Anestesia para el paciente con lesiones supratentoriales e.pptx

Anestesia para el paciente con lesiones
supratentoriales e infratentoriales
Ibarra Gutierrez Stephania
Residente de 3er año de Anestesiología
Unidad Medica de Alta especialidad #25

Temario a revisar
• Clasificación de las neoplasias del SNC según la
OMS
• Evaluación pre anestésica
• Monitorización, inducción y posición quirúrgica
• Metas de manejo
• Mantenimiento anestésico
• Despertar (Precoz y tardío)

Introducción
• Incidencia 5 casos nuevos /100,000
habitantes
• Incidencia en varones 60-65 años
• Mujeres 55-60 años
• Los tumores supratentoriales: Se
localizan por encima de la tienda del
cerebelo (En los hemisferios cerebrales
y el diencéfalo)
Cottrell and Young Neuroanesthesia, 2010 Anesthetic management of supratentorial tumors, International anesthesiology clinics, 2015

Clasificación
de las
neoplasias
según las
OMS

Clasificación
5
• Astrocitomas
• Gliomas
• Meningiomas
• Adenoma de hipófisis
Primarios
• Pulmón
• Mama
• Riñón
• Colón
Metastásicos

CARACTERÍSTICAS EN LA TAC SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
Intra axiales Extra axiales
Unión sustancia gris-blanca Borrada Comprimida
Circunvoluciones Ampliadas o perdidas Aplanadas
Vasos piales Desplazados hacia la periferia Desplazados hacia el centro
Espacio subaracnoideo Borrado Ensanchado
Arterias nutricias Arterias piales Arterias durales

Manifestaciones
clínicas
Incremento de la PIC
Déficits focales: disfasia y paresia
Cefalea
Crisis epilépticas
Alteraciones mentales (depresión, letargia, apatía, confusión)
Accidentes cerebrovasculares
Alteraciones endócrinas (tumores hipofisiarios)

Evaluación pre anestésica
Estado neurológico
Determinar riesgo de
descompensación de
HIC
Valoración
radiológica
Valoración de tx
farmacológico

Valoración
neurológica
Nivel de consciencia (escala de coma de Glasgow)
Orientación temporo espacial
Tamaño de pupilas
Afectación de pares craneales
Lenguaje, sensibilidad, movilidad de extremidades
Convulsiones
Signos de PIC elevada: cefalea, nauseas, vómitos, visión
borrosa, reflejo de Cushing (HTA, bradicardia), papiledema

Valoración radiológica
(TAC/RNM)
• Localización de la lesión y tamaño
• Signos de edema
• Efecto masa; desplazamiento de línea media,
alteraciones del sistema ventricular,
herniación del lóbulo temporal

valoración de
tratamiento
farmacológico
Anticomiciales: tiempo, dosis,
niveles sanguíneos
Esteroides: tiempo y dosis
Diuréticos

Objetivos de
la anestesia
• Preservar los territorios cerebrales indemnes
• medidas de protección cerebral
• vigilancia de la estabilidad hemodinámica
Prevención de la lesión secundaria
• PPC= PAM – PIC
• PPC 50-150 mmHg
• Regulación dañada en patologías intracraneales
Preservación de la autorregulación del FSC respecto a la PAM
• favorece la identificación de las estructuras
Disminuir el volumen y la tensión cerebral
• Valoración neurológica de referencia
Despertar precoz

Estado general del paciente
13
Sistema cardiovascular
• La hipertensión
intracraneal afecta la
conducción cardiaca
• Meningiomas y
metástasis pueden ser
muy hemorrágica 
hipovolemia y
disminución de la PPC
Sistema respiratorio
• 40% de las metas son
pulmonares
• Cambios propios de la
posición qx
Otros sistemas
• Sx Paraneoplásicos
• Efectos adversos de
quimioterapias
• Alteraciones
hidroelectrolíticas,
diabetes insípida,
restricción hídrica
• Tx con corticoides
prolongado

Cirugía
prevista
Volumen y localización del
tumor
Diagnostico histológico
Vía de acceso (de esto
depende la posición del px)
•Tumores supratentoriales se
operan más: por vía pterional,
temporal o frontal
Riesgo hemorrágico
Estructuras cercanas al
tumor
Objetivo de la operación
(resección radical o no)

Premedicación
• No premedicar si existen signos de hipertensión intracraneal
• La sedación excesiva produce
Hipercapnia ↑ PPC ↑ FSC ↑ CMRO2 ↑ PIC

Monitorización
Se determina en base a:
• Estado del paciente
• Posición
• Tipo y localización del tumor
• Posibilidad de hemorragia

Monitoreo estándar
ECG
PANI
PAI
Pulsioximetria
Capnografía
Espirometría
BIS, entropía, PSI
Temperatura central
Dos o más vías periféricas de grueso calibre
CVC

Neuromonitoreo
Oximetría cerebral
Saturación de oxigeno de la yugular
Presión tisular de oxígeno
PIC
Doppler transcraneal
EEG y potenciales evocados

Inducción
19
• El tumor alteran los mecanismos de regulación
del FSC
• lo hace dependiente de la PAM
• Mantener la estabilidad hemodinámica durante
la inducción
• Evitar HAS y/o taquicardia durante laringoscopia
• Hiperventilación = descenso del FSC y de la PIC
• Px con HIC se beneficia de la hiperventilación
moderada (PaCO2 30 mmHg)

