LUNES 07.pptx

Se define la palabra Riesgo como
“peligro, la contingencia de un daño”.
Riesgo materno: la contingencia de
un daño, es decir de enfermar o
morir en una madre y/o el feto o
recién nacido, debido al proceso del
embarazo, parto o puerperio.
Oliveros D. Medicina Fetal p.75. 1999
https://www.youtube.com/watch?v=hjE6tAM
OsaY

▣ Requiere de un conocimiento amplio sobre
las diversas complicaciones que puede
▣
▣
ocurrir durante el embarazo, el parto o el
puerperio.
La función del profesional de la salud es
detectar el problema potencial para tratarlo
y prevenir complicaciones.
La detección se efectuará durante el control
pre – natal, el cual debe ser precoz,
orientado a la educación de la gestante, su
pareja y su familia.

▣ En el control se determinará el riesgo obtenido
mediante el seguimiento materno de signos y
síntomas, los cuales permiten pesquisar algunas
condiciones de riesgo fetal.
Edad: Las mujeres muy jóvenes, adolescentes ó
las mayores de 35 años, tienen mayor riesgo
durante su embarazo o parto .
Paridad: En la primigrávida, la falta de
experiencia de la gestante, así como una mayor
probabilidad de problemas inmunológicos
durante la implantación, repercute en una mayor
incidencia de pre – eclampsia y eclampsia, RCIU,
parto pretérmino, abortos, etc. La gran
multípara: madres malnutridas, fatigadas,
embarazos no deseados y con un desgaste físico.

Condición Socioeconómica:
La morbimortalidad materna y perinatal
está directamente relacionada a
poblaciones con bajos recursos. La
gestante mal nutrida y se complican con
enfermedades infecciosas, abortos, partos
pretérmino, etc.
Mala Historia Obstétrica:
Antecedente de aborto, aborto
recurrente, embarazos ectópicos, partos
pretérmino, RCIU, hipertensión,
diabetes.

Trastornos de la Nutrición: La gestante
requiere un promedio de 300 kcal/d.
La ganancia de peso durante la gestación es de
6 a 16 kg promedio 11 kg.
La alimentación debe ser balanceada:
proteínas, hierro, folatos, yodo, zinc, calcio,
vitaminas y oligoelementos.
Enfermedades:
T. del Aparato Reproductor
Transtornos Mentales.
Agentes Mutantes
Complicaciones obstétricas del presente
embarazo.

Pregestacionales: Estado socioeconómico
bajo pobreza, soltería, ilegitimidad.
Analfabetismo, malnutrición, gran
multípara, enfermedades hereditarias,
enfermedades maternos.
Gestacionales: Desnutrición, anemia,
edad mayor de 35 o menos de 17 años,
ganancia de peso menor de 6 kg o más de
16.

Alcoholismo, drogadicción, diabetes, embarazo
múltiple, hemorragias, muerte fetal, placenta
previa, malformaciones uterinas, cianosis.
Del Parto: Presentación anormal: podálico,
transverso, incompetencia cervical, etc.
Vigilancia Fetal: Vigilancia del bienestar de la
madre y el niño.
La vigilancia fetal se realiza por medios clínicos
hormonales y físicos.
Los hormonales no son realizados con
frecuencia.

Clínicos: Peso materno, crecimiento
uterino, movimientos fetales, volumen
del L.A., frecuencia cardiaca fetal,
aceleración con movimientos.
Hormonas: Estriol, HCG.
Placenta : Biopsia de vellosidades
coriales.
Líquido Amniótico: Volumen,
características meconio amniocentesis,
surfactante, cultivo de cromosomas.
Movimientos Fetales: Percepción
materna, ultrasonido, tocodinamometría.

Latidos Cardiacos Fetales: Audición
directa, ultrasonido.
Ecografía : feto: anatomía, desarrollo,
biometria, actividad, placenta
localización, maduración. Líquido
amniótico: cantidad, pozos normales: 4 –
80 mm.
Perfil biofísico: Tono fetal, movimientos
respiratorios, monitorización electrónica,
NST.
Flujometría Doppler.

▣ El manejo dependerá de las complicaciones
obstétricas o sistémicas que ocurran en la madre y/o
feto.
▣ será monitorizado, se utilizará el
un ecógrafo y/o el monitor
El parto
partograma
electrónico.
▣
▣
En el caso que el parto no progrese con facilidad, o
si hay una contraindicación obstétrica para el parto
vaginal, se elegirá la cesárea.
Si el RN es pequeño, RCIU o pretérmino se elegirá
una incisión que permita un manejo cuidadoso del
RN, evitando el traumatismo obstétrico.

