Lupus (1).pptx

n engl j med 365;22 nejm.org december 1, 2011
El LES es una enfermedad
autoinmune, cuyo espectro
clínico es amplio y
heterogéneo.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN ACR 1997
1 Exantema malar
2 Exantema discoide
3 Fotosensibilidad
4 Ulceras orales No dolorosas.
5 Artritis Artropatia de jacoud
6 Serositis Pleural y pericardica
7 Renal Proteinuria, cilindros, eritrocituria.
8 Neurológicos Crisis convulsivas y psicosis
9 Hematologico Anemia hemolítica, con reticulocitos o leucopenia
<4000/mm3 en total en dos o mas ocasiones
Linfopenia <1500/mm3 en dos o más ocasiones
Trombocitopenia <100 000/mm3 en ausencia de fármacos causales.
10 Inmunologico Anticuerpos antifosfolípidos positivo
Anti DNA ds o Anti-Smith
Prueba falsa positiva de Sifilis.
11 Anticuerpos antinucleares En ausencia de drogas inductoras, una titulación anormal por
inmunoflorescencia,
Diagnostico: ≥ 4 manifestaciones: sensibilidad 86 % y especificidad 93 %

CRITERIOS CLÍNICOS SLICC 2012
1 Lupus cutáneo agudo Agudo:
1. Rash malar
2. Lupus buloso
3. Necrólisis epidérmica tóxica
4. Erupción lúpica maculopapular
5. Erupción lúpica fotosensible
Subagudo:
(psoriasis no inducida y/o lesiones policíclicas anulares que se
resuelven sin cicatrices, aunque ocasionalmente con
dispigmentación, postinflamatoria o telangiectasias)
2 Lupus cutáneo crónico 1. Erupción discoide
2. Lupus hipertrófico (verrugoso)
3. Paniculitis lúpica (profunda)
4. Lupus mucoso
5. Lupus eritematoso tumidus
6. Sabañones
7. Superposición lupus discoide/liquen plano
3 Ulceras orales o nasales Paladar, bucal, lengua o úlceras nasales (en ausencia de otras
causas: vasculitis, enfermedad de Behçet, infección, enfermedad
inflamatoria del intestinal, artritis reactiva y alimentos ácidos)
4 Alopecia no cicatrizal Adelgazamiento difuso o fragilidad del cabello con cabellos rotos
visibles (en ausencia de otras causas: alopecia areata,
medicamentos, deficiencia de hierro y alopecia androgénica)
5 Enfermedad articular Sinovitis que afecta a dos o más articulaciones, caracterizada por
edema, derrame, sensibilidad en dos o más articulaciones y al
menos 30 minutos de rigidez matutina

CRITERIOS CLÍCNICOS SLICC 2012
6 Serositis Pleuresía típica durante más de un día, derrames pleurales o fricción
pleural, O Dolor pericárdico tipico durante más de un día, derrame
pericárdico, fricción pericárdica o pericarditis por EKG en ausencia de
otras causas.
7 Renal proteína de orina de 24 horas ≥ 500 mg de proteína / 24 horas, o
cilindros de glóbulos rojos.
8 Neurológicos 1. Convulsiones.
2. Psicosis.
3. Mononeuritis múltiple.
4. Mielitis
5. Neuropatía periférica o craneal.
6. Estado confusional.
9 Anemia hemolítica Anemia hemolítica
10 Leucopenia o linfopenia. Leucopenia (<4000 / mm3 al menos una vez) Linfopenia (<1000 /
mm3 al menos una vez)
11 Trombocitopenia <100.000/mm3) al menos una vez.

