SUPRATENTORIALES.pptx

ELABORA: R3A BRENDA VERÓNICA PÉREZ PLATA.
MÓDULO
NEUROANESTESIOLOGÍA ANESTESIA PARA
LESIONES
SUPRATENTORIALES
25 DE MARZO DEL 2023.
PROFESOR TITULAR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA.

INTRODUCCIÓN
 Los TS son aquellos que se localizan por encima
de la tienda del cerebelo, pudiendo afectar a
hemisferios cerebrales, ganglios basales, tálamo,
hipotálamo, ventrículos laterales y cuerpo calloso.
 Los lóbulos frontal, temporal y parietal las
localizaciones más frecuentes.
 En adultos jóvenes son frecuentes los gliomas de
bajo grado y, a partir de los 30-40 años, aumenta
la incidencia de metástasis.
 Entre los cánceres que metastatizan al SNC con
mayor frecuencia, se encuentran pulmón, mama,
riñón, colon, tiroides y melanoma.
Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en-
tumores-supratentoriales-parte-i/

CLASIFICACION DE LA OMS.
*1979
Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42.
• OMS Grado I: Tumores circunscritos, de lento crecimiento y bajo potencial de
conversión a un tumor de mayor malignidad.
• OMS Grado II: Tumores de borde difuso, lento crecimiento y, algunos, con
tendencia a progresar a tumores de mayor malignidad.
• OMS Grado III: Tumores infiltrantes con células atípicas o anaplásicas y mayor
número de mitosis.
• OMS Grado IV: Tumores de rápido crecimiento con alta tasa mitótica, pudiendo
presentar vasos de neoformación y áreas de necrosis.

*2016
La clasificación de tumores del sistema nervioso central OMS versión 2016
introduce por primera vez la necesidad de contar con la realización de
estudios de biología molecular en algunos TPSNC. para la correcta
clasificación en tumores oligodendrogliales y meduloblastoma

*2016

Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005.
Los tumores cerebrales pueden
producir síntomas por invasión
cerebral local, compresión de
estructuras adyacentes y aumento
de la presión intracraneal (PIC).
EVALUACIÓN
PREANESTÉSICA
EVALUACION NEUROLOGICA
Las masas supratentoriales se suelen manifestar
con convulsiones, déficits neurológicos o
síndrome de hipertensión intracraneana.

DÉFICIT NEUROLÓGICO
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Déficit neurológico:
 Se presenta cuando hay compromiso de áreas elocuentes de la corteza.
 Los síntomas dependerán de la localización del tumor pudiendo presentar
síntomas motores, sensoriales o mixtos.

Síntomas de hipertensión endocraneana:
 Cuando el tumor no compromete áreas elocuentes de la corteza.
 Síntomas por compresión de estructuras vecinas.
 Incluye cefalea que suele ser de intensidad progresiva, hipersensibilidad del cuero
cabelludo, rigidez de nuca. Puede existir confusión, vómito el cual es un síntoma tardío,
en proyectil. Síntomas visuales incluyen amaurosis, hemianopsia, diplopía.
 La hernia del uncus ocurre al desplazarse éste a lo largo del borde libre del tentorio.

Síndrome Convulsivo:
 Síntoma inicial en la mitad de los casos.
 Más frecuente en pacientes con tumores frontales.
 La manifestación local ayuda a identificar la localización del tumor.

MANEJO
PERIOPERATORIO
El procedimiento operatorio
planeado, incluyendo el
abordaje quirúrgico, la posición
del paciente, el uso de
monitorización neurofisiológica
intraoperatoria y cualquier
dificultad anticipada debe ser
discutida con el neurocirujano
previo a la cirugía.