▣ El neonatólogo estará presente para brindarle
la atención apropiada.
▣ El embarazo de alto riesgo debe ser atendido
por un profesional entrenado, con la
de
participación multidisciplinaria
especialistas.
▣ El embarazo de alto riesgo, debe ser manejado
por el profesional bien entrenado, con
participación multidisciplinario de
especialistas, siendo importante el control
prenatal, con vigilancia permanente de salud
materno y fetal.

▣ Aproximadamente 1 de cada 90 embarazos
corresponde a embarazo doble o gemelar, lo que
representa el 1.25% de los RN vivos.
▣ Esta relación varía de país en país. El mayor
número de gemelos se describe en Nigeria.

▣ Los embarazos triples se presentan en 1 de
cada 8,000 embarazos.
▣ En la última década, secundario, el retraso
etario del inicio de la maternidad, la
incorporación de técnicas de reproducción
asistida (TRA) y el uso de inductores de la
ovulación
incidencia
ha aumentado
de embarazos
notoriamente la
múlticigotos y
monocigotos.
▣ Durante el 2015 el 98% de las mujeres gestantes
dieron a luz un solo producto, es decir, fueron
partos únicos, mientras que el 2% de mujeres en
esta misma condición, tuvieron partos múltiples.

El análisis por región indica que la mayoría de
nacimientos en las regiones son productos únicos.
Durante el 20015, el mayor porcentaje de partos
únicos se registra en la región Madre de Dios con el
98,6%, mientras que son las regiones de Moquegua
y Piura, las que registran el mayor porcentaje de
partos de mellizos o gemelos con el 2,2% cada una
respectivamente. Las regiones de La Libertad,
Cajamarca y Cusco, también registran porcentajes
similares a Moquegua y Piura.J.L. Tapia.
Neonatología 2008.

▣ Los embarazos gemelares representan 3 a 7
veces mayor riesgo materno y fetal
comparados con gestaciones únicas. El manejo
▣
requiere de experiencia y habilidad, por lo que
deben ser referidos a centros especializados.
Las principales complicaciones maternas:
hiperemesis gravídica, preeclampsia, diabetes
▣
gestacional, anemia, DPP, parto prematuro,
polihidramnios.
Complicaciones fetales: mayor riesgo de morir
de uno de los gemelos (3 a 10 veces más que
una gestación única) y mayor morbilidad, que
está relacionada con la prematuridad.

▣ Trabajo de parto prematuro.- El parto
prematuro es uno de los mayores
contribuyentes a la morbilidad neonatal
de los embarazos múltiples; con 3
principales causas: inicio del trabajo de
parto prematuro (45% al 60%), al rotura
prematura de membranas (RPM) y la
decisión médica de interrumpir el
embarazo.

▣ Retardo de crecimiento intrauterino
(RCIU).- El embarazo único tiene un
promedio de EG y PN de 39 semanas y
3,350 gr respectivamente.
▣ En el embarazo doble tiene un promedio
de 35,8 sem y 2,380 gr y el embarazo
triple de 32,5 sem y 1,730 gr.
▣ El crecimiento intrauterino en un
embarazo múltiple es normal hasta el 2º
Trimestre (entre las 28 y 32 sem) y
posteriormente se observa una restricción
fisiológica de crecimiento.

▣ S. de Transfusión feto – fetal (IFF)
▣ Es la causa más importante de discordancia
de crecimiento y de complicaciones
perinatales.
▣ Su causa es secundaria a conexiones
vasculares entre las circulaciones fetales y la
consecuencia de una desigual distribución
del flujo sanguíneo hacia un feto.
▣ Malformaciones congénitas: Ocurren en
aproximadamente el 6% de los embarazos
múltiples y representan el doble de
frecuencia que en fetos únicos.

▣
▣
Apoyo psicológico y consejo clínico.
Diagnóstico de corionicidad.- Esto es posible por
medio de la ultrasonografía, que permite
confirmar un embarazo múltiple y a partir de las 6
a 8 semanas de corionicidad.
▣
▣
Uso de corticoides antenatales para inducir
maduración fetal.
El NIH, recomienda uso de esteroides entre 24 y 34
semanas y este concepto es aplicable al embarazo
gemelar.
Vía de parto.- El embarazo múltiple se resuelve
por cesárea.

▣
• El principal riesgo lo sigue constituyendo la prematurez según
estudios realizados, los gemelos dobles tenían mayor control
prenatal, mejor A P G A R al minuto mayor uso de surfactante y
necesidad de apoyo
ventilatorio y presentaban mayor
incidencia de ECN y ROP.
▣
Como mínimo debe efectuarse
Hematocrito central y glicemia.

