El documento presenta el caso de un paciente de 70 años que ingresó en el hospital con mareos, malestar general y dolor abdominal difuso. Tras realizar exploraciones y análisis, se diagnosticó con un nuevo episodio de ictus, anemia ferropénica probablemente debida a sangrado crónico de una neoplasia colónica, neoplasia cecal pendiente de biopsia y cirugía, y aneurismas de aorta abdominal y arteria ilíaca derecha de 3,3 cm y 2,5 cm respectivamente, sin inestabilidad. Se discute la act

2. Dolor Abdominal Difuso ----- Dra. Ana Paisan Dr. Antonio Cabarcos ----- Sesión Clínica de Medicina Interna 07/07/08 ----- Hospital Donostia

3. MOTIVO DE INGRESO Mareo, malestar general y dolor abdominal difuso ----- ANTECEDENTES PERSONALES No alergias medicamentosas conocidas IQ: Hernia discal lumbar Ulcus duodenal Síndrome depresivo 2 episodios de ICT con recuperación completa en 2006 y 2007 Ex-fumador desde 2006. Bebedor de medio litro de vino diario Tratamiento habitual: Trankimazin 0,5. Frosinor. Plavix. Cardyl. ----- ANTECEDENTES FAMILIARES No refieren datos de interés VARON 70 AÑOS AGB-219727

4. ENFERMEDAD ACTUAL El enfermo refiere nuevo episodio de mareo con sudoración, náuseas, sin llegar al vómito y dolor abdominal difuso posterior al mareo Características del dolor abdominal Constante, difuso, pero algo mayor en epigastrio e hipocondrio izquierdo No acompañado de ninguna otra sintomatología adicional No hemorragias externas Heces de características normales

5. EXPLORACION GENERAL Tª: 35,5 ºC, T.A.: 119/63, F.C.: 81 lpm., F.R.: 24 r.p.m. Consciente, orientado; bien nutrido; hidratado pero mal perfundido Taquipneico sin signos de trabajo respiratorio; palidez y sudoración . Orofaringe normal, yugulares normales, no soplos ni adenopatías. Auscultación cardiaca: Rítmico, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: Algún roncus en hemitórax izquierdo Abdomen: Blando, depresible, dolor a la palpación en epigastrio, mesogastrio y signos de defensa en vacío y flanco izquierdo . No se palpan masas ni visceromegalias. No se auscultan soplos, ruidos intestinales normales. PPR bilateral no dolorosa. Espinopercusión no dolorosa. Extremidades: No edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Exploración neurológica: Anodina, salvo nerviosismo y ansiedad Tacto rectal: Restos de heces normales, no contenido hemático.

6. DATOS ANALÍTICOS Hematíes 4.710.000. Hb 9,3 . Hto 33,1. VCM 70,3 . HCM 19,7 . CHCM 28,1 . ADE 19. Plaquetas 479.000. Leucocitos 11.750 con fórmula leucocitaria sin alteraciones. VSG 17 a la 1ª hora. Bil.Total 0,40. Creatinina 1,48. Aclaramiento Creatinina 58 ml/min. Glucosa 110. Urato 5,4. Urea 31. PT 6,1. Cloro 108. Sodio 144,2. Potasio 4,3. Calcio 9,3. Fosfato 3,6. Colesterol total 111. HDL 501. Triglicéridos 99. LDL 41,1. Pro BNP 335,8. Amilasa 38. FA 84. GAMMA GT 17,8. GOT 15. GPT 16. LDH 320. Hierro 15 . Ferritina 13,68 . Determinación hormonas tiroideas: FT4: 1,46. TSH 0,72. Vit. B12: 447,1. Folatos 6,6.INR 1. Proteinograma: PT 6,1 . Albúmina 49,5. Alfa-1: 4,3. Alfa-2: 16,8. Beta: 12,2. Gamma 17,2. HbA1c 5,7. ELECTROCARDIOGRAMA EKG: Ritmo sinusal. Normal.

7. RX TORAX Antiguas fracturas costales derechas Elongación aórtica Parénquima pulmonar sin alteraciones

8. ECOGRAFÍA ABDOMINAL Dilatación aneurismática aorta abdominal infrarrenal de 3,3 x 3,2 cm. Resto de órganos de tamaño y ecogenicidad normal No evidencia de líquido libre peritoneal

9. COLONOSCOPIA Inspección, tacto rectal, ampolla rectal, sigma: Normales. Colon descendente a unos 30 cm de margen anal: 2 pólipos pediculados , uno 2,5 cm y de 1 cm, que se biopsian. Colon transverso: normal. Colon ascendente : Se visualizan varios pólipos pediculados de pequeño tamaño. Próximo a ciego : Formación irregular mamelonada, dura al tacto, friable, sugestiva de corresponder a neoplasia de ciego , que ocupa toda la luz. Se toman múltiples biopsias

