Casos de la junta multidisciplinaria de decisión de MLM

1. Astorga’s MDTB
2018.03.06
Mauricio Lema Medina MD
Clínica de Oncología Astorga, Clínica SOMA, Medellín

3. Se propone tratamiento con Dabrafenib + Trametinib

4. Nacida 04/1960. Ninguna comorbilidad sustancial
Carcinoma de mama
Tamizaje: 19/12/2017: Mamografía - B5.
Biopsia: 15/01/2018: Biopsia por tru-cut de mama.
Cirugía: 31/01/2018: Cuadrantectomía con ganglio centinela.
Resultado patología: Carcinoma ductal infiltrante, grado 3 (B-R: 8/9), receptores de estrógeno
100%, receptores de progestrona NEGATIVA, Ki67:30%, Her2 positivo 3+.
Se clasifica: pT1b (7mm) pN0(sn) cM0 - Estadío Ia .
Se recomienda quimioterapia adyuvante con paclitaxel + trastuzumab,
además de radioterapia.
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5. Nacido 07/1953. Hipertensión arterial
Linfoma folicular grado 1
Inicio síntomas: 11/2017: Pérdida de 10 kg, sudoración copiosa, fiebre subjetiva.
Consulta inicial: 11/2017: Consulta a medicina interna, se inicia investigación..
Investigación: 15/11/2017: TAC de tórax abdomen y pelvis: adenopatías mediastinales,
axilares, retroperitoneales, intraperitoneales.
Biopsia: 22/11/2017: Biopsia de ganglio cervical.
Resultado patología: Linfoma No Hodgkin: folicular grado 1.
Se clasifica: Estadío IIIB, IPI no establecido.
Quimioterapia: 07/12/2017: R-CVP (LV) x2 ciclos.
Quimioterapia: 18/01/2018: R-CHOP x2, por razones no claras.
Se discute en extenso. Se recomienda continuar con quimioterapia con R-CVP,
valorar respuesta al tratamiento, para definir si se hacen 6 u 8 ciclos, seguido
por mantenimiento. Se aclaran dudas.
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6. Nacida 03/1956. Ninguna comorbilidad
Carcinoma de amígdala palatina
Inicio síntomas: 10/2017: "Amigdalitis" y disfonía por 3 meses, consulta a ORL.
Consulta inicial: 01/2018: Ecografía de tiroides: adenopatías en el cuello.
Consulta inicial: 30/01/2018: TAC que muestra conglomerado ganglionar en nivel II y III
derecho, de hasta 3.6 cm; masa en amígdala palatina de 27 mm.
Cirugía: 05/02/2018: Amidgalectomía (ZT).
Resultado patología: 12/02/2018: COMPROMISO POR NEOPLASIA MALIGNA A CLASIFICAR
POR INMUNOHISTOQUIMICA..
Se clasifica: cT2 cN2b G3 - Estadío IVa.
Se recomienda quimiorradioterapia con cisplatino radiosensibilizante con
intención curativa.
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7. Nacida 02/1947. Ninguna comorbilidad sustancial
Carcinoma de escamocelular de cuello
Inicio síntomas: 12/2017: Lesión de cuello en nivel II y III derecho.
Biopsia: 09/01/2018: Biopsia de cuello.
Resultado patología: Carcinoma escamocelular.
Investigación: PET-CT / nasofaringoscopia.
Cirugía: 05/02/2018: Lobectomía de língula por carcinoide atípico (R0)..
Clasificación: cTx cN2c cM0 - Estadío IVb:
Se requiere evaluación por cirugía de cabeza y cuello, y radioterapia. No creo
que sea buena candidata a cisplatino. Si no se realiza cirugía, se procede con
quimiorradioterapia con Cetuximab.
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8. Varón que a sus 55 años de edad se le establece el diagnóstico de carcinoma de recto alto (a 10 cm del reborde anal):
adenocarcinoma bien diferenciado. Se clasifica como un Se clasifica como un cT4a cN1b cM0 - Estadío IIIB. Inició
quimiorradioterapia con Fluoruracilo + Folinato en 21/09/2015. Terminó quimiorradioterapia en 30/10/2015. En 16/02/2016
Resección anterior ultrabaja de recto con ileostomía de protección: con respuesta completa (y 0 de 6 ganglios
comprometidos). Inició quimioterapia adyuvante con Fluoruracilo + Folinato (esquema tipo Quásar) en 21/04/2016.
