Este documento presenta dos casos clínicos de pacientes mujeres evaluadas en una sesión de medicina interna. El primer caso es de una mujer de 73 años con antecedentes de mastectomía y neumonitis radiogénica que presentó síncopes, cefaleas y elevación de dímero D. Se descartó TEP y se esperan resultados de pruebas complementarias. El segundo caso es de una mujer de 64 años diabética e hipotiroidea con dolor torácico, que presentó microembolias gaseosas en angio-TAC sin otra causa

1. B. M. A. Nº Hª 760998 Mujer de 73 años -------- H. F. C. Nº Hª 098715 Mujer de 64 años -------- Sesión Clínica Medicina Interna Hospital Donostia 12/01/09 Dr. Antonio Cabarcos

2. B. M. A. Nº Hª 760998 Mujer de 73 años -------- ANTECEDENTES PERSONALES y FAMILIARES Alérgica a Tetraciclina IQ: Mastectomia derecha en 1991 por neoplasia de mama RT posterior ENFERMEDAD ACTUAL Mareo inicial sin giro de objetos Con debilidad generalizada y Pérdida de conciencia Tras un episodio catarral con odinofagia y cefalea Somnolencia tras recobrar el conocimiento Hace 6 meses episodio sincopal similar tras una gastroenteritis No otra sintomatología que afecte a otros aparatos o sistemas

3. EXPLORACION FISICA T a : 36,6 °C. T.A.: 130/70, F.C.: 80 p.m., F.R.: 18 r.p.m., S.O.: 92 %. Consciente y orientada Bien nutrida, hidratada y perfundida Eupneica con buena coloración de piel y mucosas Yugulares normales. No soplos cervicales. No signos meníngeos Auscultación cardíaca: Rítmica, sin soplos ni extratonos Auscultación pulmonar: MVC, sin ruidos sobreañadidos Abdomen: Blando y depresible. No dolor a la palpación No signos de irritación peritoneal. No masas ni visceromegalias Puñopercusión renal indolora bilateral. Espinopercusión indolora Extremidades: No hay edemas ni signos de TVP Pulsos centrales y periféricos presentes y simétricos No focalidad neurológica

4. DATOS ANALÍTICOS Analítica de Urgencias Bioquímica incluidas enzimas cardíacas normales Gasometría absolutamente normal Dímero D de 11.540 Analítica en planta H.:4.280.000. Hb 13,3. Hto 40,6. VCM 94,9. HCM 31,1 CHCM 32,8. ADE 13,6. Plaquetas 135.000. Leucocitos 5.760 VSG 43 a l a hora. INR 1,09. FT4: 0,96. TSH 2,14. Pro BNP 176,8 B12: 507,4. Folatos 12,2. Hierro 17. Ferritina: 402,9. HbAlc 5,4 B.Total 0,70. Creatinina 0,70. GFR: 90 ml/min. Glucosa 100 Urato 2,8. Urea 34. Cloro 100. Sodio 140,5. Potasio 4,3 Ca: 8,5. Fosfato: 2,6. C.T. 175. HDL 74,1. Trig.:88. LDL 83,3 FA 60. GAMMA GT 18,7. GOT 36. GPT 28. LDH 450

5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ELECTROCARDIOGRAMA RS a 84 l.p.m. BIRIHH ECOCARDIOGRAMA Ventrículo izquierdo no dilatado Movimiento anormal del tabique FE del 50% ELECTROCARDIOGRAFIA HOLTER Sin hallazgos significativos ECO DÚPLEX DE TRONCOS SUPRAAÓRTICOS No se observa ateromatosis significativa No alteraciones velocimétricas en troncos supraaórticos Vertebrales con flujo anterógrado

6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS RX TORAX Engrosamiento pleural apical derecho Tractos fibronodulares Pérdida de volumen de hemitórax derecho Todo ello en relación a neumonitis radiógena Prótesis mamaria derecha ANGIO-TAC TORÁCICO No hay evidencia de TEP No evidencia de adenopatías patológicas axilares o mediastínicas No derrame pleural o pericárdico Pérdida de volumen, bronquiectasias, engrosamiento intersticial y engrosamiento pleural en LM y LSD en relación a post-RT TC CRANEAL Estructuras supra e infratentoriales normales Sistema ventricular y espacios cisternales conservados No sangrado intra ni extraaxial, ni patología isquémica aguda

8. EVOLUCIÓN La enferma ha estado totalmente asintomática durante toda su estancia hospitalaria. Como única alteración analítica, es la elevación importante del Dímero D pero no había otro síntoma o signo que orientara hacia TEP. No obstante, se realizó Angio-Tac torácico que descarta dicha posibilidad y únicamente encuentra bronquiectasias y lesiones post-RT. Se ha realizado Holter , Ecocardiograma, y Eco Dúplex de troncos supraaórticos, por lo que se le da de alta y se revisará su evolución y dichas exploraciones complementarias a nivel de consultas externas.