10. TAC TORACO-ABDOMINO-PELVICO Dilatación aneurismática aorta abdominal infrarrenal 3,3 x 3,2 cm. hasta la bifurcación iliaca Dilatación aneurismática de arteria iliaca común derecha de 2,5 x 2,5 cm. No presentan signos radiológicos de inestabilidad

11. TAC TORACO-ABDOMINO-PELVICO Colon ascendente: masa con invaginación colo-colónica Hallazgos sugestivos de neoplasia de colon ascendente con invaginación asociada Diverticulosis colónica. No evidencia de líquido libre

12. INTERCONSULTA A CIRUGIA DIGESTIVA Se prepara y programa todo para intervención quirúrgica laparoscópica Se le notificará de la realización del preoperatorio y de posterior ingreso INTERCONSULTA A CIRUGÍA VASCULAR Aneurismas aórticos e ilíaca derecha, sin indicación quirúrgica por tamaño Plan: Remitir con TAC a consulta en 6 meses para valorar crecimiento y control

13. DIAGNOSTICOS - NUEVO EPISODIO DE ICT (ANTERIORES EN 2006 Y 2007) EN ESTA OCASIÓN FAVORECIDO POR ANEMIZACIÓN - ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCROMA FERROPÉNICA, PROBABLEMENTE EN RELACIÓN A SANGRADO CRÓNICO DE SU NEO COLÓNICA - NEOPLASIA CECAL PENDIENTE DE RESULTADO DE BIOPSIAS Y DE FUTURA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA - ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRARRENAL HASTA BIFURCACIÓN ILÍACA DE 3,3X3,2 CM Y DILATACIÓN ANEURISMÁTICA DE ARTERIA ILÍACA COMÚN DCHA DE 2,5X2,5 CM. AMBAS SIN SIGNOS DE INESTABILIDAD - PERSONALIDAD ANSIOSA - ADEMÁS DE LO YA REFERIDO EN A. PERSONALES E INFORMES PREVIOS

14. ¿ACTITUD ANTE EL HALLAZGO DE UN ANEURISMA ABDOMINAL?

15. DEFINICION Dilatación patológica de un segmento de la aorta y se considera cuando el diámetro del vaso es 1,5 mayor del esperado ETIOLOGIA Arteriosclerosis y sus factores de riesgo: tabaco y HTA Otras etiologías: degenerativa, infecciosa, vasculitis, espondiloartropatías seronegativas, traumática, congénita Factores genéticos PREVALENCIA Población general: 1-5 % Relación hombre/mujer: 5/1 En hombres > 65 años es >4 % y aumentan con la edad

18. RIESGO DE ROTURA Aneurismas entre 4-4,9 cm de diámetro: 0,5-5% Aneurismas entre 5-5,9 cm de diámetro: 3-15% Aneurismas entre 6-6,9 cm de diámetro: 10-20% Aneurismas entre 7-7,9 cm de diámetro: 20-40% Aneurismas igual o > 8 cm de diámetro: 30-50% UpToDate Enero 2008

19. ACTITUD Aneurisma confirmado Sintomático Asintomático TAC Roto Si No Cirugía urgente Arteriografía Cirugía preferente < 5 cm Control ECO o TAC Cada 6 m-1 año 5 – 6 cm > 6 cm Cirugía vascular o Endovascular Vigilancia o Intervención Sintomáticos Riesgo quirúrgico bajo Crecimiento >0,5cm/año < 4 cm 4-5,5 cm >5,5 cm Revisión Medicina Basada Evidencia. A Coruña. Febrero 2008 UpToDate 2008

20. CIRUGIA VASCULAR VS CIRUGIA ENDOVASCULAR Cirugía convencional: -Mayor morbi-mortalidad y mayor número de complicaciones -Estancia hospitalaria mayor, 11 días frente a 3 días Endoprótesis: procedimiento paliativo pudiendo requerir cirugía convencional Las complicaciones con tratamiento endovascular justifican un seguimiento estricto: Rx simple abdomen / TC abdominopelvico con contraste / Eco-Doppler aortoiliaco Cirugía abierta: mejor en pacientes con bajo riesgo quirúrgico Cirugía endovascular: pacientes con alto riesgo quirúrgico, siempre y cuando el procedimiento pueda hacerse técnicamente Aneurismas de aorta: Trabajo de revisión. Rev. Mex. ANGIOLOGIA 33/4 : 114-127 ; 2005 Seguimiento de la cirugía endovascular. ANGIOLOGÍA 59 (Supl. 2) : S133 - S140 ; 2007

21. Muchas gracias…