ENFERMEDAD ACTUAL O EMBARAZO ACTUAL
c. ANTECEDENTES
3. EXAMEN FÍSICO
a. GENERAL
b. REGIONAL
4. PLANTEAMIENTO PRELIMINAR
a. IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES Y PROBLEMAS
b. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
5. PLAN DE TRABAJO
a. PLAN DIAGNÓSTICO
b. PLAN TERAPÉUTICO
c. PLAN EDUCATIVO
8.2. PRONÓSTICO
a. Bueno
b. Reservado
c. Malo

15. El ser humano pasa la primera
mitad de su vida arruinando la
salud y la otra mitad
intentando restablecerla.
Joseph Leonard