9. JUICIO CLINICO -SÍNCOPES Y CEFALEAS DURANTE UNOS DÍAS PREVIOS, HABIÉNDOSE DESCARTADO MEDIANTE TAC CRANEAL PROCESO NEOFORMATIVO, MTX U OTRA PATOLOGÍA A NIVEL CEREBRAL. PENDIENTES DE RESULTADOS DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS QUE REVISAREMOS A NIVEL DE CONSULTAS EXTERNAS. -DÍMERO D ELEVADO, HABIENDO DESCARTADO TEP MEDIANTE ANGIO-TAC TORÁCICO. -MASTECTOMÍA EN 1991 POR NEO DE MAMA Y NEUMONITIS RADIÓGENA POR RADIOTERAPIA -PRÓTESIS MAMARIA -ALERGIA A TETRACICLINA.

10. H. F. C. Nº Hª 098715 Mujer de 64 años --------

11. H. F. C. Nº Hª 98715 Mujer de 64 años -------- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DM tipo 2 en tratamiento con ADO Hipotiroidismo TVP , TEP y arritmia cardíaca en 2002 ENFERMEDAD ACTUAL Dolor torácico y sensación disneica Malestar abdominal y vómitos de carácter alimenticio En urgencias refiere: edema y más dolor del habitual en EID En planta refiere: solo de vez en cuando tiene dolor EID no excesivamente edematosa y de apariencia crónica

12. EXPLORACION FISICA T.A.: 180/95, F.C.: 66 p.m., S.O.: 99 %, T a : 35,9 °C, FR 16 Consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Eupneica Obesidad. Palidez de piel y mucosas. Yugulares normales Auscultación cardiaca: Rítmica, con tonos apagados Auscultación pulmonar: Buena ventilación bilateral Abdomen: Globuloso, no dolor a la palpación. No soplos No signos de irritación peritoneal. Ruidos intestinales normales Puñopercusión renal indolora bilateral. Espinopercusión indolora Extremidades: Ligero edema sin fóvea a nivel de EID Pulsos centrales y periféricos presentes y simétricos

13. DATOS ANALÍTICOS Analítica de Urgencias Bioquímica incluidas enzimas cardíacas normales Gasometría absolutamente normal Dímero D de 8.730 Analítica en planta H. 4.560.000. Hb 11,9 g%. Hto 36,9. VCM 80,9. HCM 26,1 CHCM 32,2. Plaquetas 226.000. Leucocitos 4.460 VSG 39 a 1ª hora INR 1,17. IP 79%. TTPA 1,13. Bilirrubina total 2, directa 0,8 Creatinina 0,57. GFR 113 mil/min. Glucosa 68. Uratos 4,8. Urea 27 Cl 107. Na 142,3. K 3,8. Ca 8,7. Fosfato 3,5. Magnesio 2,1 Colesterol Total 115. HDL colesterol 31,8. LDL 60,2. Triglicéridos 115 FA 61. GGTP13,3. GOT 12. GPT 8. LDH 279. PT 6,7 FT4: 1,25. TSH: 4,45. Vit. B12: 342,7. Folatos 7,7. Pro BNP 369,2

14. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ELECTROCARDIOGRAMA RS a 67 l.p.m. Patrón S1, Q3, T3 negativo RX TÓRAX Sin hallazgos significativos ECO DOPPLER VENOSO EEII No se observan signos de TVP en ambas EEII ANGIOTAC TORÁCICO No derrame pleural ni pericárdico Parénquima pulmonar sin hallazgos patológicos Se evidencian burbujas de gas en arteria pulmonar principal A valorar posibilidad clínica de embolia gaseosa