HIPEREMESIS GRAVIDICA
https://www.youtube.com/watch?v=6U4ZLKKC
meY

Las náuseas y los vómitos son los
síntomas más frecuentes que
afecta al 70-85% de las gestantes
y se dan con mayor frecuencia en
las primeras 12 semanas de
embarazo, y aunque un 20% de
las mujeres experimentan
náuseas y vómitos durante un
periodo más largo, la remisión
completa no va más allá de las 20
semanas1 .
En la Emesis Gravídica las náuseas y vómitos son esporádicos, generalmente
matutinos (suelen aparecer a primera hora de la mañana y mejoran a lo largo
del día) y no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta
alimentación.

EMESIS GRAVIDICA
La Hiperemesis Gravídica representa la forma severa de las
náuseas y vómitos durante el primer trimestre del
embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son
náuseas y vómitos persistentes e incoercibles, fuera de toda
causa orgánica, que impide la correcta alimentación de la
gestante.
Está asociado a:
• Pérdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
• Deshidratación.
• Cetonuria, y
• - Alteraciones en el equilibrio metabólico e
hidroelectrolítico .
• La incidencia de la hiperemesis gravídica oscila entre el
0.1-2% de los embarazos .

EMESIS GRAVIDICA
⚫Formas leves de náusea y vómito,
primera 16 semanas (9-20) y que no
exista trastorno nutricional.
◦ Suele observarse con mayor frecuencia en
primigestas, adolescentes, solteras.
⚫50-90% de todos los embarazos
⚫2% matutinas, 80% todo el día.
⚫20% hasta el parto.
Normas de Obstetricia, InPer 2003.
Jueckstock et al. BMC Medicine 2010, 8:46

DIAGNOSTICO
⚫Malestar matutino
⚫Perturbaciones del apetito
⚫Vómito ocasional
⚫No más 16 SDG
⚫Dx. Diferencial:
◦ Secundario a embarazo: MH, Emb
múltiple, PH, hipertensión
◦ No secundario a embarazo: Patología
digestiva, urológica, infecciosa, tumoral.
⚫PROPIO DE LA GESTACION

CONDUCTA
⚫NO hospitalización
⚫Aumentar número comidas y disminuir
cantidad, evitar grasas.
⚫Explicar el problema, tranquilizar a la
paciente.
⚫Antieméticos orales:
meclicina+piridoxina, metoclopramida.
⚫Control estricto de peso.

CLASIFICACIÓN
No hay
deshidratación ,
pérdida de peso
< 5%
Signos de
deshidratación y
pérdida de peso
5-10%
Deshidratación
severa, ansiedad,
ictericia, acidosis,
pérdida de peso
>10%, oliguria y
shock
LEVE MODERADA SEVERA

HIPERMESIS GRAVIDICA
⚫Náuseas y vómito en el embarazo:
◦ Vómitos incontrolables
◦ Trastornos Nutricionales
🞄Desequilibrio hidroelectrolítico
🞄Pérdida de peso del 5% o más
🞄Cetosis con trastorno neurológico
🞄Lesión hepática o daño renal

Fisiopatología
Glucogenólisis
y lipólisis
Formación de
cuerpos cetónicos
>> cetoacidosis
diabética
Deshidratación
(extracelular)
Hemoconcentración
Hipo Cl -, Na+, K +

Desequilibrio Hidroelectrolítico
Pérdida del contenido gástrico
HO2, Hcl y electrolitos
Deshidratación iso – hipotónica,
alcalosis metabólica por pérdida de
H+ y Cl-
Posteriormente la de Na+ llega a ser
la característica manifiesta

Desequilibrio hidroelectrolítico
Por último, la de K+ produce la perturbación
grave del equilibrio electrolítico
La pérdida de K+ no se debe a eliminación del
liq. Gástrico, sino a equilibrios compensatorios a
nivel renal debidos a la alcalosis metabólica y a
la concentración de LEC, perdiendo K+ por orina.
La hipokalemia mantiene la alcalosis por
producir aumento de la reabsorción de HCO- a
nivel renal y porque se intercambia H+ a nivel
celular

ETIOLOGIA
La etiología de las náuseas y vómitos del
embarazo es aún desconocida, siendo
probablemente de etiología multifactorial.
Los factores implicados son los siguientes:
- Hormonales.
- Neurológicos.
- Alérgicos o inmunológicos.
- Psicológicos.
- - Otros: alteración del pH gástrico,
infección por Helicobacter pylori, déficit
de piridoxina, etc.

