Este documento presenta información sobre el recambio de desfibriladores automáticos implantables (DAI) en circunstancias especiales. Discute los factores de riesgo para el recambio como la edad avanzada, comorbilidades y esperanza de vida corta. También analiza si el recambio es apropiado cuando no hubo terapias apropiadas previas, dependiendo de si la fracción de eyección ventricular izquierda es mayor o menor que el 35%. Concluye que la FEVI no es un predictor perfecto y que se necesita más investigación para gui

1. Marta Pachón Iglesias
Unidad de Arritmias y Electrofisiología Cardiaca
Servicio de Cardiología
Hospital Virgen de la Salud, Toledo
Con el Recambio de DAI/TRC en
Circunstancias Especiales
Qué se recomienda y qué es lo que hacemos
XII Reunión Anual de la Sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC

2. USA ESPAÑA
Implantes 175000 4899
Edad
67 ± 13
>80 años (18%)
62 ± 14
Primoimplantes 56,5% 73%
Recambios 39,8% 27%
Prevención primaria/secundaria 74 / 22% 58 / 42%
Sin terapias apropiadas al recambio 75% ?
Mono/Bi/TRC 18 / 36 / 42% 49 /17/ 34%
The National ICD Registry Report. Kremers et al. Heart Rhythm 2013
Registro Español de Desfibrilador Automático Implantable; Alzueta et al. Rev. Esp. Cardiol. 2015

3. PRIMOIMPLANTE RECAMBIO
Indicación /Evidencia I A ???
Edad < >
Esperanza de vida > <
Comorbilidades < >
Riesgo < 1% 4-5%
Poole JE et al. Circulation 2010;122:1553
4,9% 15,3%
Recambio Generador DAI Recambio DAI+Nuevo-s Cables

4. Russo M et al. JACC 2013; 61: 1318

5. • Prevención secundaria
• Prevención primaria con terapias en el seguimiento
• Expectativa de vida < 1año
¿Qué casos no plantean dudas?
• Mejoría de la función ventricular (disminución riesgo
arrítmico)
• Riesgo alto del recambio
• Decisión personal del paciente
Situaciones “especiales”

6. Relación de Terapias Previas y Riesgo Post-Recambio
Merchant M et al. J Am Heart Assoc. 2014;3:e001289

7. Erkapic D et al. Eur Heart J 2013;34:130
Grupo A: Con Terapias Apropiadas
Grupo B: Sin Terapias Apropiadas
Tasa de Terapias Apropiadas
a 3 años tras recambio
Grupo A (48%): 48,1 %
Grupo B (52%): 21,4 %
510 pacientes, Edad media 65±13 años
¿Recambiar el DAI si No ha Tenido Terapias?

8. Kini et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63:2388
Ausencia de Terapias Previas y Mejoría de la FEVI
• 231 pactes recambio (prevención 1a )
• 26% FEVI >35% y sin terapias apropiadas
• 34% sin terapias apropiadas no se reevaluó
la FEVI
• Seguimiento 3,5 ± 2 años
• FEVI ≤ 35% 10.7% / año terapias
apropiadas
• FEVI >35% (sin terapias previas) 2,8% /
año terapias apropiadas

9. Madhavan et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e003283
• 253 pactes sin terapias apropiadas
• 28% FEVI >35%
• Seguimiento medio 3,3 años
• FEVI ≤ 35% 12% terapias apropiadas
• FEVI >35% 5% terapias apropiadas

10. Manfredi et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6: 257
• 270 p TRC-D, sin terapias en 1er año
• Riesgo estimado terapias apropiadas 2 años:
• FEVI 45% 3,3%
• FEVI 50% 2,5%
• FEVI 55% 1,9 %
• Se asociaron a la normalización de la FEVI:
• MCD no isquémica
• FEVI mayor al inicio

11. Ruwald MH et al. Circulation. 2014;130: 2278
• FEVI ≤ 35%: 103 pacientes (13,7%)
• FEVI 36-50%: 594 pacientes (79%)
• FEVI >50%: 55 pacientes (7,3%)
MADIT-CRT
752 pactes
Seguimiento 2,2 ± 0,8 años

12. Ausencia de Terapias Previas y Mejoría de la FEVI
 Muchos estudios:
• FEVI > 35% variable según estudio (3-10%)
• FEVI ≤ 35% riesgo alto
FEVI >35% no elimina el riesgo de aritmias ventriculares
Seguimientos cortos
C. Isquémica
Limitación de la FEVI como predictor de riesgo
No aleatorizados, Retrospectivos
No incluyen a los pacientes no recambiados

13. Barra S et al. J Interv Card Electrophysiol 2016;45:209
SCORE de Riesgo
Goldenberg
et al, 2008
Parkash et al,
2006
Bilchik et al,
2012
Kraiser et al,
2014
REPLACE
DARE, 2014
Providencia
et al, 2015
Edad
NYHA
I. renal
FA
Duración
QRS
FEVI
EPOC
DM
ICC
FAA
ACV

14. Barra S et al. J Interv Card Electrophysiol 2016;45:209
SCORE de Riesgo
• Los scores de riesgo predicen de
forma razonable el riesgo de
mortalidad tras recambio de DAI
• No predicen el riesgo de terapias
apropiadas
• Ausencia de terapias previas
bajo riesgo de terapias tras recambio
• Sexo masc y FA predictores
independientes de terapias apropiadas
• Mujeres sin terapias previas
grupo de bajo riesgo de arritmias
ventriculares
Mejorar el beneficio en cuanto a mortalidad del DAI,
identificando a los pacientes que más se van a beneficiar de él
Prevenir las complicaciones en relación con el DAI en
pacientes que no se van a beneficiar de esta terapia
Optimizamos recursos

15. Recambio de DAI
DAI DAI-TRC
Riesgo alto del recambio
No recambiar
Terapias apropiadas y/o
prevención secundaria
Recambiar
FEVI ≤ 35% FEVI >35% FEVI ≤ 35% FEVI >55%FEVI 35-55%
?Recambiar Recambiar Downgrade
CRT-P?
Esperanza de
vida < 1 año
No Recambiar
No terapias
apropiadas ni
prevención
secundaria +
esperanza de vida >1
año
Reevaluación del Paciente

16. Reflexiones Finales
• FEVI como predictor de eventos arrítmicos
• Terapias apropiadas ≠ terapias necesarias
• Problemas técnicos por resolver (conexiones)
• Ausencia de guias de práctica clínica
• Cuestiones éticas
Reestratificación del paciente