Utilizando el método desarrollado por el equipo de Epistemonikos y la aproximación GRADE, el equipo de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la PUC, Chile analiza las preguntas más controvertidas en relación a la nefropatía por medio de contraste

1. HOT TOPICS
Nefropatía por Contraste
Reunión Clínica
Servicio Medicina Interna
Hospital Dr. Sótero del Río
Dr. Felipe Erpel
Dra. Erica Koch
Dr. Arnaldo Marín
Dra. Cristina Meneses
Santiago, 28 de enero de 2014

2. TEMARIO
 Generalidades sobre la Nefropatía por Contraste (NPC).
 Controversias sobre las Terapias Preventivas
actualmente usadas.
 Importancia de los Outcomes críticos.
 Conclusiones y recomendaciones finales.

3. INTRODUCCIÓN:
Relevancia del
Problema
1.- Frecuente o ¿ frecuentemente temido?
 Cada año se realizan 60 millones de estudios radiológicos
con contraste. (1)
 Tercera causa de falla renal aguda en pacientes
hospitalizados. (2)
 En pacientes con riesgo incidencia hasta 25%. (3)
(1) Johnson
et al. Cathet. Cardiovasc. Diagn. 17:5, 1989.
(2) Nash
K et al. Am J Kidney Dis 2002;39:930-6.
(3) Morcos
et al. Eur Radiol. 1999;9:1602-13.

4. INTRODUCCIÓN: Relevancia del
Problema
2.- Consecuencias
 0,44 % de incidencia de nefropatía que requiere
diálisis. (1)
 Aumenta tiempo de estadía y costos.
 Deterioro de función renal puede ser irreversible.
 Aumenta mortalidad. (2)
(1) Freeman
(2)
et al. Am J Cardiol 2002;90:1068-73.
McCullough et al. Am J Med. 1997;103:368-75.

5. Nefropatía por
Contraste: Generalidades
 Aumento de 0,5 mg/dl o 25% de creatinina posterior a
exposición de contraste.
 Función renal basal es el principal determinante de su
deterioro. (1)
 Suele ser transitoria (peak 3 días, retorno a basal 10 días). (2)
 En pacientes sin factores de riesgo, el riesgo es menor al
1%.
 Patogénesis: vasoconstricción renal, bajo flujo medular, daño
tóxico/oxidativo tubular.
(1) Freeman et al. Am J Cardiol 2002;90:1068-73.
(2) Marenzi et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1780-5

6. Barret et al. N ENGL J MED 2006; 354: 379-86.

7. Nefropatía por
Contraste: Fisiopatología
European Heart Journal 2012; 33: 2007-2015

8. Nefropatía por
Contraste: Generalidades
Medidas preventivas propuestas:
 Contrastes no iónicos iso-osmolares o de baja osmolaridad.
 Volemización con solución salina vs solución de bicarbonato de
sodio.
 N-acetilcisteína.
 Hemofiltración/hemodiálisis profiláctica.
 Vasodilatadores: teofilina, análogos de prostaciclina
(iloprost), fenoldopam, etc.
 Estatinas.
 Citrato de sodio oral.
 Ácido ascórbico.
 Suspensión de fármacos pre-procedimiento:
AINEs, IECA, ARA-II.

9. OBJETIVOS
Determinar “hot topics” en NPC.
Seleccionar la mejor evidencia
relacionada al “hot topic”.
Analizar la evidencia obtenida.
Asumir una postura respecto al “hot
topic” planteado.
Objetivos secundarios:
Introducir al concepto de outcome crítico
para la toma de decisiones

10. METODOLOGÍA
 Equipo de residentes plantea 10 preguntas
consideradas “hot topic”.
 Staffs seleccionan las 5 preguntas más relevantes.
 Se realiza búsqueda amplia de la evidencia
disponible en:
Epistemonikos
Tripdatabase
Pubmed
Google scholar

11. Fig. 1
MBE: Outocomes Sustitutos
JAMA evidence 2 edition 2008; 317

12. Fig. 1
MBE: Outcomes Sustitutos
JAMA evidence 2 edition 2008; 317

13. Fig. 1
MBE: Outcomes Sustitutos
Nefropatía por
contraste
Intervención
Cambio en la
diuresis, cambio en
la creatinina
Mortalidad
Necesidad de diálisis
Morbilidad derivada
de falla renal

14. MBE: ¿Qué considerar para
seleccionar un outcome?
Definir los outcomes: críticos, importantes pero
no críticos, baja importancia (por los
investigadores, pacientes y público).
Redefinir los outcomes a la luz de la evidencia
encontrada.
Elaborar un juicio clínico considerando los
outcomes encontrados y su relevancia
consensuada al respecto.
J Clin Epidem 2011;64;4; 395-400

15. Fig. 1
MBE: ¿Qué considerar para
seleccionar un outcome?
J Clin Epidem 2011;64;4; 395-400

16. PREGUNTAS CLÍNICAS
“HOT TOPIC”
1.
En pacientes adultos, ¿es mejor la solución de bicarbonato de sodio isotónica versus
solución salina isotónica, para prevenir la nefropatía por contraste?
2.
En pacientes adultos con falla renal crónica, ¿el uso de N-acetilcisteína versus
placebo previene la nefropatía por contraste?
3.
En pacientes adultos con nefropatía por contraste, ¿es mejor la
hemodiálisis/hemofiltración versus el aporte de volumen para mejorar la
función renal?
4.
En pacientes con falla renal, ¿el uso de medios de contraste iso osmolares en
comparación con los de baja osmolaridad, son mejores para prevenir la nefropatía
por contraste?
5.
En pacientes que están recibiendo tratamiento con IECA o ARA-II, ¿su retiro previo
a examen con contraste versus su mantención ayuda a prevenir la nefropatía por
contraste?