MANEJO PERIOPERATORIO
 Glucocorticoides: habitualmente estos pacientes están en tratamiento con
dexametasona para disminuir el edema peritumoral. Como excepción, se evitan
cuando exista alta sospecha de linfoma.
 Anticomiciales: los pacientes que toman esta medicación deben continuarla en el
perioperatorio. Estos medicamentos pueden afectar el metabolismo de una gran
variedad de fármacos, especialmente relajantes musculares.
PREMEDICACIÓN

 Cuando el paciente no tiene déficit de conciencia es recomendable
administrar premedicacion para ansiolisis (benzodiazepinas, agonistas a2).
 Es necesario valorar riesgo-beneficio. Ya que la sedación puede producir
hipoventilación, retención de CO2, vasodilatación cerebral, aumento del
volumen vascular cerebral y mayor hipertensión intracraneana.
MANEJO PERIOPERATORIO
PREMEDICACIÓN

MONITORIZACIÓN
• Permite un estricto control de la PA y facilita las muestras
gasométricas, necesarias para evaluar la correcta ventilación
y el estado hidroelectrolítico.
• Su canalización se prefiere antes de la inducción en pacientes
con gran efecto masa o importante comorbilidad para
monitorizar mejor los cambios hemodinámicos.
• El traductor debe colocarse idealmente a nivel del conducto
auditivo externo para facilitar el cálculo de la PPC.
CATÉTER ARTERIAL

MONITORIZACIÓN
• El CVC se emplea en los casos con alto riesgo de
sangrado, embolismo aéreo y/o previsión de uso de
drogas vasoactivas, así como para la medición de
PVC.
• Menor incidencia de complicaciones: yugular
externa, cefálica, basílica, femoral.
• Yugular interna: riesgo de punción a carótida.
• Subclavia: riesgo de neumotórax.
CATÉTER VENOSO CENTRAL

MONITORIZACIÓN
• Necesaria por la manipulación extensa de
líquidos corporales, y la diuresis esperada.
• La diuresis se mide cada hora, y se incluye en el
balance hídrico.
SONDA VESICAL

MONITORIZACIÓN
• La hipotermia reduce el CMR y el daño cerebral
isquémico, considerándose una medida
neuroprotectora pero, incluso mínimos grados de
hipotermia, disminuyen la función plaquetaria y alteran
la coagulación.
• Se aboga por el mantenimiento de la normotermia,
siendo frecuente el uso de mantas de calentamiento
por aire forzado para lograr este objetivo durante la
cirugía.
TEMPERATURA

MONITORIZACIÓN
• Las respuestas evocadas se ven más afectadas, de
forma dosis-dependiente, por los anestésicos
volátiles y el óxido nitroso que por los anestésicos iv,
siendo los potenciales evocados motores (PEM) los
más sensibles a este efecto.
• Los bloqueantes neuromusculares (BNM) afectan al
electromiograma (EMG) y al registro de los PEM, por
lo que deben ser evitados durante su
monitorización.
NEUROFISIOLOGICO

FASES DE LA ANESTESIA
 INDUCCIÓN: Debe perseguir estabilidad hemodinámica, mediante una
selección adecuada de fármaco y dosis para mantener la PPC y evitar la
respuesta hipertensora de la laringoscopia.
 MONITORIZACION INVASIVA: El paciente iende a presentar hipotensión, al no
estar recibiendo mucho estímulo quirurgico, por lo tanto se debe mantener
un nivel de anestesia superficial.
 POSICIONAMIENTO: Participación activa para asegurarnos que las zonas de
presión queden protegidas, y que la postura del cuello no dificulte la
ventilación, el retorno venoso yugular.
 INCISION: Se debe profundizar la anestesia unos inutos antes, por el estimulo
doloroso.
 RESECCIÓN DEL TUMOR: Es la fase más larga, el sangrado suele ser
importante, pero no el dolor. Profundidad anestésica menor, asegurando la
inmovilidad

POSICIÓN
 La posición supina con leve elevación de la cabeza (15-30º)
para favorecer el drenaje venoso y ligera rotación para
mejorar la exposición quirúrgica es la más usada.
 La cabeza del paciente puede inomvilizarse con la fijación
de unos clavos mediante el cabezal de Mayfield, lo que
supone un estímulo altamente doloroso, breve y repentino.
 Se recomienda la infiltración con anestésico local de vida
media larga en los lugares de anclaje del Mayfield o
bloqueo del cuero cabelludo (Scalp Block)

POSICIÓN
 La hiperflexión de la columna cervical puede impedir el
drenaje venoso, aumentando la PIC, y causar edema de la
vía aérea. Simples medidas preventivas como asegurar una
distancia de 2 dedos entre el mentón y el pecho pueden
prevenir esta complicación.
 Normalmente se coloca un apoyo debajo de los hombros
para evitar una excesiva flexión y rotación de cuello. Las
rodillas deben estar levemente flexionadas para evitar
problemas de espalda.

