Biopsia selectiva de ganglio centinela en cadena mamaria interna. controversias. caso clinico.

1. Biopsia Selectiva de
Ganglio Centinela
(BSGC) en Cadena
Mamaria Interna (MI)
I Curso de Controversias en Patología Mamaria
Universidad de Barcelona
Alumno: Begoña Díaz de la Noval

2. Indice
— Introducción.
— Descripción del caso.
— Discusión.
— Conclusiones.
— Anexo 1: Word (bibliografía)
— Anexo 2: mp3 (sonido)

3. Introducción
— Definimos ganglio centinela el primer ganglio que
recibe el drenaje linfático de un tumor primario y que
recogerá las células tumorales diseminadas por el
sistema linfático.
— Teoría de Halsted: las células tumorales se diseminan
ordenadamente a través del sistema linfático y con un
orden mecánico determinado por el flujo linfático entre
el tumor y su primera estación ganglionar.
— La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es
una técnica comprobada que tiene por objetivo la
identificación de este ganglio por medio de la inyección
de un colorante y/o un coloide radioactivo y su exéresis
para el estudio anatomo-patológico.

4. Introducción BSGC
— BSGC (Biopsia Selectiva de Ganglio Centinela):
— Alto VPP axilar (no extra-axilar).
— Mínimamente invasivo.
— Escasa morbilidad.
— Reemplaza la linfadenectomía axilar (LA) y sus secuelas (linfedema, dolor crónico).
— Procedimiento de elección en la evaluación y estadiaje del cáncer de mama en
estadios iniciales y axila negativa (clínica y ecográficamente).
— Posibilidad de reestadificar gracias a la detección de una frecuencia
considerable de micrometástasis en el ganglio centinela.
— Indicación BSGC:
— Cáncer de mama sin afectación clínica (T1-T2),
— Con axila clínica y ecográficamente negativa, o
— CDIS (extensos y G3),y/o
— Comedonecrosis, y/o
— Con indicación de mastectomía.
— Criterios de exclusión para BSGC:
— Carcinoma inflamatorio,
— Afectación ganglionar previa.

5. Introducción - BSGC axilar
— Factores modificadores de afectación ganglionar axilar:
— Tamaño tumoral pequeño
— Tipos histologicos de buen pronostico: coloide, tubular,
papilar, cribiforme, adenoideo quístico.
— Grado nuclear e histologico bajo.
— Edad >65a
— Localización tumoral medial (7,6% MI) vs lateral (2,9% MI)
— Aspectos controvertidos:
— Elección de la vía óptima de inyección,
— El tipo de radiotrazador,
— La intervención de cadenas linfáticas extra-axilares
(mamaria interna (MI) ),
— La inclusión de pacientes con cirugia mamaria previa,
— Su realización tras tratamiento neoadyuvante,
— La necesidad de realizar linfadenectomía axilar (LA) según la
afectación del ganglio centinela (GC)

6. Controversias
— EL VALOR DEL GANGLIO CENTINELA EN CADENA
MAMARIA INTERNA.
— LA NECESIDAD DE REALIZAR LINFADENECTOMIA
AXILAR SEGUN LA AFECTACION DEL GANGLIO
CENTINELA.
— SU MANEJO: ADYUVANCIA O SEGUIMIENTO.

7. Introducción
BSGC extra-axilar
— El manejo de los ganglios de cadenas linfáticas extra-axilares
(mamaria interna) es controvertido.
— Su localización y extirpación más compleja.
— Su detección no implica beneficio clínico.
— Es necesario evaluar la existencia de afectación axilar
ipsilateral. Según su afectación puede ser
recomendable asociar Radioterapia (RT) o sólo
seguimiento clínico.
— La aplicación de RT Post-Mastectomía (que incluye MI)
evidenció en ensayos clínicos aleatorizados un control
locorregional y mayor supervivencia a largo plazo.

8. Descripción
— AF: Padre fumador fallecido ca pulmón a los 70a.
— AP: 50a, hipersensibilidad AINES-metamizol y
paracetamol. Hipotiroidismo autoinmune.
Apendicectomía. No antecedentes médicos relevantes.
— AGO: G2P2, Lactancia materna, Mq13, perimenopausia, 1ª
gestación a los 26a, ACO durante 4a, TM 4/26-28.
— Seguimiento en Cirugía general desde Abril 2005 por
MMG-screening con nódulos mamarios BL con criterios
rx de benignidad sugestivos de MFQ. PAAF de nódulo en
MD: fibroadenoma.