SLICC 2012 “CRITERIOS INUNOLOGICOS”
1 ANA (+) Nivel por encima del rango de referencia de laboratorio
2 Anti- DNAds Nivel por encima del rango de referencia de laboratorio (o> dos veces
el rango de referencia si se prueba por ELISA)
3 Anti- Sm Anticuerpos contra el antígeno nuclear Sm
4 Antifosfolipidos Posibilidad de anticuerpos antifosfolípidos según lo determinado por
cualquiera de los siguientes:
1. Resultado positivo de la prueba para el anticoagulante lúpico;
2. Resultado de prueba falso positivo para reagina plasmática rápida
3. Nivel de anticuerpos anticardiolipina de titulación media o alta
(IgA, IgG o IgM)
4. Resultado de prueba positivo para anti-beta 2-glicoproteína I (IgA,
IgG o IgM)
5 Hipocomplementemia C3, C4, CH-50 bajo.
6 Coombs directo (+) En ausencia de anemia hemolítica
Diagnostico: ≥ 4 criterios, incluyendo al menos: 1 criterio clínico + 1 criterio Inmunológico.
Nefritis lupica probada por biopsia + ANA o anti-ADN ds (+).
Sensibilidad 94% y Especificidad 92%.

 Es el primer síntoma de la enfermedad en un
23 a 28%.
 LES se diagnostica con mayor frecuencia en
pacientes con lesiones aguda (70%),
 De las diversas formas de lupus eritematoso
cutáneo crónico, el lupus eritematoso discoide
(DLE) es el más común.
 El involucro de la piel: 70 a 90 % durante el
curso de la enfermedad.
 Contribuyen a la morbilidad en términos de
bienestar personal y psicosocial.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LES
. Hochberg M. Rheumatology. Ed Elsevier Mosby 2015, 6ª
edición 887-934

UV-A
•Longitud de onda 320 a los 400 nm: más cercana al
espectro visible.
•No es absorbida por el ozono.
UV-B
• Longitud de onda 290 a los 320 nm.
• Es absorbida casi totalmente por el ozono, algunos
rayos llegan a la superficie de la Tierra.
• Es un tipo de radiación dañina, especialmente para el
ADN.
UV-C
•Longitud de onda UV -290 nm.
•Este tipo es extremadamente peligroso.
•Es absorbido completamente por el ozono y el
oxígeno.
Wallace, Daniel J. DUBOIS’ Lupus Erythematosus and Related Syndromes, 8º
edición, Elsevier, 2013
Etiopatogenia

Manifestaciones cutáneas NO específicas
Pueden verse otras enfermedades
autoinmunes y no permiten por sí solas
establecer el diagnóstico de lupus.
Histología: no se observa una
dermatitis de interfaz.
Manifestaciones cutáneas específicas
Cualquiera de estas lesiones permite
establecer por sí mismas el diagnóstico de
LES.
Histología: dermatitis de interfaz (queratinocitos
necróticos, degeneración vacuolar de la capa
basal, infiltrado perivascular de linfocitos e
incontinencia del pigmento).

Manifestaciones cutáneas especificas
Tres
subgrupos:
1. Agudo
2. Subagudo
3. Crónico.

Manifestaciones cutáneas no
especificas

Lupus eritematoso cutáneo agudo
CLÁSICO RASH MALAR
 Máculas, pápulas eritematosas, confluentes,
con edema, distribuidas de forma bilateral y
simétrica, en las mejillas y el dorso de la nariz,
respeta surco nasogeniano.
 Fotoinducidas, evolución transitoria(horas
hasta semanas), no dejan cicatriz.
 Se desarrollan en el transcurso, en ocasiones
es la primera manifestación de la enfermedad.

NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
(TEN)
 Manifestación rara menos de 2%
 Desprendimiento generalizado de la
piel y las membranas mucosas.
Lupus eritematoso cutáneo agudo

LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO
SUBAGUDO
ANULAR
 Placas máculopapulares y eritematosas
con escama fina a la periferia que pueden
confluir formando placas policíclicas.
 Afecta: Parte superior del tórax anterior,
espalda, cuello, antebrazos y dorso de las
manos respetando los nudillos.
 Es recurrente, desencadenada por la
exposición al sol y curan sin dejar cicatriz.

Lupus eritematoso cutáneo subagudo
El 70 % de pacientes con LESCS son
portadores de anticuerpos anti-Ro/SSA .
PSORIASIFORME
Escamas gruesas, adherentes, que cubren
toda la superficie de la placa, y dan el
aspecto de psoriasis vulgar.

