Este documento presenta una introducción al Análisis de Modos y Efectos de Fallos (AMFE), un método para identificar posibles fallos en un sistema y priorizarlos según su gravedad, frecuencia y facilidad de detección. Se describe brevemente el historial y aplicaciones del AMFE, así como su proceso que incluye identificar modos de fallo, efectos, causas y evaluar el riesgo numéricamente. Finalmente, se muestra un ejemplo de AMFE realizado para el área de seguridad de caídas en un proyecto de seg

1. II JORNADAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 11 al 14 de Abril de 2011, Calahorra( La Rioja) IMPLEMENTANDO MEJORAS PROACTIVAMENTE AMFE

2. CALIDAD

6. ANTICIPARNOS PLANIFICACIÓN

7. ANALISIS MODAL CAUSAS EFECTOS

11. AMFE , “ la foto de familia” MEJORA CONTINUA Nombre del Sistema (Título): Fecha AMFE: Responsable (Dpto. / Área): Fecha Revisión Responsable de AMFE (persona): Función del Servicio Modo de Fallo Efecto Causas Método de detecci. G gravedad O ocurrencia D detección NPR inicial Accio. Recome. Resp Acción Tomada G gravedad O ocurrencia D detección NPR final 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12. “ El fallo es una desviación o defecto de una función o especificación . ” U n fallo puede no ser inmediatamente detectable por el cliente y sin embargo hemos de considerarlo como tal.

13. Suponiendo que el fallo potencial ha o currido, en esta columna se describirán los efectos del mismo tal como lo haría el cliente. + Si un modo de fallo tiene muchos efectos, a la hora de evaluar, se elegirá el más grave.

14. - La causa potencial de fallo se define como indicio de una debilidad del diseño o proceso cuya consecuencia es el modo de fallo. - R efleja todas las causas potenciales de fallo atribuibles a cada modo de fallo.

16. GRAVEDAD DEL FALLO El índice de gravedad valora el nivel de las consecuencias sentidas por el cliente. Escala 1-10

18. AMFE Área de Seguridad: Caídas

19. Nombre del Sistema (Título): Proyecto de Seguridad del Paciente FHC. Área: Caídas Fecha AMFE: 24/11/10 Responsable (Dpto. / Área): Fco. José Sanjuán Portugal Fecha Revisión ??? Responsable de AMFE (persona): Equipo Área Función del Servicio Modo de Fallo Efecto Causas Método de detecci. G gravedad O ocurrencia D detección NPR inicial Accio. Recome. Resp Acción Tomada G gravedad O ocurrencia D detección NPR final Caídas Mobiliario Material insuficiente o inadecuado 0 0 Instalaciones Existencia de barreras arquitectónicas 0 0 Procedimientos Procedimientos obsoletos, inexistentes o no divulgados entre el personal 0 0 Paciente Deterioro físico, cognitivo y polifarmacia 0 0 Acompañante Incumplimiento de los consejos del personal sanitario 0 0

26. Cristina Lerín Baldero [email_address]