ETIOLOGIA
⚫Embarazo múltiple
⚫Nuliparidad
⚫Obesidad
⚫Trastornos metabólicos
⚫Historia de HG en embarazos previos
⚫Enfermedad trofoblástica
⚫Trastornos de la alimentación

ETIOLOGIA
⚫HCG
⚫Infección H. pylori: 95% con HG, 50%
control
⚫Niveles altos de progesterona
⚫Psicológicos

FACTORES DE RIESGO
• Se consideran factores de riesgo:
- Mujeres con un incremento de la masa placentaria: embarazo molar,
embarazo múltiple.
- Antecedente de hiperemesis gravídica en embarazos anteriores.
- Nuliparidad.
- Obesidad.

DIAGNÓSTICO
⚫ CLINICO:
◦ Datos iniciales:
🞄 Pérdida de peso
🞄 Hipovolemia
🞄 Deshidratación
🞄 Hipotensión
🞄 Taquicardia
◦ Datos tardíos:
🞄 Ictericia
🞄 Hipertermia
🞄 Confusión
🞄 Neuritis Periférica
🞄 Encefalopatía Wernicke
🞄 Insuficiencia Renal

CUADRO CLINICO:
El diagnóstico clínico de la hiperemesis gravídica es por
exclusión, basado en una presentación típica de síntomas en
ausencia de otras enfermedades.
- Náuseas y vómitos intensos de predominio matinal.
- Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
- Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la
mucosa gastroesofágica (síndrome de Mallory-Weiss).
- Aliento fétido o con olor a frutas.
- Pérdida de peso.
- Signos de deshidratación:
- En situaciones graves: síntomas neurológicos,
encefalopatía (Síndrome de WernickeKorsakoff), ictericia,
hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusión, letargo
y coma.

AUXILIARES LABORATORIO Y GABINETE
⚫ Incremento:
◦ Hematócrito
◦ BUN
◦ Osmolaridad sérica
◦ pH sanguíneo
◦ Cuerpos cetónicos en orina
⚫ EKG
◦ PR y QT prolongados, T invertida
⚫ Disminución:
◦ Sodio
◦ Potasio
◦ Cloro
◦ Iones hidrógeno

TRATAMIENTO
⚫Medidas generales:
◦ Cuarto solo
◦ Ayuno
◦ Control de líquidos y signos vitales
◦ Reposo relativo
◦ Peso diario
◦ Impedir visita de una familiar no deseado

TRATAMIENTO
⚫Contrarrestar:
◦Deshidratación
◦Inanición
◦Neurosis

TRATAMIENTO
⚫Corrección hídrica y electrolítica:
◦ Soluciones parenterales mixtas
◦ Agregando el déficit de iones
correspondientes
⚫Tolerancia VO
◦ Iniciar 30cc agua por hora
◦ Té, leche y jugo de frutas 30 a 60cc por
hora
◦ Incremento oral paulatino
🞄Dieta rica en P y CH (proteinas eupépticos)

TRATAMIENTO
⚫Retirar soluciones parenterales lo
antes posible.
⚫Si requirió SNG, no más de 24hrs
⚫ Fármacos.
◦ Bloq H2 y Inh bomba protones
◦ Vitaminas parenterales
◦ Antieméticos
◦ Sedantes
◦ Antiserotonínicos

PSICOTERAPIA
⚫ LA PERSISTENCIA DEL PROBLEMA DEBE HACER SOSPECHAR
ALGUN PROBLEMANO RELACIONADO CON EL EMBARAZO
⚫ Tratamientos alternativos: psicoterapia, terapia conductual
⚫ Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de forma
gradual cuando mejore la clínica (al menos 24 h sin vómitos), y
los controles analíticos hayan mejorado. Se iniciará con dieta seca
fraccionada y, si hay buena tolerancia, comenzar inmediatamente
dieta con alimentos espesos, en pequeñas cantidades, fríos, sin
olores fuertes y presencia agradable y los aumentaremos
progresivamente, recomendando los consejos higiénicodietéticos
y los antieméticos vía oral.

Dra. Gladys Ma Lovo C.
Ginecoobstetra- HECAM
Matagalpa-2014
https://www.youtube.com/watch?v=q6YDtMf
AqH4

El embarazo ectópico es la
segunda causa de hemorragia en
la primera mitad del embarazo
con una frecuencia mayor en las
mujeres multíparas que en las
primíparas.
En general, se presenta una vez
cada 100 a 200 nacidos vivos
INTRODUCCIÓN

El embarazo ectópico es la nidación y
el desarrollo del huevo fuera de la
cavidad del útero.
DEFINICIÓN

Esta complicación
se produce cuando
hay obstáculos
para la migración
del huevo
fecundado hacia la
cavidad uterina, o
alteraciones para su
implantación
ETIOLOGÍA
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas-
Normativa 109
Obstetricia de schwarcz

