Se presenta un caso de insuficiencia cardíaca con FE deprimida y se revisa el tratamiento acorde las guías clínicas

1. Insuficienciacardiacacon FE deprimida: casoclínico y aspectosterapéuticos

2. “Casoclínico” (1) Hombre 72 añosIngresa a urgencias por descompensación IC crónica (12/2010) - Sin alergias conocidas - Ex-fumadorHTA (enalapril 20 mg x 2) - DLP (atorvastatina 20 mg/d) -Historia cardiologica 2000:IAM inferior >> trombolisis>> Eco: FEVI 47% Ergometria(atenolol 50 mg/d y AAS 100 mg/d): negativa 2002: FA permanente >> AAS x Sintrom >> Eco: FEVI 43 2003: Debútde IC: FA reagudizadaalta con: Atenolol 100 mg + furosemida 40 mg/d + Sintrom

3. “Casoclínico” (2) 2005: SCASEST: ECG s/c agudos (IAM inferior) >> sintromx enoxaparina + clopidogrel + AAS U.Coronaria: Amputación progresiva onda “R” de cara anterior. Coronariografia: Enf. difusa multi-vaso (no revascularizable).Eco: Hipocinesia global FEVI 35%Ergo: no concluyente. (efecto BB) .negativa (68% FCTM). Switchatenolol x carvedilol, se repuso sintrom 12/2010: Hospitalizado por IC (CF IV + DPN y edemas mm.ii) s/marcadores de lesión + >> se estabiliza con ttodeplectivo

4. “Casoclínico” (3) Eco: FEVI 24% hipocinesia global (Vid 60,1 mm / AI 49,8 mm / IM ++) Cr 1,2 mg/dl. K 4,3 mEq/L Alta: Enalapril40 mg/d + furosemida 40 mg/d + carvedilol 12,5 mg/d + acenocumarol + AAS 100 mg/d + atorvastatina 20 mg/d + eplerenona 25 mg/d. 1 mes después: K < 5 mEq/L.. eplerenona 50 mg/d + carvedilol 25 mg/d. 2 meses después: carvedilol 50 mg/d Situación actual: CF II. FEVI 28%. Se solicito un DAI

5. Desarrollo de IC:factores de riesgo Factores de riesgo para ICC y riesgo atribuible en la población Framingham: n:5.143,40-89 a ; 20 añosseg. Levy et al. JAMA 1996; 275:1557-62

7. HTA 24 %

8. CI+ HTA 40 %

9. Otras(miocardiop / valvulop ,etc) 22 %Eriksson (1995) J Intern Med, 237 Ho et al. (1993) Circulation, 88

10. Insuficienciacardiaca:estadíos American HeartAssociation (A.H.A.)

11. Objetivos del tratamiento Reducciónde la mortalidad Enlentecer la progresion de la disfunciónmiocárdica MejoríaFuncional

12. Diureticos ARA II Anti-aldosterónicos -bloqueadores Anticoagulantes “Cocktail” terapéutico IECAS Digoxina Digoxina S. Sack, September 1999

13. “Cocktail” terapéutico Aumentan la sobrevida IECAS / ARA II Beta Bloqueadores Antialdosterónicos Mejoríaclínica/funcional Digoxina Diuréticos Nitratos /hidralazina

15. Vacunación anti neumoccoccica / antigripal

16. Evitarejercicioisométricoque aumenta la TA (postcarga)

17. Disminuirestrésemocional

19. Tratamiento de la IC: fármacos IECAS

20. McMurray Circulation 2004;110:3281-8

22. SOLVD Tto: n:2568,CF II- III, (71% Isq.), FEVI 25% >>Enalapril: 16% de  de mortal por toda causa y 22% por IC (vs placebo). NEJM 1991; 325:293

