El documento presenta el caso de un hombre de 39 años que acude a urgencias con varios síntomas como bultos anales y abdominales, dolores epigástricos y dorsales, sudoración nocturna y erupción cutánea. La exploración física muestra adenopatías inguinales, hepatomegalia y erupción cutánea. Las pruebas complementarias como analítica y TAC muestran alteraciones hepáticas y pequeñas adenopatías. La biopsia ganglionar es compatible con linfadenitis y microgranulomas, lo que sugi

1. Varón 39 años / Hª - XMZ274581 Dra. Nerea Ibarra y Dr. Antonio Cabarcos Hospital Donostia 11 / SEP / 06

3. Anamnesis en servicio de Urgencias ANTECEDENTES PERSONALES No alergias ENFERMEDAD ACTUAL Hace unas 3 semanas refiere un bultoma anal y desde entonces está con dolores epigástricos y de zona dorsal,a la vez que se nota un bultoma inguinal y otro en el otro lado,con profusa sudoración nocturna. Hace 7 dias refiere que le han salido unas manchas en la piel algo pruriginosas y que está muy asténico.

4. Exploración Física en servicio de Urgencias Tª 37,4º TA 125/70 Consciente, orientado; delgado, bien hidratado y perfundido; eupneico; pálidez cutanea.Yugulares normales. No signos meníngeos. Tórax: Auscultación cardiaca: Rítmica, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: Buena ventilación bilateral. Abdomen: Blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de irritación peritoneal. Hepatomegalia . Puñopercusión renal indolora bilateral. Espinopercusión indolora. Extremidades: No hay edemas ni signos de TVP. Pulsos centrales y periféricos presentes y simétricos. No focalidad neurológica. Adenopatías inguinales bilaterales , una izquierda grande y dura y el resto rodaderas y elásticas, más pequeñas. No palpo en más regiones. Erupción papular generalizada que desaparece a la vitropresión. Tacto rectal : hemorroide externa dolorosa .

5. Analítica de Urgencias Bioquímica general G: 129; P.T.: 8.80; G.P.T.: 192 LDH 335; Resto sin alteraciones Hemograma H: 3.540.000; Hb: 11.2; Hto: 32,9 V.C.M. 92,9 ; H.C.M. 31.6; L: 8.950 Plaquetas 231.000 Coagulación: sin alteraciones

6. Pruebas Complementarias TORAX P.A-LATERAL -Silueta cardiovascular y campos pulmonares normales. ECOGRAFIA ABDOMINAL -Ecografia abdominal normal. COMENTARIO: Hígado de tamaño y ecogenicidad normal. No se aprecian lesiones ocupantes de espacio. Vesícula y vía biliar de características normales. Páncreas: tamaño y ecoestructura normal. Bazo y ambos riñones: tamaño y morfología normal.

7. Juicio Diagnóstico en Urgencias Adenopatías a estudio Sudoración nocturna Alteración de pruebas hepáticas A descartar Patología tumoral (Linfoma) Infecciosa (Tuberculosis) Ingresa para Estudio

9. ANTECEDENTES PERSONALES No alergias conocidas Rash cutaneo 7 días previos al ingreso Trabaja como mecánico de motos No ha habido viajes al extranjero previos Actividad bisexual

10. Exploración Física en Medicina Interna TA: 125/70, FC: 80 lpm. Tª: 37,4 ºC. No rash cutáneo en planta Hepatomegalia de 2 cm. debajo de reborde costal No se palpa esplenomegalia Adenopatías inguinales bilaterales (Izquierda mas grande y dura, adherida a planos profundos resto rodaderas y elásticas mas pequeñas) Pequeñas adenopatías adheridas a nivel de axilar Adenopatías pequeñas rodaderas a nivel submandibular Tacto rectal: hemorroide externa (?)

11. Datos analíticos HEMOGRAMA Hematies * 3.910 *10e6/uL [4.5 - 5.9] Hemoglobina * 12.6 g/dL [ 13 - 18 ] Hematocrito * 37.7 % [ 40 - 52 ] V.C.M. 96.4 fL [ 80 - 97 ] H.C.M. * 32.2 pg [ 27 - 32 ] C.H.C.M. 33.4 g/dL [ 32 - 36 ] A.D.E. 13.8 %C.V. [11.5-15.6] Plaquetas 265 *10e3/µL [140-400] Leucocitos 8.60 *10e3/µL [4.5-10.6] Neutrofilos 70.1 % [ 40 - 75 ] Neutrofilos 6.03 *10e3/µL [ 1.9 - 8 ]

