Este documento describe diversos factores que pueden dañar la pulpa dental durante la preparación y restauración de una cavidad, incluyendo irritantes físicos como el calor, químicos como ácidos y bacterianos como restos de tejido cariado. También explica técnicas para proteger la pulpa, como el uso de refrigeración, selladores dentinarios y forros cavitarios hechos de materiales como hidróxido de calcio o ionómeros de vidrio. El objetivo final es mantener la vitalidad de la pulpa a través de todas

1. PROTECCIÓNDENTINO-PULPAR Isamar romero82632

2. INTRODUCCIONEl objetivo de todo tratamiento conservador en un diente vital es mantenerlo sano y en estado funcional. Sin embargo después de la caries dental, la causa mas frecuente de daño dental, es la iatrogenia inducida por el odontólogo debido al uso inadecuado de los materiales y a la aplicación incorrecta de las técnicas de tratamiento.Para el desarrollo de este tema es necesario comprender que dentina y pulpa constituyen una misma entidad y que toda acción llevada a cabo sobre la dentina tendrá su correlativa repercusión pulpar.

3. Sobre la protección dentinopulparLa protección dentinopulpar involucra todas las maniobras, sustancias y materiales que se utilizan durante la preparación y restauración cavitaria y que tienden a proteger constantemente la vitalidad del órgano dentinopulpar.La protección dentinopulpar se hace en todos los tiempos operatorios. Desde la realización del diagnostico hasta el pulido final, en todas nuestras maniobras debemos procurar reducir o eliminar las causas del daño pulpar.

4. CAUSAS DEL DAÑO PULPARDurante la preparación y restauración cavitarias existen diversos factores capaces de producir irritación pulpar. Estos se pueden agrupar en:Irritantes físicos.Irritantes químicos.Irritantes bacterianos.

5. IRRITANTES FISICOSEntre los irritantes físicos nos referimos a:El calor friccional.El desecamiento de la dentina.La profundidad excesiva de la preparaciónLa presión de condensado.La contracción de polimerización.El trauma inducido por sobrecarga oclusal o contactos prematuros.Los anclajes dentinarios.

6. CALOR FRICCIONALEl calor friccional que se genera durante la preparación cavitaria o el pulido de restauraciones puede alcanzar la pulpa y causar daño. Si se producen altas temperaturas durante largos periodos, los vasos y las células resultan afectados y parte de la pulpa puede volverse necrótica.Cuanto mayor sea la velocidad de corte, mayor será el calor que se genere. Cuando la velocidad supera las 4.000 rpm debe emplearse refrigeración con un chorro de agua continuo o rocio de aire-agua dirigidos al sitio de aplicación de la fresa.

7. DESECAMIENTO DE LA DENTINAEl calor friccional producido durante la instrumentación y la aplicación excesivamente prolongada sobre la dentina, de aire o fármacos deshidratante (alcohol, cloroformo, éter, ácidos hipertónicos y agentes adhesivos) remueven el contenido de los túbulos dentinarios y pueden provocar el fenómeno denominado ´´aspiración de odontoblastos´´.

8. PRESION DEL CONDENSADOEn cavidades profundas las fuerzas provocadas por el condensado de la amalgama pueden producir inflamación pulpar.

9. CONTRACCION DE POLIMERIZACIONLa contracción de la polimerización de los composites tiende a producir la separación de la restauración de las paredes dentarias, lo que origina una brecha a través de la cual se produce filtración marginal. La utilización de los sistemas adhesivos previene en gran medida esta separación. Pero entonces, al contraerse el composite, las cúspides se flexionan y la pieza queda en tensión y con sensibilidad. También produce fisuras en el esmalte.

10. TRAUMA INDUCIDO POR SOBRECARGA OCLUSAL O CONTACTOS PREMATUROS Las fuerzas oclusales excesivas, ocasionales o repetidas, pueden causar alteraciones pulpares como calcificación intrapulpar, pulpitis y necrosis. Cuando unas restauración queda por encima del plano oclusal, el trauma repetido da como resultado sensibilidad pulpar posoperatoria. Esto ocurre con mayor frecuencia e intensidad con las restauraciones de composite por dos razones:Por la dificultad de eliminar los excesos debido a su color similar al dientePorque al no tener un modulo elástico elevado (rígido) el composite se flexiona durante la masticación y provoca una presión indirecta sobre la pulpa, especialmente cuando la restauración no está bien adherida.