24. Tratamiento de la IC: IECAS (post-IAM) Aire / RamiprilIC post IAM /Precoz.  Mortalidad: 27% Airex/ Ramipril IC post IAM cicatrizado  Mortalidad: 36% CATS/ CaptoprilRemod. Post Trombol. DilatVent. – 12m CCS-1/ Captopril IAM / aparición de IC  Mortalidad a 30d Consensus II/ Enalapril IC post IAM/ precoz S/ diferencias Mort ECCE/ Captopril IC post IAM/ Precoz x MVO2  R de Mort. y de IC FAMIS/ Fosinopril IC post IAM /Precoz  Mortalidad a 2 a: 30% GISSI 3/ LisinoprilRemod. / Mortal - Precoz  VFD y Mort , FE: s/c HEART/ RamiprilRemod. – Precoz  Remod. Mejor FE ISIS 4/ Captopril Precoz- mortalidad  Mortal a 5 sem SAVE/ Captopril Mortal, Remod, IC- Tardío.  RR mortal / IAM novo SMILE/ Zofenopril IC o muerte a 6s / Precoz  Mort/ IC,  RR IC 1a TRACE/ TrandolaprilBenef c/ IECA- TardíoMortalidad

27. enalapril 2.5 mg bd 10–20 mg bd

28. lisinopril 2.5–5 mg od 30–35 mg od

29. ramipril 2.5 mg od 5 mg bd/10 mg

30. trandolapril 1 mg od 4 mg odod = once daily; bd = twice daily; tds = thrice daily

31. 100 75 50 25 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Follow-up (months) — Tratamiento de la IC: IECAS (dosisbajasvsaltas) Assessment of Treatment with Lisinopriland Survival Study ATLAS Event- free* survival % L *Combined all-cause mortality plus all-cause hospitalisations Risk reduction 12% p=0.002 High dose: 30-35 mg od Low dose: 2.5–5 mg od patients with New York Heart Association class II to IV heart failure and an ejection fraction <=30% Circulation 1999 Dec 7;100:2312-8

32. Tratamiento de la IC: fármacos ARA II

34. Pro-proliferativoAntiproliferativo

35. Reabs. Renal de Na+ Est de Apoptosis

36. Lib de Aldosterona. Dif Embriológica

37. Aumento de act. SNS Prolif. Endotelial

38. Hipertrof. Miocárdica.

41. Tratamiento de la IC: ARA II over a median follow-up of 33.7 months, 33% of patients in the candesartan group and 40% of patients in the placebo group experienced CV death or hospital admission for HF (unadjusted hazard ratio 0.77 [95% CI, 0.67-0.89], P=0.0004

42. Differences in dosing among ARB trials

43. Intolerancia a los IECAs por tos o angioedema Quiénes Por qué Reducen la mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC, ELITE I, II, (losartan), Val-HeFT(valsartan), CHARM-Overall CHARM-Alternative, CHARM-Added y CHARM Preserved (candesartan), Evidencia Controlar la función renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio Controles periódicos sobre todo en los pacientes que presentaban de antemano insuficiencia renal, hipotensión, hiponatremia, diabetes o que reciben suplementos de potasio Monitorizar Tratamiento de la IC: ARA II (Recomendación clase I, nivel evidencia B)

44. Tratamiento de la IC: ARA II inicio mantenimientomáxima LOSARTAN (24h)12,5-25 mg50 mg 100 mg CANDESARTAN (24h) 4mg 16 mg 32 mg VALSARTAN (12h) 20-40 mg 80 mg 160 mg

45. Tratamiento de la IC: IECAs + ARA II IECA + ARA II ????

46. CHARM Program: 3 Component trials comparing candesartan with placebo

47. Tratamiento de la IC: IECAs + ARA II CHARM-Añadido RRR –15%

48. VALIANT: Treatments show similar effect on outcome

49. Tratamiento de la IC: IECAs + ARA II IECA + ARA II ARA II se pueden considerar en combinación con IECA enpacientes que siguen sintomáticos para reducir la mortalidad(clase IIa, nivel B) y las hospitalizaciones por IC crónica (clase I, nivel A).

