El documento habla sobre la insuficiencia respiratoria aguda y crónica. Describe las causas, manifestaciones clínicas, clasificación y tratamiento de la insuficiencia respiratoria, incluyendo el síndrome de distrés respiratorio agudo. También cubre la exacerbación aguda de la EPOC, las indicaciones y formas de administración de oxigenoterapia, así como sus posibles complicaciones.

1. Insuficiencia Respiratoria (IR) Enfoque clínico y terapéutico

2. Concepto Pulmón previamente sano: PaO 2 menor de 60 mm Hg. y/o PaCO 2 mayor de 49 en ausencia de alcalosis metabólica. En reposo a nivel del mar. Relación PaO 2 /FiO 2 menor de 300 Requiere de la medición de gases en sangre arterial.

3. PaO 2 menor de 60 mm Hg Hb SO 2 % 100 80 60 20 PaO 2 mm Hg 60 80

4. PCO 2 mayor 49 mm Hg Hb SO 2 % 100 80 60 40 PaCO 2 mm Hg 20 40 60 80

5. Clasificación de la IR Velocidad de instalación : Aguda Aguda sobre crónica Crónica Alteración gasométrica: Global Parcial

6. Diferencia entre aguda y crónica Aguda: Injuria aguda pH anormal Sin mecanismos compensatorios Mal tolerada Crónica: Progresión de la enfermedad pH normal Compensación crónica: Policitemia 2.3 DPG Mejor tolerada

7. Causas de IR Encéfalo Médula espinal Neuromuscular Tórax y pleura Vía aérea superior Cardiovascular Parenquima pulmonar

8. Causas de IR Falla intercambiador Agudas: SDRA EPA Neumonía TEP Atelectasia Crisis asmática Derrame pleural masivo Hemorragia alveolar Neumotórax extenso Crónicas: LCFA Fibrosis Pulmonar Falla Primaria de Bomba Agudas: Sobredosis de sedantes AVE TEC, TRQM Poliomielitis Guillain-Barré Miatenia Gravis Porfiria Torax Volante K + , PO 4 , Mg Crónicas: Toracopplastia Cifoescoliosis Apnea del sueño ELA

9. Causas de hipoxia Hipoxémica Insuficiencia respiratoria aguda o crónica Circulatoria Shock Anémica Anemia, intoxicación por CO Disóxica Shock, intoxicación por cianuro

10. Causas de hipoxemia Factores intrapulmonares: Difusión alveolocapilar de O 2 Cortocircuito ( shunt ) Relaciones ventilación/perfusión (VA/Q) Ventilación Factores extrapulmonares: Presión inspiratoria de O 2 Ventilación Gasto cardiaco

11. Limitación de la difusión De dudosa relevancia clínica Responde a la administración de O 2 Gradiente alveolo-arterial de O 2 elevada G(A-a)O 2 = PAO 2 – PaO 2 > 20 PAO 2 = (Pb – P H 2 O ) FiO 2 – PaCO 2 /R Fibrosis pulmonar

12. Desequilibrio VA/Q Mecanismo más frecuente Responde a la administración de O 2 Gradiente alveolo-arterial elevada PaCO 2 normal, elevada o disminuida EPOC, TEP

13. Cortocircuito o Shunt Sangre no ventilada No responde a oxígeno G(A-a)O 2 muy elevada Neumonía, SDRA, EPA

14. Hipoventilación alveolar VA=K x VCO 2 /PaCO 2 Se acompaña siempre de hipercapnia Responde a oxigenoterapia G(A – a)O 2 normal en pulmón sano.

15. Causas de hipercapnia Hipoventilación alveolar Desequilibrio de las relaciones VA/Q

16. Causas de hipoxemia e hipercapnia: Diagnóstico diferencial PaO 2 PaCO 2 G(A – a)O 2 VA Difusión Shunt VA/Q

17. Manifestaciones clínicas de Hipoxemia e hipercapnia Hipoxemia: Compromiso de conciencia Cambios de personalidad Confusión, ansiedad Convulsiones coma Taquicardia, bradicardia Hiper o hipotensión Arritmias Isquemia miocardica Taquipnea cianosis Hipercapnia: Compromiso de conciencia Cefalea Confusión sopor Coma, convulsiones Asterixis Mioclonías Edema papilar Hipotensión Arritmias

18. SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO Paradigma de la IR aguda

19. Definición Injuria pulmonar aguda SDRA PaO 2 /FiO 2 < 300 < 200 Infiltrados Bilaterales si si PCP < 18 mmHg < 18 mmHg

20. Causas de SDRA Sepsis Aspiración Neumonía Intoxicación Ahogamiento Inhalación de tóxicos Quemaduras extensas Contusión pulmonar Tranfusiones Embolía grasa Obstrucción vía aérea sup. Transplante Drogas Revascularización miocardica Pancreatitis Neumonía eosinofila BOOP TBC miliar

21. Fisiopatología del SDRA Injuria pulmonar o extrapulmonar Daño epitelial Daño endotelial Proliferación celular Shunt “celular” Edema Shunt “ líquido” Vasoconstricción. HTp CRF y distensibilidad Pérdida de vasoconstricción hipóxica Hipoxemia

26. Mecanismos de hipoxemia Pulmonares: Shunt: Edema, colapso, consolidación V/Q: Hipoventilación, pérdida de la vasoconstricción hipóxica, trombosis, sobredistensión alveolar, remodelación pulmonar tardia Extrapulmonares: SVO 2 baja. Cortocircuito extrapulmonar

27. Distribución del edema en el SDRA

29. Mecanismos de perpetuación del SDRA Foco inicial no controlado Traslocación bacteriana. FOM Infecciones nosocomiales Síndrome fibroproliferativo del SDRA Daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica

30. SEPSIS SRIS Secuestro de PMNn Activación/adhesión de PMNn Migración de PMNn (quimiotaxis) Activación/liberación de enzimas y oxidantes Daño endotelial y epitelial SDRA

31. Tratamiento del SDRA De la enfermedad causal: Buen pronóstico Embolia grasa Contusión pulmonar Sobredosis de drogas Edema pulmonar neurológico

32. Tratamiento farmacológico Estabilización hemodinámica Oxigeno Balance hídrico negativo Corticoides?? Oxido nitrico Prostaciclina AINE Antagonistas de leucotrienos

33. Ventilación mecánica Objetivo primordial: Saturación de oxígeno > de 90% con FIO 2 mayor o igual a 0,6. VMNI VM convencional PEEP Tiempo inspiratorio prolongado Decúbito prono

34. Exacerbación de la EPOC Paradigma de la IR aguda sobre crónica

35. Causas de la exacerbación aguda de la EPOC Infecciosa Alergia Inhalación de tóxicos Abandono del tratamiento Aumento en la producción de moco Insuficiencia cardiaca TEP Sedantes

36. Progresión de la EPOC Injuria Tabaco, polución Clearence mucociliar Colonización bacteriana Mediadores bacterianos Daño vía aérea Respuesta inflamatoria PMN citoquinas

37. Insuficiencia respiratoria crónica

38. Factores pronósticos en IR crónica Persistencia de hábito tabáquico Cor Pulmonale: Hipoxemia Acidosis Policitemia Pérdida del lecho vascular pulmonar VEF 1 Comorbilidad

41. Indicaciones de oxigenoterapia en IR crónica Paciente con EPOC estable con PaO 2 basal < 55 mm Hg en dos ocasiones por un periodo de 4 semanas. Paciente EPOC con PaO 2 entre 55 y 59 asociado a: Hipertensión pulmonar Hematocrito > 55% Sobrecarga ventricular derecha Cor Pulmonale Arritmias IR no EPOC con PaO 2 < 60 mm Hg

43. Oxigenoterapia

44. Indicaciones de Oxigenoterapia Hipoxemia Hipoxia Aliviar trabajo respiratorio Aliviar trabajo cardiaco

45. Formas de administración de Oxigeno Sistemas independientes del flujo Venturi: 50% Sistemas dependientes de flujo Naricera Cánula nasal Mascarilla simple Mascarilla con resevorio Cánula transtraqueal

48. Complicaciones de la Oxigenoterapia Atelectasia por reabsorción Toxicidad pulmonar por Oxígeno Displasia bronco pulmonar Fibroplasia retrolenticular Retención de CO 2

49. Retención de CO 2 Disminución de VE Efecto Haldane Acentuación de los desequilibrios VA/Q