11. ANCLAJES DENTINARIOSEl uso de anclajes dentinarios es riesgoso tanto por la posibilidad de exponer inadvertidamente la pulpa como por las micro fracturas dentinarias provocadas durante su inserción. Con las técnicas actuales estas técnicas adhesivas han caído en desuso.

12. IRRITANTES QUIMICOSEntre las sustancias que al ser aplicadas incorrectamente podrían resultar irritantes para la pulpa podemos considerar:Los antisépticos y limpiadores cavitarios.Los ácidos, ´´primers´´ y adhesivos.Los materiales de protección y restauración.

13. ANTISEPTICOS Y LIMPIADORES CAVITARIOSAntes de colocar el material de restauración, es indispensable eliminar los restos dentarios adheridos a las paredes cavitarias para lograr su correcta adaptación y evitar la filtración marginal.También es necesario tratar la dentina con alguna solución antiséptica, para actuar sobre microorganismos residuales. Estas maniobras deben ser llevadas a cabo mediante la aplicación de los elementos adecuados, en sus concentraciones correctas y durante el tiempo indicado, para evitar efectos pulpares adversos.El lavado con agua a presión permite desalojar la mayor parte de los restos de las paredes cavitarias, pero para eliminar los mas adheridos se necesitan sustancias químicas tales como el acido cítrico al 50%, hipoclorito de sodio al 5%, que se aplican durante 15-20 segundos.

14. ACIDOS, PRIMERS Y ADHESIVOSEl barro dentinario producido durante el tallado cavitario actúa como una protección natural sobre la superficie cortada, ocluyendo los túbulos con los detritos que forman verdaderos tapones. En la técnica del grabado total se utilizan acondicionadores ácidos que eliminan totalmente el barro dentinario, abren los túbulos y desmineralizan la dentina intertubular. Pashley enumera una serie de factores que deben tenerse en cuenta para reducir la posibilidad de dañar la pulpa cuando se emplea la técnica de grabado dentinario.

15. ADHESIVOS Y LIMPIADORES

16. MATERIALES DE PROTECCION Y RESTAURACIONDurante muchos años, se considero que todos los materiales de restauración, en mayor o menor medida, eran nocivos para la pulpa. Esta creencia fundamento en parte la colocación sistémica de una base previa a la restauración.Todos los materiales de protección y restauración actuales evaluados según normas ANSI e ISO y aceptados por la Americacan Dental Asociation y la Federación Dental Internacional, bien manipulados y aplicados dentro de las condiciones clínicas para las cuales fueron recomendados por los fabricantes, son bien tolerados por la pulpa en ausencia de infección.

17. Respecto a la manipulación de todos los materiales, se deben prestar especial atención al estado de conservación y fecha de vencimiento, respetar las proporciones indicadas, realizar la preparación e inserción de manera correcta y asegurarse de que su polimerización sea completa.

18. IRRITANTES BACTERIANOSLos irritantes bacterianos pueden originarse:Por restos de tejido cariadoPor no eliminar el barro dentinarioPor filtración marginal

19. POR RESTOS DE TEJIDO CARIADOLa forma de avance de la caries determina que al llegar a la dentina la lesión se extienda rápidamente en forma lateral a través del limite amelodentinario.Como consecuencia, el área de dentina afectada generalmente resulta mayor que la extensión externa de la lesión. Por debajo del esmalte sano muchas veces persisten restos de dentina cariada difícilmente visibles y accesibles a la instrumentación. Los restos de dentina infectada, con su contenido de microorganismos, representan una causa importante de irritación pulpar.

20. POR NO ELIMINAR EL BARRO DENTINARIOLa dentina recién cortada, con barro dentinario en su superficie, debe ser considerada como una herida infectada. El lavado con agua a presión de la jeringa arrastra gran cantidad de detritos y el polvillo suelto sobre la superficie.Las bacterias en el barro dentinario pueden reproducirse y provocaron problema clínico a distancia. Brannstrom sugiere el uso de una solución detergente y microbicida para eliminar las bacterias que pudieran haber subsistido después del procedimiento operatorio de la preparación cavitaria.