17. Alteraciones en el ECG según el TEP sea o no masivo Datos en % ECG TEP general MASIVO NO MASIVO Taquicardia sinusal T (-) V1-V4 BRDHH S1Q3T3 Voltaje bajo 26 68 22 54 36 36 85 22 54 36 0 19 24 54 36

18. EVOLUCIÓN La enferma durante su estancia hospitalaria en planta ha estado totalmente asintomática con normalidad en todos los parámetros, saturometrías, auscultación respiratoria, etc. No episodio de TVP nuevo ni tampoco embolia pulmonar, pero sí burbujas a nivel de arteria pulmonar (embolismo gaseoso) de difícil evaluación, puesto que no ha habido ningún trauma previo, ni cirugía ni ninguna otra situación que pudiera provocar embolia gaseosa. Dada su excelente situación, damos el alta y seguiremos controles a nivel de consultas externas. JUICIO CLÍNICO MICROEMBOLIA GASEOSA DIABETES MELLITUS TIPO 2 HIPOTIROIDISMO CONTROLADO

20. ¿ QUE ES EL DIMERO – D ? Es un producto final de la degradación de la fibrina Trombo -FIBRINA Fragmentos intermedios Dimero – D + Fragmento E Fibrinolisis ( PLASMINA )

21. Métodos Analíticos del Dímero-D ELISA: Plasma. L ATEX: Sangre o Plasma. AGLUTINACIÓN: Sangre. “ Reacción en dos minutos “

22. Sensibilidad diagnóstica La probabilidad de que una persona que sufre una enfermedad determinada tenga un resultado POSITIVO en un test. Especificad diagnóstica La probabilidad de que una persona que no sufre esta enfermedad tenga un resultado NEGATIVO del test. Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo La probabilidad de que una persona que tenga un resultado positivo en un test SUFRE una enfermedad determinada. La probabilidad de que una persona con resultado negativo a un test NO SUFRE una enfermedad determinada.

23. Sensibilidad Analítica % que dé POSITIVO en presencia de trombo 96 % % que dé NEGATIVO en ausencia de trombo 45 % % que siendo el test POSITIVO haya trombo 29 % % que siendo el test NEGATIVO no haya trombo 98 % Especifidad Analítica Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Negativo DIMERO-D

24. DIMERO-D Ventajas de consolidar un test rápido de Dímero-D en la consulta de atención primaria TEST POSITIVO existencia ETEV 29% TEST NEGATIVO 98% ausencia ETEV Según criterios clínicos y el valor predictivo podemos evitar hasta un 40% el desvío de los pacientes con sospecha de ETEV

25. Sospecha clínica de TEP Evaluación Clínica Probabilidad baja/moderada Dímero-D - TEP excluida Ecografía venosa Dímero-D + TAC helicoidal Probabilidad Alta TEP confirmado Tratamiento Tratamiento Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de tromboembolia pulmonar (TEP) DA + Sin ecografía No tratamiento Tratamiento - - - + +

28. Valoración de la probabilidad clínica de TEP Escala modificada de Wells Probabilidad clínica Baja: < 2 puntos Moderada: 2 – 6 puntos Alta: > 6 puntos Signos y síntomas de TVP ( hinchazón y dolor) 3 TEP tanto o más probable que otro diagnostico alternativo. 3 Inmovilización ( encamamiento, excepto para ir al baño >= 3 días ) o cirugía durante las cuatro semanas previas. 1,5 TVP o TEP previo. 1,5 Frecuencia cardiaca > 100 lat/min. 1,5 Hemoptisis. 1 Cáncer en actividad ( en tratamiento qumioterápico actual o durante los 6 meses previos o tratamiento paliativo) 1

29. Sospecha clínica de TEP Evaluación Clínica Probabilidad baja/moderada Dímero-D - TEP excluida Ecografía venosa Dímero-D + TAC helicoidal Probabilidad Alta TEP confirmado Tratamiento Tratamiento Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de tromboembolia pulmonar (TEP) DA + Sin ecografía No tratamiento Tratamiento - - - + +

30. Posibles causas de elevación del Dímero - D Tromboembolia venosa Coagulopatías de consumo Sepsis Embarazo Infarto agudo de miocardio Trombosis arterial Insuficencia cardíaca congestiva Tratamiento fibrinolítico Neoplasias, leucemias agudas Colagenosis Postoperatorios Hepatopatías Neuropatías avanzadas Traumatismos Encamamiento Edad avanzada