Lesiones supratentoriales.pptx

Anestesia para el
paciente con
lesiones
supratentoriales
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD NO. 25
R3 Anestesiología: Sendy Montenegro Diaz
Profesor: Dr. Miguel ángel López Oropeza

Temas
Clasificación de las neoplasias del SNC según
OMS
Evaluación preanestésica
Monitorización, Inducción y posición quirúrgica
Metas del manejo
Mantenimiento anestésico
Despertar precoz y tardío
2

OMS clasificación de tumores primarios del
SNC
OMS Grado I:
• Tumores circunscritos, de lento crecimiento y bajo potencial de conversión a un tumor de mayor
malignidad.
OMS Grado II:
• Tumores de borde difuso, lento crecimiento y, algunos, con tendencia a progresar a tumores de
mayor malignidad.
OMS Grado III:
• Tumores infiltrantes con células atípicas o anaplásicas y mayor número de mitosis.
OMS Grado IV:
• Tumores de rápido crecimiento con alta tasa mitótica, pudiendo presentar vasos de neoformación y
áreas de necrosis
Arriba, N. P. (2014). Manual de Neuroanestesia y neurocríticos. España: Punto Rojo Libros .
Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. .
3

Clasificación de
las neoplasias
según las OMS
4

Epidemiología
• La incidencia de los tumores primarios del cerebro y SNC es 21.42/100,000 casos por año.
• La mortalidad es de 4.26/100,000  Aproximadamente 34% son malignos
• Más común es el meningioma 36% seguido de glioblastoma 15%.
• Categoría de glioma representa 28%.
20XX 5
Mayoría
supratentoriales
>80%
Media 59 años.
Metástasis:
mama, colorectal,
riñón, pulmón y
melanoma.
.
COTTRELL, J.E. NEUROAESTHESIA. ELSEVIER. 2017.
MEJÍA, N. D. (S.F.). NEUROANESTESIA. ENFOQUE PERIOPERATORIO EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO. .

Clasificación
5
• Astrocitomas
• Gliomas
• Meningiomas
• Adenoma de hipófisis
Primarios
Metastásicos
• Pulmón
• Mama
• Riñón
• Colón
Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2010 Anesthetic management of supratentorial tumors, International anesthesiology clinics, 2015

Consideraciones generales
• Terminan generando aumento presión local y generalizada.
20XX COTTRELL, J.E. Neuroaesthesia. Elsevier. 2017.
Mejía, N. d. (s.f.). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico
7

Manifestaciones clínicas
8
Incremento de la PIC
Déficits focales: disfasia y paresia
Cefalea
Crisis epilépticas
Alteraciones mentales (depresión, letargia, apatía, confusión)
Accidentes cerebrovasculares
Alteraciones endócrinas (tumores hipofisiarios)

Objetivos de la anestesia
20XX 9
Prevención de la lesión secundaria
Preservación de la autorregulación del flujo sanguíneo
cerebral respecto a la presión arterial media
Disminuir el volumen y la tensión cerebral para
favorecer la identificación de las estructuras
Conseguir despertar precoz
ARRIBA, N. P. (2014). MANUAL DE NEUROANESTESIA Y NEUROCRÍTICOS. ESPAÑA: PUNTO ROJO
LIBROS .
MEJÍA, N. D. (S.F.). NEUROANESTESIA. ENFOQUE PERIOPERATORIO EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO. .

Valoración
neurológica
3/9/20XX Título de presentación 10
Nivel de consciencia (escala de coma de Glasgow)
Orientación temporo espacial
Tamaño de pupilas
Afectación de pares craneales
Lenguaje, sensibilidad, movilidad de extremidades
Convulsiones
Signos de PIC elevada: cefalea, nauseas, vómitos, visión
borrosa, reflejo de Cushing (HTA, bradicardia), papiledema

Valoración del
tratamiento
farmacológico
Anticomiciales: tiempo, dosis,
niveles sanguíneos
Esteroides: tiempo y dosis
Diuréticos

Fases de la anestesia
1.- Inducción e
intubación
• Prevención de cambios
hemodinámicos en
laringoscopia e
intubación.
• Riesgo en perfusión y
bienestar de encéfalo.
• INDUCCIÓN LENTA.
2.- Instalación de la
monitorización
invasiva
• Mayor tiempo. Anestesia
superficial por tendencia
de hipotensión.
3.- Posición y
lavado del área
quirúrgica
• Relajación y uso de bolo
anestésico y analgésico.
• Zonas de protección,
retorno venoso yugular.
4.- Incisión y
craneotomía
• Iniciar agente hipertónico,
se infiltra piel.
5.- Resección del
tumor
• Fase más larga, manejo
volumen cerebral.
6.- Cierre de
craneotomía
• Regresar a normocapnia,
valorar extubación,
reversión RNM.
7.- Despertar
20XX 12