MANEJO HEMODINÁMICO
 La PA debe ser estrictamente controlada durante la
craneotomía,
 El objetivo de PAM óptima intraoperatoria continúa siendo
motivo de debate. Asumiendo una PIC (o PVC) normal de
5-10mmHg, una PAM de 75-90mmHg podría ser un
objetivo razonable en un paciente sin complicaciones.
 Para conseguir estos objetivos y lograr la estabilidad
hemodinámica, será necesario optimizar el volumen
intravascular, titular los agentes anestésicos a la intensidad
del estímulo quirúrgico y tratar enérgicamente los
episodios de hipotensión e HTA.

MANTENIMIENTO Y MEDICAMENTOS
 Los agentes volátiles son vasodilatadores pero a
concentración inferior a 1CAM mantienen la respuesta al
CO2.
 De todos ellos, el sevoflurano es el inhalatorio con menor
capacidad de vasodilatación cerebral y que mejor preserva
la autorregulación. Aunque la incidencia de NVPO es
mayor que con TIVA.
 Diversos estudios señalan menor supervivencia en cirugía
oncológica con el uso de agentes volátiles por alteración
de la respuesta inmunológica.

 La anestesia con propofol requiere monitorización de
la profundidad anestésica y disminuye más la PAM,
aunque también disminuye más la PIC y aumenta la
PPC, tiene potencial anticonvulsivo, no interfiere con
los PEM y disminuye las NVPO.
 Se prefiere en pacientes con PIC elevada (+ BNM).

 Los opioides, cuando se administran con una
ventilación controlada, tienen efectos mínimos sobre la
fisiología cerebral, a excepción de la morfina que
puede aumentar el FSC por liberación de histamina.
 Por su vida media corta, el remifentanilo es de
elección, combinado con pequeñas dosis de opioides
de acción más larga o residual para control del dolor
postoperatorio

 La relajación neuromuscular durante la anestesia
general, disminuye la posibilidad de movimiento y tos
que pueden aumentar la PIC y producir deslizamiento
de los clavos, sangrado o, incluso lesión de columna
cervical, si se produce antes de la retirada del cabezal
de Mayfield.
 Los bloqueantes neuromusculares (BNM) afectan al
electromiograma (EMG) y al registro de los PEM.
 Algunos antiepilépticos (fenitoína, carbamacepina)
interaccionan con los BNM, generando cierta
resistencia a la relajación

LÍQUIDOS
 El objetivo debe ser la euvolemia, idealmente guiada por objetivos
dinámicos, para mantener una adecuada PPC y prevenir el
edema cerebral.
 El suero salino 0.9% es el cristaloide de elección dado que es
ligeramente hiperosmolar en relación al plasma, pero grandes
volúmenes pueden causar acidosis hiperclorémica.

LÍQUIDOS
 Las soluciones con glucosa deben evitarse, ya que podrían
empeorar el edema cerebral y aumentar el daño isquémico.
 Los coloides (albúmina 5-20%) pueden estar indicados en
pacientes hipovolémicos e hipotensos para expandir rápidamente
el volumen intravascular, limitando la sobrecarga hídrica.
 Los coloides con almidón deben evitarse dado que interfieren con
la función plaquetaria y pueden inducir coagulopatía, aumentando
el sangrado.

MANEJO DEL VOLUMEN CEREBRAL
 Un cerebro tenso dificulta la labor del cirujano y pone al
paciente en mayor riesgo de sangrado, de isquemia por
retracción y de lesión neurológica por la disección.
 Previo a la apertura de la duramadre se realiza una serie
de medidas para que el cerebro se encuentre en las
mejores condiciones

 Elevación de la cabeza para facilitar drenaje venoso.
 Glucocorticoides para reducir el edema vasogénico. El régimen
estándar suele comenzar con una dosis de 10mg de dexametasona
(0.1-0.3mg/kg IV) seguida de 4mg/6h.
 Diuréticos de asa (furosemida 0.3-0.6mg/kg IV) para disminuir el
volumen sanguíneo y descender la producción de LCR. Estos
efectos ocurren en ausencia de cambios en la osmolaridad
plasmática, pero no son tan efectivos como el manitol en reducir la
PIC.

