Colocación de vena central

1. ACCESOS VENOSOS
CENTRALES
MODULO DE TÉCNICAS DIAGNOSTICAS Y
TERAPÉUTICAS EN NEUMOLOGÍA.

2. Contenido
 A. Definición
 B. Indicaciones
 C. Contraindicaciones: Absolutas y Relativas
 D. Materiales y Tipos de Catéteres
 E. Métodos de colocación: disección de vena y Punción Percutánea
 F. Técnica de Seldinger Modificada
 G. Elección y Técnica según sitio de inserción:
 1) Yugular Interna
 2) Vena Subclavia
 3) Vena Axilar
 4) Vena Yugular Externa
 5) Femoral
 H. Complicaciones
 I. Taller de Práctica

3. Definición
 Es la inserción de un catéter biocompatible en el
espacio intravascular, central o periférico, con el fin
de administrar soluciones, medicamentos, nutrición
parenteral, medios de contraste y realizar pruebas
diagnósticas, entre otros”

4. Indicaciones
 La decisión de colocar un acceso venoso central debe realizarse después
de considerar el riesgo y beneficio en cada paciente, si bien, la mayor parte
de las contraindicaciones puedan ser subsanadas o tratadas.
 En aquellos pacientes donde no pueda ser posible eliminarlas, podría
continuar encontrándose indicadas si el riego es inferior al beneficio de la
colocación.

5. Terapéuticas
 Infusión de soluciones irritantes o de elevada osmolaridad.
 Administración de quimioterapia
 Administración de nutrición parenteral
 Administración de productos sanguíneos
 Administración de medicación intravenosa vasoactiva
 Administración de fluido terapia de emergencias.
 Imposibilidad de tomar una vía periférica.
 Plasmaféresis
 Hemodiálisis

6. Diagnosticas
 Establecer o confirmar un diagnóstico
 Establecer un pronóstico
 Monitorizar respuestas al tratamiento
 Obtención de muestras sanguíneas repetidas.

7. Contraindicaciones
Absolutas
La única es la imposibilidad de colocación del catéter
central por oclusión de todos los troncos venosos
centrales supra e infra cardiacos e imposibilidad de
recanalización.
Relativas
 Coagulopatía
 Sepsis
 Estenosis venosas
 Trombosis Aguda
 Infección local de la piel en el sitio de inserción

8. Materiales y Tipos de Catéter
 El objetivo del procedimiento es
conseguir introducir un catéter
dentro del sistema venoso con la
punta en la localización deseada y
en correcto funcionamiento.

9. Características del catéter venoso
central
 Biocompatibles.
 Blandos y flexibles.
 Radio paco para su control radiológico.

10. Los materiales más usados en la
confección de catéteres son:
 Cloruro de Polivinilo (PVC).
 Polietileno.
 Silicona.
 Poliuretano
 Teflón Politetraflouretileno (PTFE).

11. Tipos de Catéteres Venosos Centrales
 Se entiende como catéteres venosos centrales un amplio
grupo de catéteres que pueden dividirse en cuatro
grupos:
 Catéteres centrales de inserción periférica (PICCs),
 Catéteres temporales o no tunelizados,
 Catéteres permanentes o tunelizados
 y reservorios subcutáneos.

12. Catéteres
 Un catéter tunelizado es aquel con un trayecto subcutáneo antes de su
salida del cuerpo a través de una pequeña incisión realizada en la piel.
 Los reservorios subcutáneos se diferencian en disponer de un dispositivo
situado bajo la piel que se utiliza para la punción y conecta directamente
con el catéter.

13. Catéter Central por vía
Periférica (PICC)
 Se inserta a través de las venas subclavia, yugular o
venas de la fosa ante cubital para llegar a la vena cava
superior y de allí a la aurícula derecha.
 Se usan por un periodo de tiempo limitado (hasta 10
días) por lo que se denominan CVC transitorio o
temporal.
 Es un procedimiento que su uso se ha generalizado para
administrar soluciones hiperosmolares y algunos
agentes inotrópicos.

14.  Los catéteres centrales de inserción
periférica (PICC) son básicamente vías
intravenosas de gran longitud.
 Típicamente tienen un perfil entre 4 y 7
French y se insertan a través de venas
del brazo o antebrazo.
 El catéter puede tener una o varias luces
y se extiende desde el sitio de punción
hasta la vena Cava Superior.

15.  Es un material relativamente rígido a temperatura ambiente pero blando en el interior del
cuerpo.
 Su calibre suele oscilar entre 6 y 13 French y el periodo de utilización va de varios días a varias
semanas.
 Catéteres venosos centrales no tunelizados o
temporales: Normalmente están fabricados de
poliuretanos.
 Este tipo de catéter es ideal para la
administración de medicación durante un
periodo de tiempo medio.