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE (LED)
Pápulas bien limitadas, redondeadas, eritematosas, cubiertas por una escama
gruesa adherida. Evolución tórpida lesiones con una zona central de
despigmentación, telangiectasias y atrofia.
Lupus eritematoso cutáneo crónico
LED localizado: limitadas a la cabeza y el cuello.
LED generalizado: cualquier segmento bajo el cuello.

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE HIPERTRÓFICO.
Escama gruesa y adherida se ve reemplazada por una hiperqueratosis masiva que
confiere a la lesión un aspecto parecido al de una verruga o, incluso, un carcinoma
epidermoide.

LUPUS ERITEMATOSO PROFUNDO (PANICULITIS
LÚPICA)
Inflamación del panículo adiposo.
 Afecta con más frecuencia a las mujeres en la
edad media de la vida.
 Inicia o agrava tras un traumatismo.
 Nudosidades subcutáneas cubiertas de piel a
veces, dolorosas.
 La localización: la cara, la parte superior de los
brazos, tronco superior, los senos, las nalgas y
los muslos.

LUPUS TUMIDUS / PAPULOMUCINOSO
 Lesiones eritematosas, induradas con
aclaramiento central pero no tienen
escamas ni obstrucción folicular.
 Localizadas en cara y tronco.
 La epidermis no participa, carece de
la degeneración licuefactiva y
engrosamiento de la membrana basal
 Las lesiones tienden a resolverse sin
cicatrices ni atrofia.

EL LUPUS CHILBLAIN
Se caracteriza por pápulas y placas rojas o violáceas
localizadas en áreas acrales
Los climas fríos y húmedos, precipitan la lesión.
El dolor leve, el prurito y / o la hiperhidrosis pueden estar
asociadas.
Las lesiones evolucionan hacia cicatrices atróficas y
despigmentación.
La histopatología es inespecífica y muestra inflamación
linfohistiocítica superficial y profunda.
Tx : evitarse los ambientes fríos y húmedos , BCC,
pentoxifilina, MTX, MMF

DIAGNOSTICO
RESULTADOS DE LABORATORIO
 Laboratorios generales para la detección de afección sistemica.
 ANA Anti-DNAds, Sm, P-ribosomal y los niveles de complemento (indicadores
de enfermedad sistémica).
 Anti-Ro / SSA y anti-La / SSB se ven con frecuencia en títulos altos en
pacientes con lupus cutáneo.

 Los hallazgos histológicos en lupus cutáneo dependen del subtipo.
DIAGNOSTICO
INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA
 Depósitos de inmunoglobulina (IgG, IgA e IgM) y componentes del
complemento en la unión dermoepidérmica---BANDA LÚPICA

Lesiones en mucosa oral
Se pueden
presentar como una
erosión de la
mucosa.
Placas de superficie
descamativa o
fisuras con
tendencia
hemorrágica
ulceraciones
Erosión dentro de
placas o estrías
blancas irradiadas
(lesiones
discoideas)
Máculas eritematosas
extensas que pueden
estar acompañadas de
áreas ulcerativas o
erosionadas
• La afectación de la mucosa oral- 50% para pacientes con
LES
• Suelen ser asintomáticas (Si refieren dolor se ve asociada
a trauma).
 El tamaño de las lesiones es variable.
 Bermellón de los labios, carrillos y paladar duro.

FOTOSENSIBILIDAD
 Respuesta exagerada a la luz UV.
 Provoca ardor, picazón y
enrojecimiento.
 Inducida por radiación UVA y / o
UVB.
 La exposición puede inducir no solo
síntomas cutáneos sino sistémicos.

ALOPECIA
• El "pelo lupico" se manifiesta como cabello áspero y seco con mayor fragilidad.
• Crecimiento posterior a un brote es más prominente en la periferia del cuero
cabelludo (fractura frontal).
• La alopecia areata 10% de los pacientes

REACCIONES VASCULARES CUTÁNEAS
VASCULITIS
Se presenta en 8% a11% de los pacientes
con LES.
Afección con mayor frecuencia en la pie
80% y visceral 11%.
Los vasos pequeños son los más
afectados.
Generalmente se manifiesta como
petequias palpables o púrpura en
miembros inferiores.