En 05/09/2017 Patología: recaída de adenocarcinoma.
En 30/01/2018 Resección abdomino perineal (JRM).
En 08/02/2018 Patología: adenocarcinoma bien diferenciado, de 4.5 cm, que invade a través de la muscular propia en el
tejido pericolorrectal.
Se propone quimioterapia adyuvante con FOLFOX x6 meses.
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9. Nacido 04/1990. VIH desde 2014
Linfoma de Burkitt
Inicio síntomas: 10/2017: Dolor cervical, consultó. Se le hizo biopsia en 05/01/2018. Mientras esperaba....
Consulta inicial: 08/01/2018: Se hospitaliza por dolor abdominal intenso, abdomen agudo. Se realiza laparotomía
exploradora: Múltiples masas abscedadas, perforadas con material necrótico y purulento que comprometen el intestino
delgado en dos segmentos generando obstrucción intestinal, en todo el meso del intestino delgado, en el bazo, en el
retroperitoneo, en la apéndice cecal la cual estaba abscedada, en el colon sigmoide pero sin comprometer la luz, en todas las
cadenas ganglionares macroscópicas y omento mayor. Macroscópicamente también en el bazo hay múltiples masas
blanquecinas..
Resultado patología: 18/01/2018: CD20: positividad fuerte de membrana y citoplasmática en las células neoplásicas. CD3:
positivo en linfocitos T acompañantes. Negativo en las células neoplásicas. Ki-67: índice de proliferación aproximado del
100%. CD10: positividad fuerte de membrana y citoplasmática en las células neoplásicas. BCL6: positividad heterogénea
nuclear células neoplásicas. BCL2: positividad débil citoplasmática en las células neoplásicas. Ciclina D1: negativo en las
células neoplásicas. CD138: negativo en las células neoplásicas.
Investigación: TAC, biopsia y aspirado de médula ósea, ecocardiografía, etc: compromiso de médula ósea..
Se clasifica: Linfoma de Burkitt, asociado a VIH, estadío IVa..
Quimioterapia: 20/01/2018. R-EPOCH, con excelente respuesta ganglionar cervical (respuesta clínica completa).
Se debe continuar con R-EPOCH.
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10. Nacida 12/1945. Hipertensión arterial
Carcinoma de ovario
Inicio síntomas: 10/2017: Dolor abdominal de 2 meses.
Investigación: 15/01/2018: Laparoscopia.
Resultado patología: 25/01/2018: Carcinoma seroso
Clasificación: Estadío clínico FIGO III.
Se recomienda quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel por 3 ciclos, para
considerar citorreducción óptima.
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11. Nacido en 08/2000, ECOG 1, con Sarcoma de Ewing/PNET en tibia distal derecho, enfermedad metastasica
pulmonar bilateral, probable enfermedad metastasica ganglionar inguinal izquierda, sin otras lesiones oseas.
Recibe VAC (Vincristina, Doxorrubicina, Ciclofosfamida) en 08/09/2015, con buena respuesta parcial. Se
suspende la doxorrubicina en 02/03/2016 por dosis acumulativa. Se continúa con VC. Respuesta completa en
pulmón en 26/03/2016, 15/11/2016.
Con progresión documentada en 20/02/2018 en pulmones, tejidos blandos inguinales y femorales.
Se explica que NO es el momento de proceder con tratamiento en la pierna. Se analizan las
opciones terapéuticas.
Considero que el esquema que mejor puede funcionar es Vincristina + Temozolomida +
Irinotecán
(Raciborska, A., Bilska, K., Drabko, K., Chaber, R., Pogorzala, M., Wyrobek, E., … Wozniak, W. (2013). Vincristine,
irinotecan, and temozolomide in patients with relapsed and refractory Ewing sarcoma. Pediatric Blood &
Cancer, 60(10), 1621-1625. https://doi.org/10.1002/pbc.24621).
