Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 37 años con diagnóstico de cáncer de mama. En 2017 se le diagnosticó cáncer ductal in situ en la mama derecha y recibió tratamiento. En 2023 se detectaron nuevas lesiones sospechosas en la mama derecha y útero aumentado, sugiriendo una posible recurrencia local del cáncer de mama y metástasis. El plan es realizar más pruebas para confirmar el diagnóstico y decidir el tratamiento.

1. Dr. Dario Piñero
Residente de Primer Año Medicina Oncológica
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS
SEGUROS SOCIALES
HOSPITAL ESPECIALIZADO NACIONAL
SERVICIO ONCOLÓGICO
HOSPITALARIO
POSTGRADO DE ONCOLOGÍA MEDICA
Caracas, 22 de agosto de 2023

2. Identificación
Nombre: J.C
Edad: 37 años C.I 16.923.611
Procedencia: Caracas
H.C 16.923.611

3. Resumen del caso
clínico
Paciente femenina de 37 años de edad
quien inicio enfermedad actual durante el
primer trimestre de embarazo donde se
palpo nódulo mamario derecho (marzo
2017) por lo que se realiza US mamario y
MMG en puerperio tardío con hallazgos
de nódulo mamario de características de
sospecha por lo que le realizan biopsia
trucut que reporto Ca ductal insitu, por tal
motivo realizan mastectomía parcial
oncológica el 04-12-2017 + disección
axilar, recibió RT Mama derecha en lecho
tumoral desde el 07-03-2018 al 18-04-
2018 para luego ser referida a OM.

4. Estudio Anatomopatológico
Biopsia 1784-22 noviembre 02 del 2017
Referido como: Mama derecha (trucut):
-Foco de carcinoma IN-SITU cribiforme de grado
intermedio
-Foco de micro invasión
- Grupos de células neoplasias sueltas
- Escaso infiltrado inflamatorio linfocitario intralobulillar
- Atipia epitelial plana focal
- Microcalcificacion

5. Inmunohistoquímica: N°12017014. Fecha: 14-12-2017
Referido como: Glándula mamaria derecha
-Carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado
(G2) asociado a extenso componente de carcinoma ductal
in-situ micropapilar de bajo grado
- RE Y RP (-)
-Cerb-b2 +++/+++
-Índice de proliferación nuclear ki 67 positivo 70%
Estudio Anatomopatológico

6. • MAMA DERECHA MAS VACIAMIENTO AXILAR;
MASTECTOMIA PARCIAL ONCOLOGICA.
• Carcinoma moderadamente diferenciado (G2)
• Carcinoma ductal in situ extenso (70%) Micropapilar de
bajo grado y de tipo comedocarcinoma
• Tamaño tumoral 3 x 2,5 x 1cm.
• Hiperplasia folicular y dilatación sinosuidal reactiva en (4)
ganglios linfáticos examinados
• Margen de resección adicional superior; biopsia libre 2mm
• Margen de resección adicional superior interno: libre pero
estrecho (1mm)
Estudio Anatomopatológico

7. Estudio Anatomopatológico
Biopsia B-000925-23 .. 18 julio del 2023
Referido como: Mama derecha (trucut): Carcinoma ductal infiltrante (G3)
Grado nuclear: 3.
Desmoplasia estroma: moderada
Formacion de tubulos: no se observo
Recuento mitotico: 1 mitosis en 10 campos de gran aumento
Presencia de embolos tumorales en vasos linfaticos: No se observaron
Infiltracion tejido adiposo: no se observo
Componente intraductal intratumoral: No se observo
Necrosis tumoral: No se observo
Fibrosis e hialinizacion del estroma: Evidente

8. Inmunohistoquímica: N°925-23 Fecha: 10-08-2023
-CADHERINA: Positivo fuerte (++) en el 100% de las
células tumorales
-RECEPTORES ESTROGENOS: Negativos
-RECEPTORES DE PROGESTERONA: Negativos
-CERB-2 (HER 2 NEU): Positivo fuerte (+++) en el 100%
de las células tumorales
-KI 67: Índice de proliferación del 40%
-DIAGNOSTICO: Los hallazgos histologicos e
Inmunohistoquimicos son compatibles con carcinoma
ductal infiltrante de mama poco diferenciado Grado 3
Her2/neu+.
Estudio Anatomopatológico

9. Antecedentes personales: Niega Ant.
Antecedentes familiares:
-Abuela fallecida por ca uterino
- Tía fallecida por ca colon
- Prima fallecida por tumor cerebral
- Padre vivo con ADC próstata.
Antecedentes ginecológicos: Ciclo menstrual
normal. Gestas ll

10. Examen Físico (Agosto 2023)
K: 100% E:0
Evaluación por Servicio de Oncología
Medica
Paciente en buenas condiciones
generales , cardiopulmonar
estable. Mamas: Simétricas con
abundante tejido fibroglandular
se palpa lesión nodular CSE de
aprox 2 cm diámetro indurada
adherida a tejido no dolorosa a
la palpación, otra en CIE de 2 cm
aprox indurada no dolorosa a la
palpación con cicatriz quirúrgica
de MPO Sin alteraciones.

11. Estudios complementarios
Mamografía 07-junio del 2023
Mamas: Con abundante cantidad de tejido
glandular condensamente heterogéneo,
sensibilidad diagnostica limitada.
Bi-Rads 0

12. Estudios complementarios
Ultrasonido Mamario 07 Junio 23
Mama derecha: dos imágenes hipoecoicas de alta
sospecha no presentes en estudios previo, una en
tercio medio de r12 de aproximadamente 11.9mm
x16.4mm, otra en region subareolar de R9 de 16.5mm
x4.5.
Mama izquierda: con persistencia de imágenes
susgetivas de fibroadenomas en R1 y R2
BI-RADS IV-C

13. • TAC TORAX CON CONTRASTE 08-08-23
• Captación heterogénea de contraste de
aspecto nodular en el tejido fibroglandular de
la mama derecha.
• Cambios reticulares en segmento apical y
anterior del lóbulo superior del pulmón
derecho.
Estudios complementarios

14. • TAC ABDOMEN Y PELVIS DOBLE CONTRASTE
FECHA 08/AGOSTO/2023
Útero aumentado de tamaño, en AVF.
Estudios complementarios

15. Estudios complementarios:
Química
sanguínea
08.01.2023
Valores
Gli 76
Crea 0,75
Urea 13
HG 11,6
HTO 37,2
LEU 10,8
LIN 33
NEO
PLQ
63
388

16. • Carcinoma ductal infiltrante de mama
derecha moderadamente diferenciado
pT2N1M0 ST llB, Her2 enriquecido (2017) con
recaída local rcT1N1M0 ST1 (2023)
Diagnóstico

17. Planteamiento:
1- Valoración por patología mamaria para
posible MR
3- Ultrasonido transvaginal
.