16. Catéter venoso central Permanente
 Catéteres venosos centrales tunelizados o permanentes: a
diferencia de los anteriores, su composición incluye la
silicona y los poliuretanos hidrofílicos delgados.
 Se instala realizando un túnel subcutáneo entre la
clavícula y el pezón del paciente; el extremo distal del
catéter llega a la aurícula derecha a través de la vena
yugular interna o externa.
 Los catéteres permanentes recorren un trayecto
subcutáneo situado entre el sito de entrada en la piel y la
vena puncionada.

17.  Se usan en pacientes que requieren tratamiento por
periodos prolongados, en forma continuada o
intermitente.
 Existe un pequeño manguito de Dacron adherido al
catéter que induce una reacción inflamatoria en el
túnel con posterior fibrosis que fija el catéter al tejido
celular subcutáneo y disminuye el riesgo de infección.
Se usan catéteres tunelizados: el catéter Hickman-Broviack (no
tiene válvula antirreflujo) y el catéter Groshong (con válvula
antirreflujo).

18.  Reservorios subcutáneos: cajas o reservorios de luz
única o doble unidos a un catéter que se tuneliza hasta
su entrada en la vena de acceso.
 Se encuentran indicados para la administración
intermitente durante largos periodos de medicación
(típicamente quimioterapia).
 Es de todos los catéteres centrales el que presenta un
menor número de infecciones al situarse en su
totalidad bajo la piel.

19. Técnica de Seldinger
 Es la de mayor aceptación y más difundida. Descrita en 1953 por Seldinger,
consiste en la introducción de una guía metálica al sistema venoso a través
de la cual se introduce el catéter.
 Antes de proceder se debe explicar al paciente el procedimiento que se
realizará y las complicaciones asociadas a éste, obteniendo la firma de un
consentimiento informado, lo cual no aplica en situaciones de urgencia.

20.  Idealmente la inserción debe realizarse en un pabellón quirúrgico,
encontrándose el paciente monitorizado con electrocardiograma continuo,
presión arterial, oximetría de pulso y un acceso venoso periférico.
 El paciente debe ubicarse en la posición deseada de acuerdo al sitio de
inserción elegido, identificando muy bien los puntos de reparo
anatómicos.
 Es fundamental además la elección del catéter, el largo apropiado para el
paciente y el número de lúmenes requeridos.

21. La técnica consiste básicamente en:
 A. Asepsia de la zona e instalación del campo quirúrgico.
 B. Posición de Trendelenburg.

22. Puntos de Referencia anatómica

23. Consideraciones Anatómicas
 La vena subclavia se extiende desde el borde
lateral de la primera costilla hasta la articulación
esterno-cavicular para luego formar un tronco
común con la vena yugular interna.
 La vena subclavia se sitúa por de bajo de la
clavícula y por arriba de la arteria subclavia no
es infrecuente encontrar un par de válvulas en
la terminación de la vena subclavia
 Observe la proximidad del nervio frénico con la
vena subclavia en ambos lados

24.  C. Identificar punto de reparo anatómico, e
infiltrar con lidocaína al 2% en zona de punción.
Esto se puede realizar con visión directa por
ultrasonografía.
 D. Punción de la vena con trócar y constatación
de reflujo venoso.
 E. Inserción de la guía con la mano dominante,
mientras que la no dominante se sujeta el trócar.

25.  F. Retiro del trócar sin la guía, y a través de ésta se introduce un dilatador
2/3 de su extensión y luego se retira.
 G. Inserción del catéter según el largo determinado para el paciente, y a
medida que se realiza esto se retira la guía.
 H. Comprobar permeabilidad del catéter, fijación a piel y conexión a la
solución intravenosa.

26. Elección y Técnica según sitio de
inserción

27. Preparación del paciente.
 Consentimiento del paciente en caso de estar
estable.
 Colocar en decúbito supino,
 Trendelemburg 10-20°,
 con la cabeza girada hacia el lado
contralateral a la punción.
 Almohadilla bajo los hombros.

28. Equipo para la intervención
 Catéter de subclavia de 14G o venocath u otros catéteres específicos (de
gran calibre, 6-8G o catéteres de 2 ó 3 luces), guía metálica, dilatador
aguja de punción.
 Anestesia local (Lidocaína) sin vasoconstrictor.
 Dos jeringas de 10 cc., estériles.
 Dos agujas I.V., estériles.
 Gasas estériles.
 Bisturí desechable o tijera estéril.
 Equipo de curas estéril.