Evaluación pre anestésica
Estado neurológico
Determinar riesgo de
descompensación de
HIC
Valoración
radiológica
Valoración de tx
farmacológico

Premedicación
• No premedicar si existen signos de hipertensión intracraneal
• La sedación excesiva produce
Hipercapnia ↑ PPC ↑ FSC ↑ CMRO2 ↑ PIC

Monitorización
Se determina en base a:
• Estado del paciente
• Posición
• Tipo y localización del tumor
• Posibilidad de hemorragia

Monitoreo estándar
ECG PANI PAI
Pulsioximetria
Capnografía
Espirometría BIS,
entropía, PSI
Temperatura central
Dos o más vías
periféricas de grueso
calibre CVC
Neuro monitorización

Inducción y mantenimiento
20XX 17
• Tumores alteran los mecanismo de autoregulación del FSC  dependientes de la PAM.
• Inductores ideales: Propofol y tiopental.
• Mantenimiento: inhalado (<1CAM) o Propofol + opioide (Remifentanil o fentanil).

Mantenimiento
TÍTULO
DE
LA
PRESENTACI
27/04/2022 21
TIVA
• Se prefiere si hay
signos de HIC
AGB
• Sevoflurano CAM 0.5-
1 para mantener la
autorregulación
cerebral
• No se recomienda si
se realiza
monitorización
neurofisiológica
intraoperatoria
Opioides
• Buena estabilidad
hemodinámica y una
buena vida sensible al
contexto a pesar de
perfusiones
prolongadas
(remifentanilo,
sufentanilo)

Vigilancia transoperatoria
Máxima estimulación
Colocación de cabezal
Incisión cutánea
Craneotomía
Incisión de la duramadre y cierre
Objetivos mantenimiento
Conservar los territorios cerebrales
sanos manteniendo adecuada PPC
Control de la distensión cerebral
mediante el control de FSC y CMRO2
Neuro protección
20XX 19

Medicamentos intraoperatorios
Profilaxis antibiótica
y líquidos  NaCl.
Volumen cerebral
Tensión cerebral 
mayor sangrado,
isquemia por retracción
y lesión neurológica.
Esteroides
Reducción de edema
intersticial perilesional
y de fuga de líquidos

Postoperatorio
• Deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos o intermedios… para
vigilancia hemodinámica, respiratoria y neurológico.
Despertar precoz, con extubación en quirófano y evaluación inmediata  complicaciones
Hemorragia y edema cerebral.
20XX 21
Inmediato
• Depresión
respiratoria,
relajación residual,
sangrado o
hidrocefalia, SHIC.
Tardío
• Síndrome
meníngeo
• TVP

Medidas para mejorar la manipulación quirúrgica, reducir el volumen
cerebral y prevenir la hipertensión intracraneal
Anestesia intravenosa
total para la inducción,
mantenimiento y
sedación
No aplicar estímulos
nocioceptivos sin
analgesia adecuada
Posición de la cabeza
correcta
Hemodinamia
adecuada: PAM 70-110
mmHg
Ventilación adecuada:
PAO2 >100 mmHg
PaCO2 <38 mmHg
Normovolemia (Sol.
Salina 0.9%), HTO 28-
30%
Evitar hiponatremia Agentes osmóticos
Corticoides
(dexametasona)
Mantener la
normotermia
Control estricto de la
glucemia

Medidas para hipertensión intracraneal descompensada
Mejorar el
drenaje venoso
•cabeza
elevada
•Reducción de
la fase
inspiratoria
•RNM
•No PEEP
Drenaje de LCR
• catéter lumbar
• catéter
ventricular
Hiperventilación
más agresiva
• PaCO2 25-30
mmHg
• periodo de
tiempo
limitado
Agente osmótico
• Manitol
• Hiperton
Profundización
de la anestesia
• Anestésicos IV

Despertar
precoz
24
Evitar estímulos dolorosos
Suspender opioides de acción prolongada 60 min
antes
Analgesia adecuada (paracetamol, tramadol, morfina)
Suspender agentes hipnóticos durante el cierre
cutáneo
Retorno progresivo de la PaCO2 hacia 40 mmHg
Prevención de nauseas y vómito
Tratar de prevenir crisis hipertensivas

Despertar
diferido
• Alteración preoperatoria del estado de
consciencia (glasgow <8)
• Tiempo Qx >6 horas
• Sangrado importante
• Edema o PIC elevada
• Cirugía extensa que afecte centros
importantes
• Lesiones de pares craneales IX, X, XI, XII o
tronco cerebral
• Inestabilidad hemodinámica
• Hipotermia

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