12. Datos Analíticos Cobre * 213 ug/dL [ 70 - 140 ] Fosfatasa alcalina * 859 U/L [ 40 - 129 ] Gamma GT * 590.9 U/L [ 8 - 61 ] A.S.T.(G.O.T.) * 109 U/L [ 6 - 38 ] A.L.T.(G.P.T.) * 168 U/L [ 6 - 41 ]

13. Datos Analíticos Hierro * 26 ug/dL [ 59 - 158 ] Ferritina * 430 ng/mL [ 22 - 322 ] Ceruloplasmina * 0.760 g/L [ 0.22 - 0.58] Factor reumatoide 13.5 UI/mL [ 0 - 14 ] Proteina C reactiva * 100.43 mg/L [ 0 - 5 ] Srm-Acs Anti nucleares screen NEGATIVO

14. Proteinas totales 8.5 g/dL Albumina * 41.9 % [ 46.8 - 62.0 ] Albumina 3.56 g/dL Alfa 1 globulina * 5.4 % [ 1.8 - 4.2 ] Alfa 2 globulina 13.1 [ 9,7 – 16,7 ] Beta globulina * 8.3 % [ 9.9 - 16.9 ] Gamma globulina * 31.3 % [ 10.7 - 19.8 ] Proteinograma

15. TAC Toracoabdominopélvico Pequeñas adenopatias axilares bilaterales de tamaño inferior a 1 cm. No adenopatias mediastinicas de tamaño patologico. No derrame pleural ni pericardico. Parenquima pulmonar sin alteraciones. Higado de tamaño,morfologia y densidad normal,sin lesiones ocupantes de espacio. Vesicula biliar y vias biliare sin alteraciones. Pancreas, bazo ,suprarrenales y ambos riñones sin alteraciones. Se aprecian pequeñas adenopatias en espacio porto-cava, interaortico-cava y paraaorticas izdas de pequeño tamaño. Adenopatias inguinales bilaterales siendo las de mayor tamaño la del lado izdo que mide 2,2 x 1,6 cm. Estructuras pelvicas normales. No liquido intraperitoneal. PEQUEÑAS ADENOPATIAS AXILARES, RETROPERITONEALES E INGUINALES BILATERALES

22. Datos Microbiológicos Sangre -Cultivo de Micobacterias: Negativo Orina -Baciloscopia : Negativa -Cultivo de Micobacterias: Negativo

23. AgHBs (EIA) NEGATIVO AcHBc (EIA) NEGATIVO Ac VHC (EIA) NEGATIVO Citomegalovirus IgG (EIA) * POSITIVO Citomegalovirus IgM (EIA) * POSITIVO Herpes Simplex Virus IgG (EIA) * POSITIVO Epstein-Barr IgM (EIA) NEGATIVO Monotest VEB NEGATIVO AgVIH(p24) - AcVIH 1-2 (EIA) NEGATIVO Inmunoserología virica

24. Inmunoserología para treponemas Pruebas serológicas inespecíficas para treponemas Pruebas serológicas específicas o treponémicas VDRL Cuantitativo * 1/64 RPR * POSITIVO FTA-ABS * POSITIVO TPHA * POSITIVO T. Pallidum IgG (ELISA) * POSITIVO

25. LUES PRECOZ EN FASE SECUNDARIA POSITIVIDAD PARA CITOMEGALOVIRUS Y HERPES SIMPLE

27. Biopsia Ganglionar Tinción de Gram: Leucocitos ( +++ ) Cultivo: Negativo Baciloscopia: Negativa Cultivo de Micobacterias: Negativo DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA Se recibe en fresco un nodulo elastico, grisaceo y homogeneo de 2 x 1 cm. Se incluyen dos bloques. Se hacen improntas y se toma para CMF y congelacion. DIAGNÓSTICO FINAL GANGLIO INGUINAL IZQUIERDO LINFADENITIS CON MICROGRANULOMAS FIBROSIS CAPSULAR MARCADA GRAN PLASMOCITOSIS CUADRO MORFOLÓGICO, JUNTO LOCALIZACIÓN, ACONSEJAN DESCARTAR LÚES

28. Iniciamos tratamiento de la lues secundaria con Penicilina-benzatina 2,4 millones i.m. repartidos en cada nalga En la noche de ese mismo día de la inyección hizo la típica reacción de Jarisch-Herxheimer Evolución en consultas externas Tratamiento

29. Sífilis: actualización

30. Sífilis  Poema de Frascatoro (1483- 1553) Lúes  epidemia Historia

31. Introducción Infección sistémica de evolución crónica ETS Producida por una espiroqueta: treponema pallidum (no cultivable) Clínicamente fluctúa entre cortos períodos sintomáticos y prolongados períodos asintomáticos o de latencia

32. Epidemiología Década 60  epidemia Europa, Canadá y EEUU. varón/mujer: 1,5/1 Décadas 70, 80  segunda epidemia. 7/1 Epidemia VIH  modificación conducta sexual en homosexuales  disminución importante y continua de los casos de sífilis Hoy en día nuevo disparo de casos: prostitución, cambio en hábitos sexuales,…

33. Patogenia Transmisión requiere contacto muy directo o muy constante Mecanismo de contagio: a través de erosiones microscópicas o de mayor tamaño en superficies húmedas Vía de transmisión fundamental: sexual. Transmisión vertical. Transmisión por trasfusiones sanguíneas es casi inexistente hoy en día.