17. En pacientes adultos,
¿es mejor la solución de bicarbonato
de sodio isotónica versus solución
salina isotónica, para prevenir la
nefropatía por contraste?

18. 1. Búsqueda de la evidencia

19. 1. Búsqueda de la evidencia

20. 2. Selección de la mejor RS

21. 3. Generación de la Matriz
Creador del
protocolo
de
bicarbonato

22. 4. SoF (Summary of Findings)
y Conclusión
El uso de bicarbonato no
disminuye la necesidad de
hemodiálisis ni la
mortalidad.

23. En pacientes adultos con falla renal
crónica,
¿el uso de N-acetilcisteína versus
placebo previene la nefropatía por
contraste?

24. 1. Búsqueda de la evidencia

25. 1. Búsqueda de la evidencia

26. 2. Selección de la mejor RS

27. 3. Generación de la Matriz

28. 3. Generación de la Matriz

30. 4. SoF y Conclusión
El uso de n-acetilcisteína no disminuye la
necesidad de hemodiálisis ni la
mortalidad.

31. En pacientes adultos con nefropatía
por contraste,
¿es mejor la
hemodiálisis/hemofiltración versus
el aporte de volumen para mejorar la
función renal?

32. Sin evidencia disponible
 Todos los estudios orientados a prevención.
 Pregunta mal formulada.
 Diálisis tiene indicaciones específicas.
 Poco ético comparar diálisis (gold standard)
con aporte de volumen como tratamiento.

33. En pacientes con falla renal,
¿el uso de medios de contraste iso
osmolares en comparación con los de
baja osmolaridad, son mejores para
prevenir la nefropatía por contraste?

34. 1. Búsqueda de la evidencia

35. 1. Búsqueda de la evidencia

36. 2. Selección de la mejor RS

37. 3. Generación de la Matriz

38. 3. Generación de la Matriz

39. 4. SoF y Conclusión
low osmolar for contrast nephropathy
Patient or population: patients with contrast nephropathy
Settings:
Intervention: low osmolar
Outcomes
Illustrative comparative risks* (95% CI)
Mortality
Assumed risk
Control
7 per 1000
Corresponding risk
Low osmolar
9 per 1000
(2 to 39)
Relative effect
(95% CI)
No of Participants
(studies)
Quality of the evidence
(GRADE)
RR 1.38
(0.33 to 5.79)
1491
(9 studies)
Comments
⊕⊕⊕⊕*
high
El uso de Iodinaxol no reduce mortalidad

40. En pacientes que están recibiendo
tratamiento con IECA o ARA-II,
¿su retiro previo a examen con
contraste versus su mantención ayuda a
prevenir la nefropatía por contraste?

41. 1. Búsqueda de la evidencia

42. 1. Búsqueda de la evidencia

43. 1. Búsqueda de la evidencia

44. 2. Selección de la mejor
Evidencia

45. 3. Conclusión
Existe sólo 1 estudio clínico randomizado en
donde se evalúe la suspensión de los IECAS o
ARAII en la prevención de la nefropatía por
contraste, que no muestra diferencias
significativas.
El estudio, de mala calidad metodológica, no
permite realizar conclusiones al respecto.

46. Y usted, recomendaría…
 N- acetilcisteína?
 Bicarbonato de sodio versus solución salina?
 Medio de contraste iso-osmolar o de baja
osmolaridad?
 Suspensión de IECA-ARA II?

47. Links a Matrices
http://www.epistemonikos.org/documents/183aa2fbedc85c6791f
e746b637f6136fb72ae48/shared_matrix/52d5329fd5d70f22c2ee
9269
http://www.epistemonikos.org/documents/f1d7a453dfd3d05951
a1d4cd80f887700c4161e7/shared_matrix/523376b7a2e3a953155
6f29b
http://www.epistemonikos.org/documents/f70df83d25e532c59d
b67a7fecaf9f56852eb176/shared_matrix/52e67a51d5d70f2dbf90
8727

48. Muchas gracias

49. Recomendaciones finales
 La NPC es frecuente, grave, costosa y de alguna forma un
marcador de calidad en seguridad de los servicios
médicos, a este respecto, recomendamos para la
población en riesgos:
 Mantener un intravascular adecuado con hidratación
 Es posible considerar eventualmente el uso de
bicarbonato para prevención
 A pesar de ser bastante inocuo N-acetilcisteína, no
recomendamos su uso

50. Recomendaciones finales
 La NPC es frecuente, grave, costosa y de alguna forma un
marcador de calidad en seguridad de los servicios médicos, a
este respecto, recomendamos para la población en riesgos:
 No existe evidencia categórica respecto al tipo de contraste.
A pesar de ello en el Sótero hay disponible contraste de baja
osmolaridad (Ioversol)
 Hay evidencia escasa y de mala calidad para suspender
IECA o ARA II para prevenir NPTC
 No recomendamos, el uso de terapias de reemplazo renal para
tratar la NPTC, a no ser que paciente además con criterios
específicos de mecerla