50. Tratamiento de la IC: fármacos Beta Bloqueadores

52. Efectosantiarrítmicos, antioxidantes, anti-isquémicos y simpaticolíticos

53.  síntomas, capacidadfuncional, FEVI,  remodelamiento

54.  mortalidad (carvedilol, bisoprolol, metoprolol)

55. Beneficio a largo plazoc/dosis de ensayosclínicos no se relacionan a la disminución de la FC JACC 2005;45:252-9 Ann Int Med 2005;142:132-45

56. Tratamiento de la IC: Beta Bloqueadores Gheorghiade. Circulation 2003;107:1570-5

57. . Tratamiento de la IC: Beta Bloqueadores All-cause mortality p=0.00013 35% risk reduction N Engl J Med 2001;344:1661-1658

59. Reducción de la mortalidadportodaslascausas de un 30–35% (p<0.0001)

60. Reducción del riesgocombinado de muerte y hospitalización de un 25–30% (p<0.0001)Dosis Inicial Dosis Máxima Carvedilol3,125/12 h 50mg/12 h Metoprololretard6,25/12 h 200 mg /12 h Bisoprolol1,25/24 h 10mg/24 h Nebivolol1,25 / 24 h 10 mg/24h

62. COMET: All-cause mortality Anual mortality in perpective Metoprolol 10% vs Carvedilol 8,8% Mean 58 months in trial

63. Tratamiento de la IC: fármacos Antialdosteronicos

64. Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos P<.001 CONSENSUS TRIAL

66. Vasoconstricción arteriolar

67. Estimula la fibrosis

68. Remodelación vascular.

69. Disfunción endotelial

70. ArritmogénicaESCAPE DE ALDOSTERONA

71. Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos Reducción de la mortalidad total CF III-IV FE < 35% IECA- DIURETICOS ASA- DIG. RR 29% 95% CI (18-39%) p <0,0001 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 Placebo vs espironolactona MORTALIDAD: 44% vs 34% (RR 27%) HOSPITALIZACION: 91% vs 81% (RR 22%) Seg. 24 meses Espironolactona Placebo Meses 3 12 21 30 39 N Eng J Med 1999;341:709717)

72. Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos all-cause mortality: 14.4 vs. 16.7% (RR 0.85, P=0.008) death or hospitalization (cardiovascular ): 26.7 vs. 30.0% (RR 0.87, P=0.002) 15% P = 0.008 Eplerenona N:6632 (3–14 d post IAMI) LVFE <40% Eplerenona 50 mg vs placebo Incidencia acumulada (%) RR= 0,85 (IC al 95% 0,75-0,96) Meses desde la randomización Pitt et al. New England Journal of Medicine. 2003;348:1309-1321.

74. Had no effect on the incidence of gynecomastia- Increased the incidence of hyperkalemia but decreased hypokalemia –

75. Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos ESPIRONOLACTONA EFECTOS ANTI-ANDROGÉNICOS Ginecomastia y Mastodinia (Hombres) Garthwaite SM, McMahon. Mol Cell Endocrinology 2004:27-31.

76. Cambio de los niveles de potasio desde el momento basal Placebo Eplerenone Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos Spiro 50

78. Tratamiento de la IC: farmacos Mejoríaclínica/funcional Digoxina Diuréticos Nitratos /hidralazina

80. Reduce la activacíonsimpática

81. Decrece la secresión de renina... Además, actúa como cronotrópico negativo ( FC) y como dromotrópico negativo ( conducción miocárdica)

82. Tratamiento de la IC: Digitálicos DIG Trial N 6800- FEVI <45%, RS Seg. medio: 37 meses, Similar mortalidad (35%) Mortalidad por cualquier causa Mortalidad u hospitalización por empeoramiento IC 50 Placebo 50 Placebo 40 Digoxina Muerte u hospitalización Debido a empeoramiento de IC % Digoxina Mortalidad % por cualquier causa 40 30 30 20 20 6% Hospitalizaciones 10 10 48 4 12 8 16 20 24 28 44 40 32 36 4 12 8 16 20 24 28 44 40 32 48 36 Meses Meses (NEJM 1997; 336: 525-533.