 Manitol 20% (0.25-1g/kg IV): causa un incremento inicial del
volumen intravascular seguido de una intensa diuresis osmótica.
Su efecto beneficioso sobre la PIC se observa en 10-15min y
provee un adecuado campo durante 2-3h.
Debería evitarse en pacientes que no toleran la expansión
intravascular inicial (insuficiencia cardiaca) o que no pueden
eliminarlo (insuficiencia renal).
Osmoterapia: requieren una BHE intacta para
ejercer su efecto osmótico.

 Suero salino hipertónico 3% (SSH; 3-5ml/kg IV): produce
una elevación aguda y transitoria del sodio. En infusión
rápida como adyuvante o reemplazo del manitol (seguro
y eficaz como éste último).
Osmoterapia: requieren una BHE intacta para
ejercer su efecto osmótico.

 Hiperventilacion. Es una maniobra muy eficaz. Pero no
se recomienda bajar la PaCO2 por debajo de 25 mmHg.
 Cambio de técnica anestésica. Pasar a anestesia
intravenosa buscando disminuir el volumen cerebral.
 Craneotomía amplia o drenaje de LCR por
ventriculostomía.
 En ocasiones el edema no es controlable. En estos
casos se deja la craniectomía y se realiza
marzupialización del hueso. El paciente asa a UCI
intubado para tratamiento anti-edema agresivo por dos o
tres días.

MANEJO
POSTOPERATORIO
En mayoría de las craneotomías
que transcurren sin incidencias, el
paciente puede ser despertado y
extubado en quirófano para hacer
poder hacer una evaluación
precoz del estado neurológico

MANEJO POSOPERATORIO
 En caso de importantes pérdidas sanguineas, grandes
tumores que requieren una extensa disección, edema
cerebral, proximidad del tumor de centros vitales o
alteración preoperatoria del nivel de conciencia, se debe
considera retrasar la extubación.

 Se asocia a aumentos bruscos de la PA, que deben ser anticipados y/o
tratados ya que pueden originar aumento de la PIC, sangrado
intracraneal o empeoramiento del edema cerebral en áreas donde la BHE
esté dañada. Por este motivo, la técnica debe ser suave y controlada.
 El paciente debe estar lo suficientemente despierto para realizar una
valoración neurológica simple.
El despertar

• Titular los anestésicos hacia la mínima anestesia residual que
permita el examen neurológico.
• Reversión completa de BNM, idealmente guiada por TOF, para evitar la
relajación residual.
• Retorno progresivo de la PaCO2 hacia 40mmHg en caso de
hiperventilación
El despertar

• La lidocaína (1-1.5mg/kg IV) favorece una educción más suave.
Disminuye la tos a la extubación.
• Profilaxis NVPO.
• Limitar el consumo de oxígeno: a través del adecuado control del
dolor y la prevención del temblor postoperatorio, procurando mantener
la normotermia.
El despertar

• Si se produjera un retraso en el despertar no
justificado por la farmacología o por la propia
cirugía, y, una vez descartadas causas corregibles,
debería realizarse una prueba de imagen (TC) para
descartar una posible complicación
El despertar

• Cuando la cirugía procedió sin eventualidades, el
postoperatorio suele transcurrir sin complicaciones y
desde el segundo día el paciente puede ir a una
habitación normal, se le autoriza la vía oral y se le
retira toda monitoría invasiva.
POSTOPERATORIO TARDÍO

• Síndrome meníngeo. Cuando es temprano suele asociarse a
hemorragia intra parenquimatosa, o coágulos residuales en el
espacio subaracnoideo. Cuando es tardío hay que descartar
proceso infeccioso.
• TVP. La incidencia en pacientes con gliomas puede ser hasta de
20%. Se sugiere inicio de heparinas de bajo peso molecular a dosis
profilácticas luego de 24 horas de posoperatorio.
POSTOPERATORIO TARDÍO - COMPLICACIONES

BIBLIOGRAFIA.
• Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las
Condes. 2017;28(3):339–42.
• Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente
neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005.
• Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet].
AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from:
https://anestesiar.org/2022/anestesia-en-tumores-supratentoriales-parte-i/

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