21. POR FILTRACION MARGINALLa filtración marginal es la causa más frecuente de sensibilidad posoperatoria, caries recurrente y fracaso de la restauración.Debido a la contracción de polimerización, cambios dimensionales, solubilidad, falta de adhesión u otros factores, los materiales de restauración muchas veces no logran cerrar herméticamente la cavidad que obturan. La brecha existente entre la pared cavitaria y la restauración es una vía de entrada de elementos tóxicos y microbianos que provocan irritación pulpar.

22. SELLADORES DENTINARIOSLos selladores dentinarios son recubrimientos de unos pocos micrones de espesor que se emplean fundamentalmente para evitar el pasaje de sustancias químicas, bacterias y toxinas a través de los conductillos dentinarios. Además al bloquear las terminaciones de los túbulos previenen la hipersensibilidad dentinaria, por lo que son útiles para sellar la dentina antes de la cementación de una corona. Los selladores dentinarios colocados sobre las paredes cavitarias reducen la filtración marginal. Son aislantes eléctricos pero no térmicos. Reducen el galvanismo bucal en pacientes con restauraciones de diferentes metales. Como selladores dentarios se utilizan :Los barnicesLos sistemas adhesivos.

23. BARNICESLos barnices consisten en soluciones de una resina natural o sintética en un solvente (acetona, cloroformo o éter) que al evaporarse deja sobre la superficie por recubrir una capa muy delgada de resina. La resina natural más utilizada es el copal disuelto en acetona.La función principal de los barnices es reducir la filtración marginal en restauraciones con de amalgama.

24. SISTEMAS ADHESIVOSLos sistemas adhesivos usados bajo restauraciones de amalgama producen mejor sellado y mayor reducción de la filtración marginal que los barnices convencionales. Por lo tanto, también reducen en mayor grado la sensibilidad posoperatoria en cavidades medianas y superficiales. Por su capacidad adhesiva tienen otras ventajas adicionales: disminuyen la necesidad de realizar retenciones cavitarias y refuerzan en cierto grado la estructura dentaria. Como desventajas podemos mencionar su potencial de causar daños en el tejido pulpar al aplicarlo en cavidades profundas, su mayor costo y que su aplicación puede ser más dificultosa.

25. FORROS CAVITARIOSLos forros cavitarios o ´´liners´´ son recubrimientos que se colocan en espesores que no superan los 0,5 mm. Además de constituir una barrera antibacteriana y antitoxinas ante una eventual filtración marginal, reducir la sensibilidad dentinaria, producir aislamiento químico y eléctrico y reducir el galvanismo como los selladores dentinarios, pueden liberar fluoruros o actuar como bacteriostático e inducir la formación de dentina terciaria.Los forros cavitarios pueden ser cementos o resinas de endurecimiento químico, físico o dual (Dycal) o productos que forman una capa por evaporación del solvente. Los materiales más utilizados como forros cavitarios son:El hidróxido de calcio fraguable.El cemento de ionomero vítreo.Los materiales fotopolimerizables con resinas y otros componentes.

26. HIDROXIDO DE CALCIO FRAGUABLEPosee una elevada alcalinidad, que lo hace germicida y bacteriostático. Es de manipulación simple y endurecimiento rápido. Sin embargo es soluble, tiene una rigidez reducida, poca resistencia compresiva y fraccional y no es adhesivo. Se ablanda y se desintegra con facilidad ante una eventual filtración marginal de la restauración. Su uso debe limitarse a pequeñas áreas en la profundidad de la cavidad y complementarse con otro material de propiedades físicas superiores como el ionomero vítreo.Se presenta en forma de dos pastas: una base y un catalizador. La mezcla se realiza sobre una loseta de vidrio en forma rápida (5 a 10 segundos) y se lleva a la cavidad con un aplicador de extremo redondeado. También existen cementos de hidróxido de calcio fotoplimerizables.

27. CEMENTO DE IONOMERO VITREOPuede actuar como forro o como base, según el espesor en que se lo coloque.MATERIALES FOTOPLIMERIZABLES CON RESINAS Y OTROS COMPONENTESExisten algunos productos que contienen calcio y fluoruros en su composición pero que no son considerados ionomeros vítreos porque no endurecen a través de la reacción acido-base propia de estos. Son materiales resinosos fotopolimerizables.

28. MUCHAS GRACIASESPERO HAYAN APRENDIDO!!