Mantenimiento
OBJETIVOS
• Conservar territorios cerebrales sanos
• Mantener adecuada PPC
• Control de la distensión cerebral control
del FSC y CMRO2
• Neuroprotección
•Se prefiere si hay signos de HIC
TIVA
•Sevoflurano CAM 0.5-1 para mantener la autorregulación cerebral
•No se recomienda si se realiza monitorización neurofisiológica
intraoperatoria
AGB
•Buena estabilidad hemodinámica y una buena vida sensible al
contexto a pesar de perfusiones prolongadas (remifentanilo,
sufentanilo)
Opioides

Mantenimiento
TÍTULO
DE
LA
PRESENTACIÓN
27/04/2022 21
TIVA
• Se prefiere si hay
signos de HIC
AGB
• Sevoflurano CAM 0.5-
1 para mantener la
autorregulación
cerebral
• No se recomienda si
se realiza
monitorización
neurofisiológica
intraoperatoria
Opioides
• Buena estabilidad
hemodinámica y una
buena vida sensible al
contexto a pesar de
perfusiones
prolongadas
(remifentanilo,
sufentanilo)

Medidas para mejorar la manipulación quirúrgica, reducir el volumen
cerebral y prevenir la hipertensión intracraneal
Anestesia intravenosa
total para la inducción,
mantenimiento y
sedación
No aplicar estímulos
nocioceptivos sin
analgesia adecuada
Posición de la cabeza
correcta
Hemodinamia
adecuada: PAM 70-110
mmHg
Ventilación adecuada:
PAO2 >100 mmHg
PaCO2 <38 mmHg
Normovolemia (Sol.
Salina 0.9%), HTO 28-
30%
Evitar hiponatremia Agentes osmóticos
Corticoides
(dexametasona)
Mantener la
normotermia
Control estricto de la
glucemia

Medidas para hipertensión intracraneal descompensada
Mejorar el
drenaje venoso
•cabeza
elevada
•Reducción de
la fase
inspiratoria
•RNM
•No PEEP
Drenaje de LCR
• catéter lumbar
• catéter
ventricular
Hiperventilación
más agresiva
• PaCO2 25-30
mmHg
• periodo de
tiempo
limitado
Agente osmótico
• Manitol
• Hiperton
Profundización
de la anestesia
• Anestésicos IV

Despertar
precoz
24
Evitar estímulos dolorosos
Suspender opioides de acción prolongada 60 min
antes
Analgesia adecuada (paracetamol, tramadol, morfina)
Suspender agentes hipnóticos durante el cierre
cutáneo
Retorno progresivo de la PaCO2 hacia 40 mmHg
Prevención de nauseas y vómito
Tratar de prevenir crisis hipertensivas

Despertar
diferido
• Alteración preoperatoria del estado de
consciencia (glasgow <8)
• Tiempo Qx >6 horas
• Sangrado importante
• Edema o PIC elevada
• Cirugía extensa que afecte centros
importantes
• Lesiones de pares craneales IX, X, XI, XII o
tronco cerebral
• Inestabilidad hemodinámica
• Hipotermia

Manejo postoperatorio
MANEJO EN UCI VIGILANCIA ESTRECHA DE ESTADO
HEMODINÁMICO, RESPIRATORIO Y
NEUROLÓGICO

Introducción
• Son tumores localizados en fosa posterior
• Se encuentran estructuras
neurovasculares en un espacio pequeño y
rígido
• 50% neoplasias intracraneales en fosa
posterior
• > FC en infancia
cerebelo
tronco del encéfalo
núcleos de los
pares craneales
centros de la
función
cardiorrespiratoria
médula
Iturri F, Honorato C, Ingelmo I, Fabregas N, et.al. Consideraciones preoperatorias y manejo neuroanestesiológico intraoperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012; 59 (1): 3-24

Valoración pre anestésica
Valoración del estado sistémico
Valoración del estado neurológico
Pares craneales, funciones motoras, senitivas, cerebelosas y de lenguaje
Signos de HIC o hidrocefalia

Manejo tranquirúrgico
• Colocacion del paciente
• Mayor incidencia de neumoencefalo
• Acorta tiempo qx
• Preserva mejor los pares craneales
• Reduce PIC
Sedestacion
• (lateral o prono)
• Mayor riesgo de sangrado
Horizontal

Monitorizacion
No invasiva
• ECG, PANI
• SatO2, EtCO2
• TOF
• BIS
Invasiva
• PAI
• ETE
• Doppler precordial y/o transcraneal
• Monitorizacion neirologica
intraoperatoria
• EEG, potenciales evocados,
somatosensoriales

Inducción
anestésica
mantener la
estabilidad
hemodinámica
1
Evitar la
respuesta
simpática a la
laringoscopia
2
Adyuvantes como
lidocaína o B
bloqueantes
3

Mantenimiento
anestésico
No hay técnica anestésica que haya
demostrado superioridad
MANTENER:
• Normovolemia
• Normotension
• ventilación espontánea sin retención de CO2
• Normoglucemia
• Normotermia
• osmolalidad >280 mmOsm/kg
• Hto >25%
• Integridad de los centros respiratorios
• Integridad de los pares craneales protectores de la vía aérea
IX, X, XII

Despertar
Evitar la descarga
simpática
Prevenir el riesgo
de sangrado y/o
edema

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