29.  Seda atraumática del n.° 00 o 2-0.
 Esparadrapo estéril.
 Apósito estéril.
 Solución de infusión.
 Equipo de infusión.
 Llave de tres vías.
 Tapón de látex.
 Soporte de suero.

30. Preparación del personal.
 Lavado quirúrgico de las manos.
 Guantes estériles.
 Gorro, bata y mascarilla.

31. TECNICA PARA LA PUNCION
Y CANALIZACION YUGULAR
 Punción y canalización.
 Existen muchas técnicas según el abordaje se haga por
fuera o por dentro del músculo esternocleidomastoideo
(ECM), las dos técnicas más empleadas son:
 La posterior de Jernigan
 La media o supraclavicular de Daily.

32.  El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º, ubicándose el operador a
la cabeza del paciente.
 Se gira la cabeza al lado contrario a la punción hasta 45º. Más angulación
podría causar un colapso venoso dificultando el procedimiento.
 Se ubica el Triángulo de Sedillot (formado por las ramas esternal y
clavicular del esternocleidomastoídeo y la clavícula).

34.  Jernigan: La punción se realiza por fuera del ECM, unos 3 cm por enzima
de la clavícula, y dirigiendo la punta hacia la fosa supraesternal.

35.  Daily: La punción se realiza en el triángulo de Sedillot, formado por las inserciones
esternal y clavicular del músculo ECM. La aguja se dirige en el plano sagita) y con
una inclinación de 30°.

36.  Un método alternativo para
localizar la vena consiste en
infiltrar el anestésico local con
una aguja espinal alojada dentro
de la aguja de punción y, cuando
se presente el reflujo de sangre,
deslizar la aguja de punción
hacia la vena y retirar la aguja
espinal.

37. TECNICAS PARA LA PUNCION
Y CANALIZACION SUBCLAVIA
 1. Selección de la técnica.
 Existen varias vías de abordaje de esta
vena, tanto supra como
infraclaviculares.

39. Abordaje Según Borja
 Vía supraclavicular. En este caso el paciente estará en
decúbito supino pero con la cabeza en posición neutra
y el brazo a lo largo del cuerpo. El operador se coloca a
la cabeza del paciente.
 El punto de punción está justo por encima de la
clavícula en el ángulo formado por el vientre posterior
del esternocleidomastoideo con la clavícula; la aguja se
dirige hacia abajo y hacia dentro, llevándose después
discretamente hacia delante.
 Para localizar bien el vientre de
esternocleidomastoideo basta pedir la paciente que
levante la cabeza.

40. Abordaje según Aubaniac
 Subclavicular. El punto de punción está situado un cm
por debajo del borde inferior de la clavícula en la unión
del tercio interno con el medio.
 El operador se situará en el lateral del cabecero del lado
escogido. La aguja se dirige hacia adentro y un poco
hacia arriba en dirección a la fosita supraesternal
rozando la cara posterior de la clavícula.
 Se avanza la aguja bajo la clavícula, paralelo al plano
horizontal en dirección a la escotadura esternal,
alrededor de 3 a 5 cms según el paciente. Se progresa
lentamente manteniendo la succión hasta localizar el
reflujo de sangre.

41.  El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º con el brazo ipsilateral a la
punción adosado al tronco, ubicándose el operador al costado del
paciente.
 Se gira la cabeza al lado contrario hasta 45º, sin embargo algunos
prefieren girarla al mismo lado a fin de colapsar la VYI y evitar que el
catéter avance por este vaso.
 El abordaje infraclavicular es el más utilizado por la baja tasa de
complicaciones.

42.  Se delimita la clavícula en toda su extensión y se punciona en la unión del
tercio lateral con el tercio medio, 1 cm inferior del reborde clavicular.
 Se avanza la aguja bajo la clavícula, paralelo al plano horizontal en
dirección a la escotadura esternal, alrededor de 3 a 5 cms según el
paciente.

43.  Punción y canalización.
 Se realiza a nivel de la unión del tercio medio con el tercio interno de la clavícula, y
1 cm por debajo de ésta, dirigiendo la punta de la aguja hacia la fosa supraesternal. La punción se
realiza con la aguja conectada a una jeringa y aspirando.

45.  Inserción del catéter.
 Introducir el catéter a través de la guía metálica avanzando unos 15-20
en el adulto.
 Este debe avanzar sin ninguna resistencia. A veces es útil volver la cabeza
hacia el lado homolateral de la punción. Aspirar, y después hacer pasar
jeringa llena de solución salina por la cánula.

