interpretación y manejo de las curvas del ventilado mecánico

1. INTERPRETAR CURVAS DEL
RESPIRADOR.
ASINCRONIA PACIENTE-
VENTILADOR
Isabel Mª Murcia Sáez.

2. INTRODUCCION

3. INTERACCION PACIENTE-VENTILADOR
 Optimizar la interacción paciente-ventilador y
evitar la lucha del paciente-ventilador o
asincronía
 La asincronía se ha asociado con:
 Aumento del disconfort del enfermo
 Necesidad de mayor sedación
 Confusión durante el weaning
 Aumento del tiempo de ventilación mecánica
 Aumento de estancia en UCI
 Posiblemente aumento de mortalidad.

4. RELACION PACIENTE-VENTILADOR
 La monitorización de interacción paciente-
ventilador es parte del cuidado integral del
enfermo ventilado
 Observación del paciente y de las curvas nos
permite valorar la sincronía p-v
 Los respiradores de ultima generación nos
permiten ver a tiempo real la morfología de
tres curvas: presión, flujo y volumen

6. Asincronía
 Por el trigger
 Por el flujo
 Por el ciclo

7. ASINCRONIA TRIGGER
 Trigger inefectivo
 Doble trigger
 Auto-trigger
 Trigger inefectivo y doble trigger son las
asincronías mas frecuentes (80%)

8. TRIGGER INEFECTIVO
 Relacionado con un aumento de la duración de la ventilación mecánica
 Asociado con una menor probabilidad de éxito en el weaning
 ¿Marcador de severidad?
 Factores asociados
 Trigger inapropiado
 Auto-Peep o atrapamiento
 Debilidad muscular, Impulso respiratorio bajo
 Nivel de sedación muy profundo
 El paciente intenta disparar el trigger pero no llega al umbral de activación
 Se observa una presión negativa ≥0,5 cm H2O junto con una aumento del
flujo
 Aumenta el trabajo respiratorio y puede resultar en fatiga muscular
 El trigger por flujo puede ser más sensible a las necesidades del paciente que el
trigger por presión

10. DOBLE TRIGGER
 Doble disparo cuando no ha
acabado la espiración
 El paciente recibe doble Vt
con riesgo de hiperinflación
 Ocurre por una demanda
ventilatoria alta por parte del
paciente o un tiempo
inspiratorio inapropiado( ej
Vt demasiado pequeño,
tiempo inspiratorio corto)
 Frecuente en SDRA y en
modalidad con flujo continuo
con VC.

11. AUTO-TRIGGER
 El respirador inicia una
respiración no iniciada por
el paciente
 Agua en el circuito
 Pulsaciones cardiacas
 Nebulizaciones
 Umbral de trigger bajo

12. ASINCRONIA POR FLUJO
 Flujo demasiado bajo para el
paciente
 Flujo demasiado alto para el
paciente

13. FLUJO BAJO PARA EL PACIENTE
 Hambre de aire
 Después del trigger siguen
trabajando los músculos
respiratorios
 La curva de presión puede
mostrar una caída durante la
inspiración
 Aumentar el flujo
 Cambiar el flujo a decelerado

14. FLUJO ALTO PARA EL PACIENTE
 La curva de presión
muestra un pico al inicio
 Se corrige
disminuyendo el flujo
 También puede ocurrir
en Presión soporte si el
tiempo de subida es
demasiado alto

15. ASINCRONIA POR CICLO
 Ciclo se refiere al final de la inspiración
asistida por el respirador
 CICLO PREMATURO.
 CICLO RETRASADO

16. CICLO PREMATURO
 El tiempo inspiratorio del
respirador es demasiado
corto para el paciente
 El esfuerzo inspiratorio del
paciente puede estar todavía
presente cuando ha
terminado la inspiración del
respirador
 El paciente puede generar
presión negativa y activar el
trigger resultando en doble
trigger
Ciclo prematuro: el paciente no acaba la inspiración y el ventilador si

17. CICLO RETRASADO
 El tiempo inspiratorio del
respirador es demasiado
largo para el paciente
 El paciente acaba la
inspiración antes que la
inspiración del ventilador
 Puede activar los músculos
espiratorios cuando el
respirador todavía esta
mandando volumen en la
inspiración
Ciclo retrasado: la curva de presión tiene un abombamiento al final de la inspiración