CLASIFICACION
• Por su comportamiento clínico:
1. Ectópico Conservado o no
Roto.
2. Ectópico Roto.
• Con estabilidad
hemodinámica.
• Con inestabilidad
hemodinámica.
Normativa 109

CLASIFICACION
Normativa 109
Por su ubicación:
1. Tubárica.
- Insterticial o Intramural
- Istmica
- Ampular
- Infundibular
2. Tubo-ovárica.
3. Cornual.
4. Ovárico.
5. Abdominal.
6. Cervical.
7. Intraligamentario

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones
Obstetricas- Normativa 109

El lugar más frecuente de implantación es la
trompa uterina (95%) de esta la más frecuente
es en la ampolla (75%), posiblemente por ser el
sitio donde ocurre la fecundación. Otras
localizaciones: ovárica y abdominal 2.51%; más
raro el ectópico cervical 0.07%-0.1%.

1. Antecedente de cirugía
tubárica.
2. Antecedente de
embarazo ectópico.
3. Historia de enfermedad
pélvica inflamatoria.
4. Operación tubarica
previa por infertilidad.
5. Ligadura tubárica.
6. Exposición a
dietlestilbestrol en útero.
FACTORES DE RIESGO
Normativa 109

7. Uso actual de DIU.
8. Alteraciones congénitas
(divertículos, trompas
atresicas, hipoplasias).
9. Alteraciones funcionales.
10. Otras operaciones previas.
11. Estados de infertilidad y
procedimientos de reproducción
asistida.
12.Acodadura o desviaciones del
trayecto tubarico y causas ovular
FACTORES DE RIESGO
Normativa 109

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Embarazo ectópico no roto
•Amenorrea (generalmente de 5
semanas)
• Síntomas de embarazo inicial:
 manchado o sangrado
transvaginal irregular (oscuro
en borra de café)
 náuseas
 congestión de mamas
 pigmentación azulada de
vagina y de cuello uterino
 ligero aumento del volumen
uterino, mayor frecuencia
urinaria.
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones OOb
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N
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1
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Obstetricia de schwarc

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Normativa 109
Embarazo ectópico no roto
•Dolor abdominal y pélvico
intermitente al inicio y luego
intenso, sostenido y localizado en
una fosa ilíaca.
• Sangrado transvaginal.
•Reblandecimiento del cuello y
cuerpo uterino.
• Hipersensibilidad anexial.
•Masa anexial (por clínica o
ultrasonido).
•Cavidad uterina vacía por
ultrasonido

Embarazo ectópico roto
•Amenorrea (de 5 – 8
semanas).
• Síntomas de embarazo
inicial.
• Colapso y debilidad.
•Pulso rápido y débil (110
por minuto o más).
•
Hipovolemia, Hipotensión, S
hock.

• Palidez.
•Dolor abdominal y
pélvico agudo intenso
sostenido y localizado en
una fosa
ilíaca, posteriormente se
vuelve aún más intenso y se
generaliza a todo el
abdomen.

• Distensión abdominal y rebote.
• Sangrado transvaginal escaso.
• Dolor al movilizar el cuello y el útero.
•Masa anexial (por clínica o
ultrasonido).
•Sangre libre en cavidad abdominal por
clínica y ultrasonido.
•El fondo de saco posterior es muy
doloroso de tal manera que la paciente
huye al tacto vaginal.
• Dolor en el hombro.

Historia clínica y examen físico
Normativa 109
• Realizar prueba diagnóstica de embarazo
Fracción beta de la gonadotrofina corionica (B-
HCG )
• - La triada clásica compuesta por
dolor, sangrado y masa anexial sólo se
presenta en 45% de las pacientes.
• La localización más frecuente del embarazo
ectópico es en la trompa uterina, manifestándose
con dolor y sangrado, sin evidencias de
embarazo uterino y con una masa anexial.

AUXILIARES DIAGNÓSTICOS
Normativa 109
Ultrasonido
• Útero vacío y decidual hiperplásica.
• Masa anexial compatible con un saco
gestacional de 13 mm
• Masa anexial por ultrasonido vaginal
combinada con una concentración
sérica de B-HCG de 1000 mUI/ml
tiene una sensibilidad de 97%

Normativa 109
Ultrasonido
• Quiste Luteínico del ovario.
• Eventualmente saco
gestacional fuera de la
cavidad uterina.
• Líquido en fondo de saco de
Douglas en caso de ectópico
roto (sangre).