34. Patogenia Periodo primario P. de incubación: 2-4 semanas Endarteritis obliterante  interrumpe riego sanguíneo piel o mucosa  ulceración=CHANCRO Diseminación linfática y hematógena Al cabo de 1 mes  chancro desaparece espontáneamente (fagocitosis local + AC) Permanencia de treponemas viables dentro de las células o acantonados  cronicidad y reactivación

35. Patogenia Periodo secundario A los 2-3 meses Enfermedad generalizada Afectación piel y mucosas + linfadenopatías + compromiso de otros sistemas orgánicos Resolución por fagocitosis y AC

36. Patogenia Periodo de latencia Serología luética reactiva en paciente asintomático (latencia precoz y tardía) Después de 2 años del contagio manifestaciones clínicas muy infrecuentes

37. Patogenia Periodo terciario Después de 7-20 años 30% Manifestaciones cutáneas o viscerales, sobre todo cardiovasculares y nerviosas.

38. Patogenia Actualmente desde perspectiva epidemiológica en cuanto a contagiosidad Sífilis precoz (hasta 2 años) Sífilis tardía (a partir de los 2 años)

39. Sífilis precoz Periodo primario y secundario+ latencia+recidivas dentro e los primeros 2 años de la infección Muy infecciosa y transmisible por vía sexual o transplacentaria Sin tratamiento los síntomas recidivan pero con tratamiento la respuesta es rápida, sin secuelas ni complicaciones

40. Sífilis tardía Lesiones crónicas y destructivas en múltiples órganos y sistemas: cutaneomucosas, osteoarticulares, sífilis cardiovascular y neurosífilis Poco contagiosa Tratamiento más difícil y con resultados incompletos

41. Sífilis latente Asintomático pero con pruebas serológicas positivas Clásicamente: precoz (contagioso) y tardío (no contagioso) The United States Public Health Service (USPHS) latente precoz  hasta un año de duración latente tardío  más de un año de duración Recomienda pauta de tratamiento de mayor duración en la sífilis latente tardía, ya que se cree que en esta fase el T.Pallidum presenta un metabolismo más lento y más largo tiempo de división.

42. Clínica sífilis primaria Chancro Adenopatías Impregnación treponémica generalizada

43. Chancro Primera manifestación Localización Características erosión o ulceración Exudación Lesión única (1/3 múltiples)

44. Adenopatías A los 8-10 días de la aparición del chancro ( no es posible su hallazgo en fase de diagnóstico precoz ) Inguinal o inguinocrural Varios ganglios afectados, duros, poco dolorosos, bien delimitados, no adheridos a la piel o a los tejidos profundos Normalmente bilaterales

45. Septicemia treponémica completa Síndrome constitucional malestar + astenia + cefaleas

46. Sífilis secundaria Gran simuladora Historia previa de chancro o no Signos y síntomas constitucionales Compromiso ganglionar linfático : microadenopatías (0,5-2 cm) generalizadas, no dolorosas, de consistencia aumentada a la palpación. Región posterior cuello, región occipital, áreas auriculares, axilares, cadenas epitrocleares(patognomónico)

47. Sífilis secundaria Manifestaciones cutáneo-mucosas Extraordinariamente polimorfas y diseminadas o localizadas. A veces, cuadros discretos, fugaces y anodinos Diagnóstico diferencial muy difícil con otras dermatosis Diagnóstico definitivo por estudio histopatológico y por serología

48. Sífilis secundaria Manifestaciones cutáneas: Sifílides Primeras, maculosas. Roseola sifilítica (3meses) Segundas, papulosas. Condilomas planos y sifílides palmoplantares (4-12 meses)

49. Sífilis secundaria Otras manifestaciones Mucosa oral Alopecia sifilítica Anemia Hepatomegalia Esplenomegalia Glomerulonefritis menbranosa aguda Afectación osteoarticular Mialgias

50. Sífilis terciaria benigna Sífilis cutaneomucosa Lesión tuberosa Lesión tuberoulcerosa Gomas Sífilis ósea Periostitis

51. Sífilis terciaria de peor pronóstico Sífilis cardiovascular Aortitis Neurosífilis Asintomática Goma Sífilis cerebrovascular Neurosífilis parética o parálisis general progresiva Neurosífilis tabética