83. Tratamiento de la IC: Digitálicos Mortalidad a 48 meses DIG; JAMA 2003;289:871-878 N.S. P=0.006 50 48 40 38,8 30 36,6 36,2 29,9 % 20 10 0 Placebo Digoxina 0,5-0,8 0,9-1,1 >1,1 PROVED-Trial (1993). JACC, 22:955-62 PROVED-trial: La retirada de digoxina en pacientes con IC polimedicados (IECAS, diureticos, etc,): reduce la tolerancia al esfuerzo

85. Dosis bajas, niveles de digoxinemia bajos

86. Precaución en mujeres, ancianos, disfunción renal, EPOC

87. No mejoran supervivencia, sólo síntomas y reingresosDigoxina: 0,125-0,25mg /24h

89. Tratamiento de la IC: Diuréticos

90. Tratamiento de la IC: Diuréticos

91. Tratamiento de la IC: Diuréticos

93. 2.4 1.1 0.7 0.5 0.3 RIESGO DE MUERTE SUBITA ASOCIADA A DIURETICOS SiscovickDS, et al. N Engl J Med. 1994;330:1852-1857. 0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 10.0 Odds ratio(95% CI) Tratamientos (0.7-8.0) (0.5-2.5) (0.2-2.5) 100 mg tiazida 50 mg tiazida 25 mg tiazida 50 mg tiazida y ahorrador de potasio 25 mg tiazida y ahorrador de potasio (0.1-2.2) (0.1-1.0)

94. Tratamiento de la IC: Fármacos Hidralazina / nitratos

95. 26 Tratamiento de la IC: Hidralazina / nitratos DV BiDil FDA slides10.ppt V-HeFT I and V-HeFT II n = 276 Placebo V-HeFT I Prazosin 5 mg qid n = 183 2.3 yr (0.5 - 5.7 yr) Hydralazine 75 mg qid n = 186 Isosorbide dinitrate 40 mg qid Enalapril 10 mg bid n = 403 V-HeFT II 2.5 yr (0.5 - 4.9 yr) Hydralazine 75 mg qid n = 401 Isosorbide dinitrate 40 mg qid

96. Tratamiento de la IC: Hidralazina / nitratos Inclusion criteria 18 to 75 yr old Heart failure ≥ 3 mo Reduced exercise capacity (VO2max < 25 mL/kg/min) Symptomatic despite digitalis and diuretics CT ratio > 0.55, LVEF < 0.45 or LVIDD > 2.7 cm/m2 Exclusion criteria Hypertension requiring drugs other than diuretics Angina requiring frequent or chronic nitrates Use of beta-blockers or non-nitrate vasodilators Myocardial infarction or cardiac surgery within 3 mo Hypertrophic cardiomyopathy or significant valvular disease

98. Prazosin: 91 (49,7%)

99. Placebo: 120 (44%)100 Death 75 Survival, % (Mean follow up: 2,3 y) ISDN/HYD 50 P = 0.093 22% lower risk of death overall ISDN/HYD vs placebo Placebo Prazosin 25 0 365 730 1095 1460 1825 V-HeFT I N Engl J Med 1986;314:1547-52 Days since randomization date

100. 26 Survival in All Patients:V-HeFT II 100 90 ISDN/HYD, 80 n. 804 - CF: II-III 2,5 años Survival, % 70 60 Enalapril HR = 1.23 (0.97, 1.55) Log-rank P = 0.083 50 ISDN/HYD 40 0 365 730 1095 1460 1825 Time, days since randomization ISDN/HYD, n = 401 332 242 157 86 3 Enalapril, n = 403 346 265 169 89 1