9. Descripción
— Junio 2008: autopalpación de nódulo en MD, sin
dolor, no telorrea-rragia.
— EF: nódulo duro, móvil, bien delimitado, no doloroso,
de 1cm, LIC externa de MD, no adherido a piel ni a
planos profundos. Axila libre. No otros hallazgos.
— MMG: mamas de alta densidad con distribución
heterogénea de tejido parenquimatoso y alguna
imágen pseudonodular en relación con MFQ, sin
cambios respecto al estudio previo (ver imágen).

10. MMG MD junio 2008

11. Descripción
— Ecografía mamaria: lesiones quísticas bilaterales
de pequeño y mediano tamaño, nódulo sólido en
CIE MD, que ha aumentado de tamaño respecto a
ecografía previa desde 8 a 13mm, hiperecogénico
de contornos lobulados, no adenopatías
sospechosas.

12. Descripción
— PAAF ecoguiada:
— citologia constituida por células ductales con atipia
ocasional, sospechosa de maligidad;
— coágulo hemático, incluyendo pequeñas estructuras
ductales con alguna imagen cribiforme-pseudocribiforme,
con presencia ocasional de
material necrótico. Sospechosa de malignidad.

13. Descripción
— Cirugía el 08-07-2008
— Tumorectomía previa colocación de arpón e inyección
intratumoral de radiotrazador bajo control ecográfico,
— incisión en ojal y extirpación de lesión profunda en LICE MD
comprobación radiológica de inclusión de la lesión,
— BIO + malignidad (CDI con componente intraductal de
1,2x0,7x0,5cm, borde quirúrgico profundo a 3mm),
ampliación de márgenes y cierre en 2 planos (grasa y piel).
— BSGC se localiza en cadena MI intercostal: incisión
transversa paraesternal derecha, localización y exéresis
asistida por gammacámara (tamaño ganglionae 2-3mm).
— Hemoclips en lecho profundo.
— Sin complicaciones y excelente recuperación postquirúrgica.

14. SNOLL LIC ext mama
derecha (julio 2008)

15. Descripción
— Anatomía patológica
— CDI G2 de 1,2x0,7x0,5cm con bordes posterior a
0,23cm, anterior a 0,2cm, superior e inferior a 1cm,
CDIS con comedocarcinoma, cambios fibroquísticos,
moderada reacción desmoplásica.
— Biopsia de GC MI (HE) negativa. IHQ: RE: 90%, RP:
80%, HER2: +++, Ki 67: 40%, p53: negativo, E-cadherina:
positivo.

16. Descripción
— Comité de Tumores de Mama:
— 30-07-2008: Ampliación de bordes quirúrgicos
incluyendo cicatriz previa y llegando a fascia pectoral.
— AP: pequeño foco de carcinoma intraductal (CDIS)
de patrón sólido-cribiforme de bajo grado de
3,5x1,8mm, que se encuentra a 0,2cm de borde
quirúrgico superior, resto sin afectación, parénquima
mamario con cambios fibroquísticos (hiperplasia
ductal, papilomatosis, dilatación ductal quística,
metaplasia aprocrina, atrofia lobulillar y fibrosis).

17. CDI G2 + CDIS comedocarcinoma estadio
pT1c pN0 (SN) M0; RE y RP positivos,
Her2-2: +++
— Estudio de extensión negativo para MTS.
— Informada del dxco, pxco y actitud.
— QT secuencial ACx4, seguido de Docetaxel-Trastuzumab x4 (08/2008- 01/2009)
buena tolerancia clínica y hematológica.
— Ansiedad 2ª: apoyo psicológico y tratamiento con BZD.
— Continua Trastuzumab 1 año (FEVI-MUGA mantenida).
— RTE mamaria entre 01-02/2009 (50 Gy), posteriormente BT-HD.
— Amenorrea 2ª x QT
— HT: TMX (02/2009-02/2011) cambia a Letrozol (deberá continuar hasta cumplir 5
años en 02/2014).
— Actualmente asintomática y en remisión completa.