• Prueba de embarazo; positiva en el
50% de los casos.
• Cuantificación de gonadotrofina
coriónica humana subunidad (Beta).
• Mas de la mitad de las mujeres con
embarazo tubárico presentan niveles
de B HCG menores de 2000 mIU
/ml.
• Después del legrado uterino la falta
de descenso de la B-H CG en un
15%. determina la presencia de un
embarazo ectópico.

• Los rangos de B-H CG de la
zona de discriminación son de
1,200 mUI a 2,000 mUI y estos
se asocian con la presencia de
ultrasonografía del saco
gestacional.
• Una prueba de B-H CG sérica
negativa excluye el diagnóstico
de embarazo con embrión vivo
pero no descarta la presencia de
un embarazo tubárico.
Normativa 109

1. Biometría hemática completa.
2. Tipo y Rh.
3. VIH (Previa consejería).
4. RPR.
5. Pruebas cruzadas.
6. El examen general de orina para
diagnóstico diferencial con pielonefritis
Normativa 109

7. Punción abdominal
(Paracentesis), Culdocent
esis. Si se obtiene sangre
sin coagular, el
diagnóstico de embarazo
ectópico roto es positivo.
8. AMEU Diagnóstico. Es
útil si anatomía patológica
reporta reacción decidual
compatible con embarazo
(poco usado, dada la
urgencia).
Normativa 109

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Amenaza de aborto o aborto
incompleto.
•Quistes de ovario (torsión o
ruptura).
• Ruptura del quiste folicular.
• Hemorragia disfuncional.
• Apendicitis aguda.
• Infección de vías urinarias.
• Torsión anexial.
• Endometrioma.
•Enfermedad inflamatoria pélvica
aguda o crónica.
• Mioma en degeneración.de
embarazo

.
En cualquier circunstancia operar con
rapidez y realizar la ligadura de los vasos
sangrantes, que es lo que constituirá el
tratamiento definitivo.
En todos los casos en que haya hemorragia
que comprometa la vida de la paciente
realizar tratamiento quirúrgico de
inmediato
Normativa 109
No espere a que llegue la sangre
antes de realizar la operación.

MANEJO QUIRÚRGICO
• Laparoscopía Diagnóstica y
Tratamiento
• Laparotomía Exploradora
• Evacúe el hemoperitoneo.
• Practique salpingostomía o
salpingectomía parcial o total .

Histerectomía
Normativa 109
Solo en casos de daño
extenso del útero, que
generalmente se presenta
en las localizaciones
cornuales o cervicales en
donde se produce
estallido del útero.

1. El aborto tubárico.
2. Ruptura de la
trompa.
3. Ruptura del útero.
4. AnemiaAguda.
5. Shock hipovolémico.
6. Muerte.
COMPLICACIONES
Normativa 109

MOLA
HIDATIFORME
Es una masa o tumor poco común que se
forma en el interior del útero al comienzo
de un embarazo. Es un tipo
de enfermedad trofoblástica gestacional
(ETG).

Causas
Una mola hidatiforme, o un embarazo molar, es el resultado de la fertilización
anormal de un ovocito (óvulo). Esto resulta en un feto anormal. La placenta
crece normalmente con poco o ningún crecimiento del tejido fetal. El tejido de
la placenta forma una masa en el útero. Generalmente, en el ultrasonido, esta
masa muestra una apariencia de mora ya que contiene muchos quistes
pequeños.
Las mujeres mayores corren más riesgo de tener una formación molar. Un
historial de embarazo moral en años anteriores también es un factor de
riesgo.
Existen dos tipos de estas masas:
• Embarazo molar parcial: hay una placenta anormal y algo de desarrollo fetal.
• Embarazo molar completo: hay una placenta anormal pero no hay ningún
feto.
No existen maneras conocidas para prevenir que se formen estas masas.

Se caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción
edematosa de las vellosidades coriónicas, cuyo diámetro oscila entre
0,1 y 3 cm, adquiriendo la forma de bandas y cúmulos de vesículas,
que confieren el típico aspecto de “racimos de uvas”.
Puede ser:
• Mola Hidatidiforme Completa: Es la forma más frecuente de
presentación. La carga cromosómica es sólo de origen paterno, y el
cariotipo en más del 90% es 46XX.
• Mola Hidatidiforme Parcial: Existe embrión y mezcla de vellosidades
coriónicas normales y otras con degeneración hidrópica. El cariotipo
es preferentemente triploide (el más común, 69XXY), con
componentes genéticos de la madre.