53. Diagnóstico de laboratorio Diagnóstico directo Microscopia de campo oscuro: forma más rápida y más eficaz en primeros estadios (antes de que aparezcan AC) Inmunofluorescencia directa: la más precisa Visión con técnicas de Inmunoperoxidasas Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

54. Diagnóstico indirecto Pruebas serológicas Pruebas serológicas inespecíficas, reagínicas o no treponémicas Pruebas serológicas específicas o treponémicas

55. Pruebas serológicas inespecíficas VDRL ( Venereal disease research laboratory ) RPR ( rapid plasma reagin ) Sencillas, baratas, rápidas y fáciles de reproducir Resultados cualitativos y cuantitativos Muy sensibles pero poco específicos  necesaria la utilización de pruebas treponémicas de confirmación ( sobre todo en poblaciones de bajo riesgo )

56. Pruebas serológicas inespecíficas Periodo primario ( chancro + adenopatías ) la prueba sólo es positiva en 59-87% de los casos Periodo secundario 100% positividad Periodo de latencia precoz 100% positividad Periodo terciario 90% positivos ( incluso más bajo según evoluciona enfermedad ) Neurosífilis elevada frecuencia de positividad en LCR pero menos en suero

57. Pruebas serológicas inespecíficas Eficacia del tratamiento Tratamiento en periodo primario: negativización en 3-6 meses Tratamiento en segundo periodo: negativización en 12-18 meses Controles de serología inespecífica cada 3-6 meses (ver disminución títulos hasta negativización) Si los títulos aumentan: defecto técnica diagnóstica, reinfección sifilítica o fracaso terapéutico Estadios más avanzados serología no se negativiza, estigma o cicatriz serológica de por vida (titulaciones muy bajas)

58. Pruebas serológicas inespecíficas La prueba serológica inespecífica positiva debe confirmarse siempre con una prueba serológica específica o treponémica ( MHA-TP, FTA-Abs ) Falsos positivos en enfermedades autoinmunes (LES, AR), enfermedades infecciosas agudas ( hepatitis víricas, paludismo, mononucleosis) y crónicas (TBC, hepatitis crónica), embarazo y ADVP

59. P. serológicas específicas/treponémicas Inmunofluorescencia directa (FTA-Abs) Pruebas de hemaglutinación (MHA-TP o TPPA) Enzimoinmunoanálisis (EIA) ELISA

60. P. Serológicas específicas/treponémicas Aparición precoz Pueden permanecer positivos durante toda la vida No útiles para valorar respuesta al tratamiento MHA-TP FTA-Abs Utilidad - confirmación resultados pruebas no treponémicas - diagnóstico sífilis precoz y latente Falsos positivos mucho menos frecuentes

61. Diagnóstico neurosífilis Reactividad de pruebas no treponémicas ( VDRL ) y/o treponémicas + Aumento de células (más de 5 células/ microL) y aumento de proteínas (más de 45 mg/dL) en LCR

62. Criterios estudio LCR antes del tratamiento Signos o síntomas neurológicos u oftálmicos Otros signos sífilis activa (aortitis, goma sifilítico) Fracaso terapéutico Infección por VIH Título sérico no treponémico mayor o igual a 1:32 Tratamiento planificado sin penicilina

63. Prevención No vacuna Sexo seguro Diagnóstico y tratamiento parejas sexuales En todo enfermo de VIH pruebas sífilis y viceversa The United States Preventive Services Task Force publica revisión actualizada 2004

64. Tratamiento

67. Neurosífilis

68. Reacción febril aguda Cefaleas Mialgias En 24 horas posteriores a cualquier tratamiento para la sífilis Frecuente en sífilis precoz Debe advertirse a los pacientes Reacción de Jarisch-Herxheimer

69. Tratamiento de las parejas sexuales Tratamiento igual que enfermo Sífilis primaria ( tres meses ) Sífilis secundaria ( seis meses ) Sífilis latente precoz ( un año )

70. Seguimiento Tres y seis meses Reinfección o fracaso terapéutico Signos o síntomas que persisten o recidivan Aumento cuádruple en el título de las pruebas no treponémicas Nueva serología VIH Reevaluados para infección VIH pacientes que en tres meses no disminución cuádruple de la serología no treponémica Fracaso terapéutico: penicilina G benzatina 2.4 millones im semana, durante tres semanas

71. Azitromicina Agente de primera línea en pacientes con hipersensibilidad a penicilina Eficacia no demostrada en embarazo Resistencias Precio

72. ... Muchas gracias