18. Discusión 1
Factores pronósticos de afectación ganglionar.
— Uno de los factores pronósticos más importantes en el
cáncer de mama temprano (T1-T2) es el estadio ganglionar.
— El factor que más se relaciona con la presencia de metástasis
axilares es el tamaño tumoral (cuanto mayor, peor).
— T1a: 5% afectación ganglionar.
— T1b: 16%
— T1c: 28%
— T2: 47%
— T3: 68%
— T4: 86%
— Otros factores: tipos histológicos favorables (coloide, tubular,
papilar, cribiforme y adenoideo quístico), grado nuclear e
histológico bajos, edad >65a.

19. Discusión 2
Técnica en BSGC
— Variedades según tinción o el lugar de inyección.
— Inyección de colorante para linfografía (azul de metileno,
verde indocianina) (intra o peritumoral, intra o subdérmica
supratumoral, sub o periareolar) y/o
— Inyección de radioisótopos (trazadores isotópicos marcados
con Tc99).
— Lo adecuado es la técnica mixta: aplicar las 2 técnicas para
identificar el drenaje y la localización ganglionar.
— Técnica imprescindible el uso de radiotrazador intra o
peritumoral como marcador del ganglio, desaconsejándose el
uso exclusivo de colorante.
— Linfogammagrafía prequirúrgica para lozalización del GC y
planificar.

20. Discusión 3
— GC negativo en intraoperatoria se procede a su
inclusión en parafina y al estudio del mismo
mediante un estricto protocolo:
— cortes multi-seriados
— tinción con H-E
— técnicas de IHQ:
— citoqueratina 19 (CK19) mediante el análisis por
amplificación del mRNA: OSNA (One Step Nucleic Acid
Amplification).
— Micrometástasis cambian el pronóstico.

21. Discusión 4
GC Extra-axilar
— Tumores mediales: >prob MTX GG MI, frente a los
laterales (7,6 vs 2,9%).
— MTX GG MI sin otra afectación ganglionar es
infrecuente; lo habitual es que también exista
afectación axilar.
— No se observaba beneficio en supervivencia de MRA
(que incluía disección ganglionar de MI) en
comparación con MRM (Madden), se desestima la
disección rutinaria de los ganglios de MI.

22. Discusión 5
— Tasa de detección de GC axilar: 95%.
— El 97% son extirpables.
— Tasa de detección de GC en MI del 15-25% (sólo
un 5% sin detección GC axilar asociado):
— 81,8% GC MI negativo
— 18,2-26,8% GC MI positivo
— 7,3-25% casos única localización de GC fue en la
cadena mamaria interna y no en la axila.
— 25% asocian GC axilar negativo,
— 50% asocian GC axilar positivo.
— 1/3 GC MI no pudo ser extirpado por dificultades
técnicas.
— La tasa de complicaciones asociada fue mayor.

23. Conclusiones
— BSGC es el procedimiento de elección en la evaluación
y estadiaje del cáncer de mama en estados iniciales y
axila negativa (clínica y ecográficamente). Alto VPP
axilar pero no extra-axilar. Técnica mixta.
— Análisis de micrometástasis en GC negativo y método
OSNA.
— Factores pronósticos de afectación ganglionar:
— Estadiaje precoz
— Tamaño tumoral menor
— Tipo nuclear e histologico de bajo grado
— Tipo histologico favorable
— >65años

24. Conclusiones
— SE DESESTIMA LA DISECCION RUTINARIA DE
LOS GANGLIOS DE MAMARIA INTERNA.
— Dificultad técnica y de complicaciones.
— Un 15-25% detección de ganglio en MI, sólo un 5%
aislados (el 95% asocian detección ganglionar axilar),
de los cuales el 50% tienen infiltración axilar+.
— No beneficio clínico demostrado.
— Si afectación puede ser recomendable asociar
radioterapia si hay afectación axilar ipsilateral, sino
observación y estudios de imágen. Estudios con
mayor supervivencia y control locorregional.

25. Conclusiones
— Sin claros datos con evidencia suficiente y
según la Actualización 2010 del Consejo
sobre BSGC de la Sociedad Española de
Senología y Patología Mamaria, se
aconseja:
— Ante GC MI afecto, sin daño del GC Axilar (pero
sí drenaje): Radioterapia adyuvante con inclusión
de cadenas extra-axilares (MI).
— Si GC MI afecto, sin drenaje axilar: seguimiento
clínico y técnicas de imágen, no cirugía axilar.

26. Muchas gracias