Enfermedad
trofoblástica
gestacional
Anormalidades
proliferativas
trofoblásticas
Histológicamente
• Anormalidades de
vellosidades coriónicas.
• Proliferación trofoblástica.
• Edema del estroma velloso.
CLASIFICACIÓN
Completas Parciales

Mola hidatiforme completa
Vellosidades
coriónicas
Masa de
vesículas claras
1. Degeneración hidrópica y edema del estroma velloso.
2. Ausencia de vasos sanguíneos en las vellosidades
edematosas.
3. Proliferación del epitelio trofoblástico, en grado
variable.
4. Ausencia de feto y de amnio.
Óvulo
fecundado
espermatozoide Haploide

MOLA HIDATIFORME
PARCIAL
Cambios
Focales
Tejido fetal
Edema - evolución lenta – estroma.
Avasculares.

Confusión
Gestación gemelar
Mola completa y feto,
placenta normales como
una mola parcial diploide.
20% Molas Completas.
Neoplasia
trofoblástica
gestacional
0.5% Mola Parcial

Diagnóstico de quistes de teca luteínica
• Ovarios contienen múltiples quistes de teca
luteínica.
• Superficie lisa, amarillenta y revestidos de células
luteínicas.
• 25 a 60%incidencia.
• Resultado de hiperestimulación de elementos
luteínicos.
• Hidropesía fetal, hipertrofia placentaria o embarazo
múltiple

Incidencia y factores de riesgo de mola
• 1 de 1000 embarazos en USA y Europa.
• No están claros:
o Estado gravídico.
o Estrógeno.
o Anticonceptivos.
o Alimentación.
o Edad: 15 años o 45 años.
o Mola previa: recurrencia 1.4%completa; 2.4%mola
parcial.

Evolución clínica
• Hemorragia: comenzar antes del aborto, semanas
o meses, hemorragia oculta dentro del útero.
Anemia.

• Tamaño del útero: crece más rápido, rebasa el
tamaño normal. Difícil diferenciar quistes ováricos
de teca luteínica con útero crecido.

• Actividad fetal: No se detecta latido cardíaco en el
degeneración molar
en la placenta, que
feto. En ocasiones hay
extensa pero incompleta
acompaña a un feto vivo.

• Hipertensión gestacional: Se identifica antes de las
24 semanas, pero la preeclampsia que aparece
antes puede provenirde la mola o de
degeneración molar extensa.

• Hiperemesis:Surgen nauseasy vómitos intensos.
• Tirotoxicosis: Niveles de tiroxina a menudo
aumentan, pero pocas veces hay hipertiroidismo
clínicamente.

• Embolización: células trofoblásticas con estroma
velloso o sin él salen del útero y pasan a la
corriente venosa en el momento de la evacuación
molar.
• Signos y síntomas de embolia pulmonar o edema
pulmonar.

Signos diagnósticos
• Semana16,rarovezocurre después 28sem.
• ECO,mioma –embarazomúltiple.
1. Salida material pardo o sanguinolento, 12 sem,
cantidad moderada.
2. Agrandamientodel útero.
3. Ausenciapartesfetaleso latidocardiaco.
4
. I
magenECO característico.
5. hCG séricomayoretapa de gestación.
6. Pre-eclampsia antes24sem.
7. Hiperemesisgravídica.

Pronóstico
• Diagnóstico oportuno y tratamiento apropiado.
• 20%neoplasia trofoblástica gestacional.

Tratamiento
• Resueltas cuando son pequeñas.
• Anemia.
• Hipertensión o hipovolemia.
1. Evacuación inmediata.
2. Evacuación subsiguiente.

• Embarazo gemelar +mola completa +feto y una
placenta.

• Quimioterapia profiláctica.-
• T
erapia no mejora el pronóstico a largo plazo.
• Molas completas de alto riesgo – no se puede
cuantificar hCG o control seriado.

• Legrado poraspiración.-
• T
ratamiento masindicado.
• Dilatación de cuello con anestesia.
• ECO transoperatorio.

• Oxitocina, prostaglandinas e histerectomía.-
• Mujer de 40 años >:presentar neoplasia
trofoblástica gestacional.

Vigilancia del embarazo molar
• Evitarembarazo durante 6 meses.
• Medircada 2 sem niveles hCG:neoplasia.
• La quimioterapia no está indicada mientras persista
la regresión de los niveles séricos.
• Niveles normales de hCG, mide cada mes durante
seismeses

Neoplasia trofoblástica gestacional
• Mola invasora.
• Coriocarcinoma.
• T
umor trofoblástico en placenta.

