Antiagregación en Cardiopatía Isquémica

Novedades antiagregantes en SCA
Novedades en antiagregantes de tercera
generación en SCA
Inmaculada Roldán Rabadán
H. Universitario La Paz, Madrid
Madrid 2015
Potenciales conflictos de intereses:
Consultoría: Bayer.
Presentaciones remuneradas: Bayer, Pfizer-BMS, Boerhinger-Ingelheim.
Astra-Zeneca.

¿Qué vamos a tratar?
1.- Nuevas evidencias y datos del mundo real:
Tiempo de inicio de la DAP.
Duración de la DAP.
Guias clínicas.
2.- Infrautilización de antiagregantes potentes.
Optimización del tratamiento.
3.- Conclusiones.

Aspirina + Prasugrel (TRITON)
 Clopidogrel (CURE) Ticagrelor (PLATO)
Objetivo de la doble terapia antiagregante:
Inmediato: estabilización de la placa y prevención
de la trombosis del stent.
A largo plazo: prevención de nuevos eventos.
1. Estado de la cuestión
Ticagrelor, incluyendo pre-tratados con clopidogrel I B
Prasugrel con A. Coronaria conocida e ICP (sobre todo
diabéticos), sin clopidogrel previo, no en p con AIT/ICTUS
previo o ≥ 75 kg o < 60 Kg
I B
Clopidogrel si contraindicados los anteriores I A
Eur Heart J 2013 y 2015.
Prasugrel y ticagrelor preferencia sobre clopidogrel

Doble antiagregación en SCA
Eur Heart J 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehr 320.
1. Nueva indicación DAP
Cangrelor = es una alternativa, pero su uso pre-
hospital o en lugar de los inibidores del P2Y12 de
tercera generación no ha sido aún validado.
Cangrelor i.v. indicado en pacientes
con ICP sin inhibidor del P2Y12
previo.
IIb A

Guías europeas 2015
SCASEST
1. Tiempo de inicio
Recomendación Clase Nivel
AAS a todos y mantener largo
plazo, si no contraindicación
I A
Inhibidor ADP cuanto antes y
mantener 12 meses, si no
existe riesgo excesivo de
sangrado
I A
En pacientes con SCASEST en los que se
establece un manejo médico inicial, se debe
añadir un inhibidor del P2Y12,
preferentemente ticagrelor si no existe
contraindicación, tan pronto como se
confirme el diagnóstico.

ACCOAST in Non-STEMI: Primary Efficacy and Key Safety End Points
G. Montalescot et al. N Engl J Med 2013; 369: 999-1010.
1.Tiempo de inicio
Guías europeas 2015
SCASEST
La mayoría de p con SCASEST van a ICP entre 24-48 h tras
el diagnóstico . ¿Debemos dejarlos ese tiempo sin DAP,
máxime sabiendo que tenemos un fármaco, ticagrelor, que
si podemos usar?

Inicio precoz de Ticagrelor vs Prasugrel en el momento
de la PCI en SCASEST para prevenir mionecrosis periprocedimiento
In the ticagrelor group, patients received a 180 mg LD as soon as possible after the diagnosis of NSTE-ACS followed
by 90 mg twice daily as maintenance dose. All patients received their LD at least 4 hours before PCI (13.4 +/- 8.3
hours). In the prasugrel group, patients who underwent PCI received a 60 mg LD as soon as the coronary anatomy
was known and the decision to proceed to PCI taken. They received prasugrel 10 mg daily as maintenance dose.”
El objetivo primario: % mionecrosis valorada por un aumento > 5 veces el percentil en p con Trop- y un incremento
del 20% si trop +
1.Tiempo de inicio
L Bonello et al.. Am J Cardiol 2015

Guías europeas de revascularización
SCACEST 2014
Windecker S et al. Eur Heart J. 2014; 35:2541-2619
1.Tiempo de inicio
ACCA 2015 acknowledges the potential benefit of Ticagrelor crushed tablets.
Crushed tablets accelerate absorption & may be considered in some eligible STEMI p.

Novedades antiagregantes en SCA1. Tiempo de inicio
• Hypothesis: considering the short median time between the 2 LD (31 minutes) and the observed
(NS) improvement in post-PCI ST-segment resolution (≥70%) it was hypothesized that the effect
of earlier, pre-hospital ticagrelor may not have manifested until after PCI.
• Aim: exploratory analysis, focusing, among the 1.629 patients who actually underwent PCI, on the
data available during the first 24 hours following the procedure, including platelet function
analysis, coronary reperfusion, clinical efficacy and safety outcomes.