101. Tratamiento de la IC: Hidralazina / nitratos 43% RRR mortalidad 33% RRR hospital x IC A-HeFT Iso + Hydra 1050 afroamericanos CF III-IV Randomizados a iso/hydra o placebo + tto standard Diureticos (90%). IECAs (70%)- ARA II 17%) BB (74%) Espironolactona (39%) Segmedio: 10 meses Overall survival (%) Placebo Days since baseline visit NEJM 2004;351:2049-2057

103. Casoclínico Hombre 72 años, ex-fumador, HTA y DLP IC de origen isquémico (necrosis inferior y anterior). No revascularizable. FE 28% FA permanente - CF II Enalapril 40 mg/d Furosemida 40 mg/d Carvedilol 50 mg/d Atorvastatina 20 mg/d Eplerenona 50 mg/d. Acenocumarol DAI …………….

104. Valoró el implante “profiláctico” de un DAI Antecedentes de IAM FEVI < 30% . Excluidos pates c/ antecedentes de MS s/ necesidad de otros marcadores de riesgo (Holter- EEF) Casoclínico DAI: DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD 30%

105. Tratamiento de la IC: fármacos NovedadesTerapéuticas

106. Ivabradina - SHIFT Lancet 2010; 376. 875-85 Ivabradina inhibidor selectivo corriente If(nodo sinoatrial) ≥ 18 años IC NYHA II-IV ; FEVI  35% Isquémica y no isquémica Ritmo sinusal y FC > 70 lpm Hospitalización IC en los 12 meses previos Obj. 1º. Combinado Muerte CV u hospitalización IC

107. Ivabradina - SHIFT

108. Ivabradina - SHIFT Frecuencia cardiaca media

109. Ivabradina - SHIFT Obj. 1º. Combinado Muerte CV u hospitalización IC - 18%

110. Ivabradina - SHIFT Lancet 2010; 376. 875-85 1ª Hospitalización IC Muerte CV Ivabradina mejor a expensas de hospitalización IC NS

111. Ivabradina - SHIFT Ivabradina:reduce el combinado de hospitalización CV y mortalidad en pacientes con IC disfunción sistólica, en ritmo sinusal y FC > 70 lpm (y tras tto óptimo, en especial BB). Lancet 2010; 376. 875-85

112. Eplerenona NEJM 2011; 364: 11-21 2.737 pac, NYHA II, FEVI  35% Eplerenona (hasta 50 mg) vs placebo Objetivoprimario: Combinado muerte CV u Hospitalización IC

114. NYHA functional class II

115. Ejection fraction < 30% (or, if between 31% and 35%, QRS >130 msec)

116. Treated with the recommended or maximally tolerated dose of ACE inhibitor (or an ARB or both) and a beta-blocker (unless contraindicated).

118. eGFR < 30 ml/min/1.73 m2

119. Need for a potassium-sparing diuretic

121. Eplerenona Objetivo 1ª Hospitalización IC o Muerte CV Muerte cualquier causa 12,5% vs 15,5% (p<0,008) 18,3% vs 25,9% (p<0,001) NEJM 2011; 364: 11-21

122. Eplerenona e IC. Estudio EMPHASIS Eplerenona Hospitalización Cualquier causa Hospitalización IC 12% vs 18,4% (p<0,001) 29,9% vs 35,8% (p<0,001) NEJM 2011; 364: 11-21

123. Eplerenona Efectos adversos y retirada por efectos adversos 8% de hiper k+ en eplerenona, pero no llevó a aumento retiradas K > 5,5: 11,8% eplerenona vs 7,2% placebo NEJM 2011; 364: 11-21

124. Eplerenona ¿Que aporta el EMPHASIS? Eplerenona vs placebo en IC disfunción sistólica, tto óptimo y síntomas leves Reduce la muerte CV y hospitalización IC Reduce mortalidad total Reduce mortalidad CV Reduce hospitalizaciones IC Buena selección de pacientes  estricto seguimiento (ajuste de dosis)  buena seguridad del fármaco.

125. Eplerenona

126. ACTUALIZACIONES

127. Mejortratamiento de la IC: PREVENCION