Mola invasora
• Proliferación trofoblástica excesiva y la penetración
extensa por parte de células trofoblásticas,
incluidas vellosidades completas.
• Hemorragia irregular y subinvolución uterina

FRECUENCIA
• Su incidencia varía dependiendo de la localización geográfica. En los
países orientales es más frecuente: 1/200-400 embarazos, con una
mayor capacidad de malignización. Mientras que en los países
occidentales tiene una menor frecuencia: 1/1500 embarazos. IV.
ETIOLOGÍA
Se desconoce la etiología. Hay diversas teorías que intentan explicar el
origen de la enfermedad trofoblástica:
• Una de ellas asegura que habría una malformación congénita de la
placenta por un fallo en la angiogénesis fetal, por lo que el líquido se
acumula en la placenta al no poder pasar al embrión por ausencia de
vasos;
• La otra teoría dice que habría una hiperplasia del trofoblasto con
edema secundario que presionaría y atrofiaría los vasos vellositarios.

FACTORES DE RIESGO
• Los factores de riesgo para desarrollar una enfermedad trofoblástica
son:
• Edades reproductivas extremas: < 15 años o > 35-40 años.
• Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un
28% en el caso de haber tenido 2 molas.
• Nutricionales y socioeconómicos: se postula la importancia del déficit
de carotenos.
• Grupo sanguíneo ABO: mujer de grupo A con pareja de grupo O.

CUADRO CLÍNICO
• Aumento de los síntomas
• Náuseas y vómito o hiperémesis dravídica en un 30%.
• Hemorragia vaginal irregular: es el signo más habitual (96%)
• Expulsión de restos molares, que lo refiere la paciente como
expulsión de vesículas (11 %).
• También puede presentar mal estado general, dolor difuso y anemia.
• Puede haber hipertiroidismo (7%).
• Existen signos de preeclampsia o hipertensión gestacional (25%).
• Signos de insuficiencia respiratoria aguda (2%).

DIAGNOSTICO
• Anamnesis detallada.
• Exploración general: buscado signos de: preeclampsia,
hipertiroidismo, insuficiencia respiratoria aguda, etc.
• Exploración ginecológica: cervix generalmente está cerrado, con
sangrado procedente de cavidad uterina, útero
desproporcionalmente grande para la edad gestacional, de
consistencia blanda, palpación de tumoraciones ováricas (quistes
teca-luteínicos), etc.
• Dosaje de β-HCG en sangre: cuantitativa pre y post evacuaciones.
• Ecografía: Con ecos en su interior, puntiformes que corresponderían
a las vesículas y que asemejan “copos de nieve” o “panal de abeja”. El
doppler es útil para estudiar la detección de la recurrencia o la
invasión miometrial.
• Radiografía de tórax: para descartar metástasis pulmonar

MANEJO
• Ante un diagnóstico de sospecha de mola hidatidiforme, la mujer
debe ser hospitalizada y su evaluación inicial incluirá:
• Exploración general y ginecológica.
• Estudio ecográfico.
• Exámenes de laboratorio completo.
• Pruebas cruzadas. o Radiografía de tórax.

MEDIDAS GENERALES:
• Canalización de vía
• Estabiliacion hemodinámica
• Evacuación de la mola:
- Hay que tratar las complicaciones como anemia, hipertensión, y alteraciones
electrolíticas, coagulopatías, alteraciones cardio-respiratorias y preeclampsia,
procediendo a evacuar la mola lo antes posible, con lo que se producirán menos
malignizaciones.
- Dar consentimiento informado sobre evacuación, advirtiendo de los posibles
riesgos y complicaciones.

EVACUACIÓN DE LA MOLA:
- El modo de llevarla acabo la evacuación va a depender del estado de la paciente, intensidad del
sangrado, tamaño uterino y cambios cervicales.
- Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional ≤ 12 semanas se procederá a evacuación
por vía vaginal a través de Legrado Uterino y/o AMEU.
- Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional ≥ 12 semanas se procederá a inducción
con:
- Solución salina 0,9% 1000 cc con Oxitocina 10 UI a un goteo de 10–20 gotas por minuto.
- En forma alternativa proceder a inducción con misoprostol 200 mcg colocándolo en fondo de
saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado (no sobrepasar dosis total de
800 mcg). En cesareada anterior con mola: maduración y evacuación.
- Evacuación del contenido uterino, siendo el método de elección el legrado por aspiración que se
completa con el paso suave de una legra cortante. Realizar en sala de operaciones 5,6.
- Administrar oxitocina por vía endovenosa durante la aspiración para favorecer la contracción
uterina. - Histerectomía en casos de perforación uterina, hemorragias graves.
- Administrar gammaglobulina anti-D en mujeres Rh negativo, en las primeras 72 horas post
evacuación. - El legrado a repetición no esta indicado, salvo que persistan restos molares.
EMBARAZO FUTURO
La paciente debe evitar un nuevo embarazo, al menos hasta que lleve 6
meses con cifras de β-hCG normales. El riesgo de un nuevo embarazo
molar es bajo (1 – 2%)

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