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12. Nacida 10/1956. Antecedente de psoriasis
Carcinoma de mama
Tamizaje: 14/09/2017: Mamografía, B5.
Biopsia: 22/09/2017. Biopsia ecodirigida de mama, Carcinoma ductal infiltrante Luminal A
(100/100,0,4%).
Cirugía: 26/10/2017: Cuadrantectomía con ganglio centinela.
Se clasifica: pT1b (1 cm), pN0(sn) cM0 - Estadío Ia, Luminal B (100/100,0,20%)..
Radioterapia: 10/01/2018: Terminó radioterapia.
Investigación: 05/02/2018: Mammaprint de alto riesgo.
Se recomienda quimioterapia adyuvante con docetaxel + ciclofosfamida.
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13. Nacido 10/1952. Diabetes mellitus
Carcinoma de próstata
Inicio síntomas: 05/01/2018: Con dos meses de dolor abdominal, síntomas obstructivos urinarios, y dolores lumbares. Se
encuentra falla renal y uropatía obstructiva, se remite a SOMA donde se hospitaliza.
Biopsia: 12/01/2018: Biopsia de ganglio cervical.
Investigación: 13/01/2018: PSA: 465.
Resultado patología: 18/01/2018: Inmunohistoquímica de biopsia de patología: adenocarcinoma de origen prostático (PSA+).
Cirugía: 19/01/2018: Resección transuretral de próstata más orquiectomía, intento fallido de catheter doble J.
Resultado patología: Adenocarcinoma de próstata, Gleason 4 + 4 (Grupo 4)..
Investigación: 23/01/2018: Gammagrafía ósea: múltiples lesiones metastásicas en todo el esqueleto (más de 4 sitios). TAC de
tórax y abdomen: adenopatías generalizadas en pelvis, abdomen y retroperitoneo.
Cirugía: 31/01/2018: Pielografía percutánea por radiología intervencionista para inserción de catheter doble J.
Investigación: 06/02/2018: PSA 155.
Clasificación: cT4 cN1 cM1b - Estadío IVb
Quimioterapia: 06/02/2018: Quimioterapia con Docetaxel + Prednisona + Denosumab (creatinina de 3.38).
ECOG 1, ECOG logístico: 1.
Se recomienda continuar con quimioterapia con Docetaxel + Prednisona + Denosumab.
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14. Nacida 10/1941. Hernia hiatal, gastritis, reflujo gastroesofágico, pólipo gástrico resecado
Linfoma No Hodgkin, Fenotipo B (NOS) - Remitida por AMR
Inicio síntomas: 11/2017: Sangre oculta en fecales, se ordena colonoscopia..
Investigación: 27/11/2017: Colonoscopia: Lesión tumoral en ciego, biopsia..
Resultado patología: 27/11/2017: Linfoma No Hodgkin, Fenotipo B – CK/CK7/CK20 negativos. CD20: positivo en la mayor
parte (80% aproximadamente) de las células que infiltran la lámina propia el epitelio superficial y de las escasas criptas. CD3:
positivo en aproximadamente un 20% de las células linfoides de la lámina propia. UCHL-1: positivo en aproximadamente un
20% de las células linfoides (patrón semejante al CD3. PAX-5: positivo en aproximadamente el 80% de las células que infiltran
la lámina propia y superficial (semejante al CD20). Ki67: positivo en aproximadamente un 15% de las células que infiltran la
lámina propia. Los anteriores hallazgos descartan el diagnóstico de Carcinoma y apoya el diagnóstico de LINFOMA DE
FENOTIPO B..
Investigación: 23/10/2017 - TAC de tórax, abdomen y pelvis: engrosamiento ciego, masas mesentéricas.
Investigación: 19/01/2018 - PET-CT: Engrosamiento mural concéntrico en el ileón distal y el ciego con actividad metabólica de
tipo tumoral por linfoma ya conocido. Se asocia a adenopatías regionales tumorales, sin signos de obstrucción intestinal de
alto grado.