Reperfusión postPCI
Función plaquetar
Montalescot G et al. N Engl J Med 2014;371:1016–1027.
1. A H24 Eficacia
Objetivo primario compuesto*
*
Nuevo IM o Tromb. definitiva stent
La eficacia es similar en hombres y mujeres

Hemorragia mayor no relacionada con CABG
1. A H24 Seguridad
Montalescot G et al.
N Engl J Med 2014;371:1016–1027.

Novedades antiagregantes en SCA1. Duración de DAP postSCA
Cortesía del Dr. D. Vivas.
12 MESES

Guías europeas 2015 SCASEST
1. ¿Qué dicen las guías?
Windecker S et al. Eur Heart J. 2014; 35:2541-2619
Guías revascularización SCASEST 2014: 12 meses

Mortalidad post SCA. Registro GRACE
1. Datos del mundo real
Fox KA et al. E Heart J 2010; 31: 2755-64.
18.3%, 1 de cada 5 pacientes estables 1 año post-IM van a sufrir
otro IM, Ictus, o van a morir de causa CV en los siguientes 3 años.
Jernberg T et al. Eur Heart J 2015; pii: ehu505 [Epub
Riesgo isquémico largo plazo postIAM. Registro APOLLO-HELICON

Novedades antiagregantes en SCA1. Datos del mundo real
Mortalidad largo plazo de IAM por sangrado o IAM postICP
DS. Kazi et al. JACC 2015

¿Más de 12 m ?: primero DAPT luego, PEGASUS TIMI-54
Bonaca MP et al. NEJM 201
1. Duración de DAP postSCA
NNT (90 mg): 84
NNT (60 mg): 79
NNH 60 mg 81, NNH 90 mg 65

PEGASUS TIMI-54 subanálisis
P-trend <0.001
Ticagrelor Better Placebo Better
1.0
Ticagrelor Placebo
3 Year KM Rate (%)
P-value
<0.001
0.11
0.96
0.70 (0.57 – 0.87)
0.75 (0.61 – 0.92)
0.73 (0.61 – 0.87)
8.0
7.4
7.7 9.9
HR (95% CI)
0.90 (0.72 – 1.12)
0.82 (0.65 – 1.02)
0.86 (0.71 – 1.04)
7.2
8.1
7.6 8.7
0.96 (0.73 – 1.26)
1.06 (0.81 – 1.38)
1.01 (0.80 – 1.27)
6.9
6.3
6.6 6.9
Ticagrelor60 mg
Ticagrelor90 mg
Pooled
≤ 30 days
N=7,181
>30 days
to 1 year
N=6,501
>1 year
N=5079
Time from P2Y12 Inhibitor
withdrawal to
randomization
P-trend < 0.001
CVD / MI / Stroke at 3 Years with Ticagrelor by Dose
P-trend <0.001
Pint = 0.44 Pint = 0.38
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900 990 1080
Placebo
Ticagrelor Pooled
CVdeath,MI or strokeMen
Days
HR0.84
(95%CI 0.75-0.94)
ARR1.29%
8.99%
7.80%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
0 90 180 270 360 450 540 630 720 810 900 990 1080
Placebo
Ticagrelor Pooled
CVdeath,MI or strokeWomen
Days
HR0.86
(95%CI 0.70-1.06)
ARR1.3%
9.15%
7.85%
Bleeding endpoint Sex HR (95% CI)
Ticagrelor vs placebo
P interaction by
sex
TIMI major Men 2.51 (1.8-3.51) 0.93
Women 2.43 (1.29-4.57)
TIMI minor Men 3.34 (1.90-5.87) 0.47
Women 5.15 (1.83-14.49)
ICH Men 1.53 (0.85-2.76) 0.55
Women 1.12 (0.47-2.64)
Fatal bleeding or ICH Men 1.34 (0.80-2.26) 0.48
Women 0.95 (0.43-2.10)
Bonaca et al. EHJ 2015
Magnani et al. EHJ 2015
O’Donoghue et al.
EHJ 2015
Hombres Mujeres

PEGASUS TIMI-54 subanálisis-Stents
N = 21,162
Ticagrelor Better Placebo Better1.0
Ticagrelor Placebo P-value
Definite Stent
Thrombosis*
0.0043
0.008
0.0012
0.63
0.046
0.15
HR (95% CI)
0.85 (0.75 – 0.96)
0.84 (0.74 – 0.95)
0.84 (0.76 – 0.94)
7.8
7.9
7.8 0.0
0.59 (0.35 – 0.99)
0.89 (0.57 – 1.41)
0.74 (0.50 – 1.12)
0.6
0.5
0.6 0.7
Definite/Probable Stent*
Thrombosis
Definite/Probable/Possibl
e
Stent Thrombosis*
0.64
0.076
0.19
0.33
0.038
0.074
0.65 (0.40 – 1.05)
0.90 (0.58 – 1.40)
0.77 (0.52 – 1.14)
0.7
0.6
0.7 0.8
0.62 (0.40 – 0.97)
0.82 (0.54 – 1.23)
0.72 (0.50 – 1.03)
0.8
0.7
0.8 1.0
CVD / MI / Stroke
*Includes coronary stent at baseline or during
trial
2.01.50.750.25 5.0
Objetivo primario y trombosis del stent con ticagrelor
Ticagrelor 60 mg
Ticagrelor 90 mg
Pooled
Bonaca et al. JACC 2015