18. MANIOBRAS DISPONIBLES
 Monitorizar el confort
 Por observación del paciente: ansiedad,
diaforesis, aleteo nasal, poner una mano
sobre el pecho del paciente.
 Por observación de las curvas del
respirador

19. OPTIMIZACION DEL TRIGGER
 Elegir el tipo de trigger que se adapte al
enfermo: por presión o flujo
 Cuando hay auto trigger:
 Aumentar la sensibilidad
 Cambiar a trigger por presión
 Observar si desconexión
 Agua en la tubuladura

20. OPTIMIZACION DEL TRIGGER
 Si Peep intrínseca hay sobrecarga del trigger:
intentar reducir la Peep intrínseca
 Disminuir el volumen minuto
 Aumentar el tiempo espiratorio
 PEEP extrínseca que disminuiría la diferencia entra la PEEP
extrínseca y la auto PEEP.
 PEEP extrínseca debe ser un 70-80% de la PEEP intrínseca
 Si conseguimos disminuir esta diferencia entre PEEPs el enfermo se
mostrara mas confortable

21. OPTIMIZACION FLUJO:
ASINCRONIA DE FLUJO
 Se puede elegir entre un
flujo de gas fijo y uno
variable
 La asincronía por flujo se
puede observar en la curva
de presión donde se
observa una depresión o
un pico hacia abajo
 Mas frecuente en VC

22. OPTIMIZACION FLUJO
 Aumentar el volumen corriente (6-8 ml/
kg y P meseta < 30 mmHg)
 Cambiar la forma de flujo cuadrada,
decelerada o sinusoidal
 Ajustar el T inspiratorio
 Con modalidad presión control el flujo
es variable y puede ser mas cómodo

23. CASO 1
 Varón, 63 años con enfisema ingresado
en UCI por exacerbación de EPOC
 Problema actual: weaning prolongado

24. Caso 1
 Permanece en Psop 16-18 cmH2O
 Al disminuir Psop < 15 cmH2O, la F
resp aumenta a >40 rpm siendo
necesario volver a aumentar la Psop.
 Trazados:

25. Esfuerzos inefectivos
Flujo
Pva
Peso

27. Medidas para reducir la Peepi
 Disminuir la resistencia de las vías
aéreas
 Broncodilatadores y esteroides
 Aspirar secreciones
 Aumentar el tiempo espiratorio
 Disminuir el tiempo inspiratorio
 Disminuir la frecuencia respiratoria
 Disminuir el volumen tidal

28. CASO 2
 Mujer 24 años, SDRA
 10 días mejoría
 FiO2 0,4 y Peep 10 cmH2O
 Rx aunque mejor todavía muestra infiltrado bilateral
 Te gustaría comenzar el destete y retiras la sedación
 Al disminuir la sedación la paciente no tolera la
presión soporte y parece luchar contra el respirador
en asistida-controlada

29. curvas

30. DOBLE TRIGGER

31. MEDIDAS PARA REDUCIR EL
DOBLE TRIGGER
 Ocurre cuando existe alta demanda ventilatoria y un
tiempo inspiratorio corto
 Puede ayudar a disminuir la demanda ventilatoria:
 Aumentar el Vt
 Sedación
 Aumentar el T inspiratorio

32. CASO 3
 Mujer 80 años. Neumonía, deshidratación y perdida
de peso
 Rx tórax: EAP
 La enfermera llama por alarma del ventilador de “alta
frecuencia respiratoria”. La frecuencia respiratoria del
paciente es de 35-40 rpm
 Se intenta modalidad presión asistida/controlada,
volumen asistido/controlado y presión soporte, pero
no puede resolver el problema
 La enfermera le gustaría comenzar con mas sedación
y pregunta si estas considerando paralizar al enfermo

33. Caso 3
 El paciente esta despierto, con una alta frecuencia
respiratoria pero sin signos de angustia

34. AUTO- TRIGGER

35. Auto-trigger
 Fugas en el circuito
 Agua en el circuito
 Oscilaciones por latido cardiaco
 Corregir las fugas, eliminar el agua del
circuito
 Aumentar la sensibilidad del Trigger
 Cambiar el trigger por flujo a trigger por
presión