Investigación: 05/03/2018: laparotomía exploradora y resección ileal y adenopatías. Diagnóstico de linfoma difuso de alto
grado originado en linfoma folicular grado 3, bcl2 negativo, con compromiso del intestino, de ganglios y grasa peri-
intestinales
Clasificación: Estadío IIa
Se propone quimioterapia con R-CHOP x6, seguido cada 8 semanas por 2 años.
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15. Nacida en 12/1975
Paiente desde 05/08/2017
Extirpación por vía endoscópica de 2 lesiones polipoideas en el fundus gástrico, de no más de 3 mm, en 21/03/2017.
Se establece el diagnóstico de un tumor neuroendocrino bien diferenciado de bajo grado (sinaptofisina +, cromogranina +,
Ki67: 3%).
En 24/08/2017 Resección de múltiples pólipos fundocorporales: hiperplásicos.
En 24/08/2017 Patología: cambios de metaplasia intestinal completa con atrofia glandular focal. Pólipos hiperplásicos.
Negativos para malignidad. Cromogranina A: 2.5. Leucocitos (k/mm3): 5.1. Hematocrito (%): 43. Plaquetas (k/mm3): 202.
Creatinina (mg/dL); 0.96. 5-HIAA: 11.
En 24/08/2017 Gastrina: 970.
En 10/10/2017: Octreoscán negativo.
En 01/11/2017: Gastrina 307.
02/02/2018 patología (REFF 18-894 Laboratorio de patología Dr. Rodrigo Restrepo). Gastritis crónica, no atrófica sin actividad,
no se identifica metaplasia intestinal ni malignidad.
Resección de pólipo gástrico de 0.2 cm: tumor neuroendocrino bien diferenciado (G1), invade hasta la muscular de la
mucosa, cromogranina y sinaptofisina positiva, Ki 67: 1.5% - pT1.
Se presentará nuevamente en junta multidisciplinaria de decisión. Propongo continuar con
endoscopia digestiva superior cada 6 meses, y resección PRN de lesiones polipoideas vs
gastrectomía.
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16. Nacido en 04/1959.
Con antecdente de hipertensión arterial con adenocarcinoma de colon diagnosticado en 09/2014, ingresó en 12/2014 con
obstrucción y perforación intestinal con absceso y plastrón, tumor T4N2M1 estadío IV que se llevó a hemicolectomía
izquierda + colostomía tipo Hartman + metastasectomía hepática (Resección R2): adenocarcinoma bien diferenciado. Con
mutación en el codón 2 del RAS. Inició XELOX en 06/02/2015, y se adición Bevacizumab en 20/03/2015 (cuando se clarificó
que el RAS tenía mutación). TAC de 22/04/2015: sin evidencia de progresión: Se suspende Oxaliplatino en 01/07/2015 por
neuropatía periférica.Sin evidencia de progresión en TAC de 10/08/2015. Se suspende Bevacizumab en 06/04/2016 por
proteinuria en rango nefrótico (3862 mg/24 horas). En 13/04/2016 RM de tórax, abdomen y pelvis: múltiples lesiones focales
hepáticas de hasta 4.2 cm (segmento V), 1.9 cm (segmento III), entre otras en el segmento IVA. Adenopatías con ubicación
peripancreática de 2.1 cm y adyacente a la cabeza de páncreas de 1.5 cm. Inició quimioterapia con FOLFIRI. Inicia en fecha:
25/05/2016. Con RM de abdomen y pelvis de 19/04/2017 que muestra incremento de las lesiones en el hígado que
actualmente miden 3 cm en el segmento II, 8 cm en segemento VII y VIII, de 6 cm en los segmento III y VIB, lesión de 3 cm en
lóbulo caudado, adenopatías paraáorticas izquierda de hasta 2 cm, implantes peritoneales en el espacio parrrenal anterior
izquierdo en contacto con la tercera porción del duodeno que mide 3 cm. Proteinuria en orina de 24 horas de 542 mg. Se
reinició FOLFOX - Bevacizumab.
En 05/03/2018: Se constata progresión por imágenes.
Se le explica que sa han agotado las instancias estándares para el cáncer de colon
metastásico con registro. El paciente podría recibir regorafenib, pero esta droga no ha sido
autorizada por el INVIMA en Colombia. El sorafenib es un medicamento que es
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