Udell J et al. EHJ 2015
Más de 12 meses. J. Udell META-ANÁLISIS
¿Qué pacientes se benefician?:
Alto riesgo isquémico: IM previo
(1-3 años) con otro factor de riesgo.
Bajo riesgo de sangrado: no ACO,
no HIC previa, no sangrado o cirugía
reciente.
Precaución: pocos p estudiados
Ictus/AIT previo.

DAPT-Score
Characteristic Point
Patient
Age
≥75
65-75
<65
-2
-1
0
Diabetes mellitus 1
Current cigarette smoker 1
Prior PCI or prior MI 1
CHF or LVEF <30% 2
Index procedure
MI at presentation 1
Vein graft PCI 2
Stent diameter <3mm 1
0
5
10
15
20
25
30
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Percentageofpatients
DAPT score
Distribution of DAPT score among all randomized
subjects in the DAPT study
DAPT-Score ≥ 2 (high); N=5917: significant reduction in ischemic events, without increased
bleeding risk.. NNT to prevent ischemia=34. NNH to cause bleeding=272.
DAPT-Score < 2 (low); N=5731: no difference in ischemic risk, but high bleeding risk.
Yeh . AHA Nov 2015
1. Duración de DAP postSCA

Del mundo real tenemos pocos datos:
1. TRASLATE-ACS prasugrel vs clopidogrel en AMI y PCI.
2. US Prometheus prasugrel vs clopidogrel en SCA y stent.
3. Registro SWEDWHEART. Uso ticagrelor en SCA.
TY. Wang et al. JACC 2014
Los pacientes tratados con prasugrel no más del 20% o ticagrelor hasta en
un 44 % eran sin embargo, los de menor riesgo.
El 60-80% sigue recibiendo clopidogrel.
2. Uso de la DAP
RS HiraJ et al. JACC 201
A Sahlén et al. SCAISS 2015.
1. Utilizar los antiagregantes más potentes de forma preferente.
2. Valorar las características del p y del fármaco. Balance riesgo/beneficio.
3. Adoptar procolos conunes.
¿Qué debemos hacer? : optimizar el tratamiento

Ferreiro JL et al.
Thromb Haemost 2010.
Inhibition of platelet aggregation
Ventana terapéutica
2. Optimizar la DAP
Balances riesgo isquémico/riesgo hemorrágico en SCA
Ducrocq G, et al. PLATO study. ACC 2015. A. Matteau, et al. Am J Cardiol 2015; 11

I.Roldán et al. REC 2014 ; SCApp 2015 in press
2. Optimizar la DAP

Clonclusiones
1. Disponemos de 2 antiagregantes de tercera generación que
debemos usar preferenetemente.
Prasugrel: solo en SCA con ICP. Más restriciones de uso.
Ticagrelor: todo tipo SCA. Disminuye la mortalidad CV y
total.
2. El inicio de la DAP debe ser cuanto antes en la mayoría de los
casos. Prasugrel no en preICP.
3. El Cangrelor tiene establecida una indicación IIb-A en las nuevas
guías. Su uso pre-hospital y frente a antiagregantes potentes no
ha sido validado.
4. La duración de la DA debe ser de 12 m post SCA. Pauta larga:
Ticagrelor probablemente hasta 3 años postIM en pacientes
elegidos. Las guías establecen una pauta corta de solo 3-6 m en
pacientes con alto riesgo de sangrado.

Clonclusiones
5. Tenemos pocos datos y contradictorios sobre DAP con inhibidores
del P2Y12 potentes en vida real. Están infrautilizados y de forma
muy variable entre regiones. Lo peor, se utilizan en pacientes de
bajo riesgo.
6. Los profesionales debemos optimizar la DAP en SCA:
Usar los antiagregantes de tercera generación
preferentemente.
Considerar carácterísticas del paciente y fármaco y el balance
riesgo isquémico/hemorrágico. A largo plazo el isquémico es
más determinante del mal pronóstico.
Manejar protocolos comunes.

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