46.  Comprobar la correcta canalización.
 Conectar el equipo de perfusión.
 El goteo pulsátil indicará que el catéter
en ventrículo.
 Al bajar el suero la sangre debe refluir por
el sistema, indicando su situación

47.  El paciente debe estar en posición supina. Las
piernas deben estar en ligera abducción. El
operador se debe ubicar al lado ipsilateral a la
punción.
 Identificar la espina iliaca antero-superior y el
tubérculo del pubis trazando una línea
imaginaria entre estos dos puntos (ligamento
inguinal).
TECNICA PARA LA PUNCION
Y CANALIZACION FEMORAL

48.  Punción y canalización.
 Con el paciente en decúbito supino y
ligera abducción de la cadera se
puncionará 2-3 cm por debajo del
ligamento femoral y 1-1,5 cm media a
la pulsación arterial.
 Se punciona en dirección craneal
el ombligo avanzando 3 a 5 cms
el paciente.

49.  El resto de la técnica es igual que el
descrito para la vena subclavia.

50. COMPLICACIONES
 Arritmias
 Embolismo de aire
 Neumotórax.
 Hemotórax.
 Punción de la arteria carótida

53. POSICIÓN DEL CATÉTER
 La ubicación de éste, específicamente de la punta es fundamental para el
correcto funcionamiento.
 Esta debe localizarse en un vaso de diámetro amplio, idealmente fuera de
la cavidad cardíaca y paralelo al eje de la vena para disminuir la
probabilidad de lesiones. La ubicación ideal es en la vena cava
extrapericárdica.

55.  La colocación percutánea de accesos venosos centrales con control de
imagen se define como la colocación de un catéter con su punta ubicada
en la región cavo-atrial o en la aurícula derecha utilizando el control de
imagen en tiempo real para su colocación.
 La unión cavo-atrial viene definida como el espacio intervertebral situado
inmediatamente por debajo de la carina.
 Las técnicas de imagen utilizadas más comúnmente durante su
posicionamiento son los ultrasonidos y la fluoroscopia.

58. Control de calidad
 Resultados
 El procedimiento se considera satisfactorio cuando se logra colocar el
catéter venoso central en la posición adecuada y su funcionamiento es
correcto tras la colocación.
 El porcentaje de resultados exitosos así como los valores umbrales
recomendados dependiendo de la vía de acceso elegida se enumeran en
la

59.  El diámetro promedio de la VYI es 11.5 mm, pero está descrito el diámetro
mínimo de 5 mm (13 a 18%). Existen además diferencias entre la VYI
derecha e izquierda, siendo la primera más grande en el 65% de los
pacientes.
 Considerando estas relaciones anatómicas el uso del ultrasonido es
fundamental a fin de evitar complicaciones mecánicas en la inserción.
ULTRASONIDO

60. ULTRASONIDO
 La ubicación clásica descrita para la
VYI es anterolateral en relación a la
arteria carótida común, lo cual ha
sido corroborado por ultrasonido en
9 a 92% de los casos.

61.  Existen dos formas de abordaje por US:
 a. Abordaje estático: visualiza la anatomía en forma previa y luego se
procede a la inserción.
 b. Abordaje dinámico: Se realiza en tiempo real, observando durante todo
el procedimiento la inserción, siendo éste el más seguro y ampliamente
utilizado por especialistas.

62. CONSIDERACIONES SOBRE LA
TECNICA DE INSERCIÓN
 Experiencia: es fundamental al momento de instalar un CVC. Un médico
que ha insertado más de 50 catéteres tiene un 50% menos de
probabilidades de presentar una complicación mecánica que aquel que ha
insertado menos de 50.
 Después de tres intentos frustros es recomendable solicitar ayuda antes de
seguir con el procedimiento.
 La incidencia de complicaciones mecánicas después de tres intentos
aumenta a 6 veces.

63.  Embolia aérea: durante la inspiración se genera presión negativa
intratorácica, por lo cual si el catéter permanece abierto, esta presión
puede generar el ingreso de aire por esta vía.
 Esto se evita manteniendo el catéter cerrado durante todo el
procedimiento, y el paciente debe permanecer en posición de
Trendelemburg.

64.  Punción arterial: es una complicación potencial. En pacientes normotensos y
con una adecuada oxigenación es de fácil identificación mediante el reflujo
pulsátil a través de la aguja de sangre roja brillante.
 La situación cambia radicalmente en pacientes inestables en quienes puede no
observarse esta situación, por lo cual se debe considerar el uso de un
transductor de presión o la medición de los gases.
 Antibióticos profilácticos: su uso disminuye la infección asociada a catéter, sin
embargo favorecen la resistencia a antibióticos, motivo por el cual ante la
necesidad de instalar un catéter de larga duración deben preferirse los
medicados.

65. Gracias…