Fenómeno de raynaud
Se presenta en un 25% a
60% de los pacientes con
LES.
Ulceraciones en las yemas
de los dedos y áreas
periungueales y hemorragia
cuticular.
Tx : guantes con exposición
al frío y evitar otros
desencadenantes, como el
estrés.
Tx medico: antagonista de
canales de calcio y nitratos.

Livedo reticularis
Se presenta de 12-24% de
paciente con LES
Manchas
violáceas, en
forma de red,
moteadas y
blanqueables.
Bajo flujo de
sangre
hipooxigenad
a en las
vénulas
dérmicas.
El Sx de
Sneddon:
41% Ac AFL
Livedo
reticularis
generalizado ,
EVC y HAS
Tx.
antipalúdicos
y dosis bajas
de aspirina.
No existen
tratamientos
específicos
para livedo
reticularis y
hemorragias
en astillas.

Eritromelalgia
Presenta 5-10% de pacientes LES
Dolor ardoroso en los pies y las manos, acompañado de
eritema local y calor.
Empeora con la exposición al calor
Causada por una derivación arteriovenosa microvascular.
Tx. Gabapentina, los antidepresivos tricíclicos , ISRS.
Bloqueadores de los canales de calcio, aspirina

TRATAMIENTO
• Uso de protectores solares y el uso de ropa para proteger la piel
del sol.
• Las lamparas fluorescentes deben cubrirse
Además, es importante recomendar otras medidas como evitar la
exposición solar entre las 10 de la mañana y las tres de la tarde y
utilizar prendas de vestir no excesivamente escotadas.

CORTICOIDES TÓPICOS
Cuando las lesiones son escasas y están limitadas a una pequeña área de piel,
como ocurre con frecuencia en el lupus cutáneo crónico y el lupus tumidus.
ANTIPALUDICOS
Cuando las lesiones no responden al tratamiento tópico son el tratamiento
sistémico de primera línea: hidroxicloroquina, cloroquina y mepacrina (o
quinacrina en Estados Unidos).
LOS GLUCOCORTICOIDES ORALES:
Formas agudas e intensas del lupus cutáneo subagudo y en las lesiones de
vasculitis, a dosis bajas o intermedias.
TRATAMIENTO

MANIFESTACIONES ARTICULARES
Las manifestaciones articulares son heterogéneas: van desde simples artralgias hasta
una artritis deformante:
Artralgia: es una de las primeras y más comunes manifestaciones iniciales del LES
están 30-50%.
 El 70% artritis no deformante.
 En el 5% artropatía de Jaccoud
 En el 5% Artritis erosiva (Rhupus)

ARTROPATÍA DE JACCOUD
 Artropatía deformante reductible no
erosiva
 ES una manifestación tardía (Tiempo entre
artritis y las deformidades es de 10 años).
 Mayor afección es en articulaciones MCF,
IFP.
 Las deformidades son consecuencia de la
laxitud ligamentosa.
 RX. Subluxaciones y deformidades sin
evidencia de erosiones

TRATAMIENTO
AINES, Glucocorticoides o
antipalúdicos
Ataques articulares repetidos:
metotrexato, leﬂunomida y
terapias biológicas como en AR.
Deformidades son ﬁjas e
irreversibles puede recurrirse a la
corrección quirúrgica.

90% De pacientes con LES tienen afección renal en biopsias.
Kelley y Firestein, Tratado de Reumatología, 2018
EPIDEMIOLOGÍA
Clínicamente se
encuentra en 20%
a 60%.

EPIEMIOLOGIA

CONSIDERACIONES GENERALES
Frecuentemente dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico de LES.
El riesgo de LN disminuye con la edad y hay una mayor incidencia de LN en la
infancia en comparación con el LES de inicio en la edad adulta.
Adultos 16%- 60% en los primeros
5 años de la enfermedad.
Niños 30% - 80% en los primeros 5
años de la enfermedad.

Daniel J. Wallace, Dubois¨, LES and Related syndromes 2019

NEFRITIS LUPICA
Glomerular
Vascular
Túbulo-
intersticial

FILTRACIÓN
GLOMERULAR
Clinical and Developmental Immunology Volume 2012, Article ID 579670.
MODELO DE
DAÑO EN LA CM.

Hay infiltración de
células
inflamatorias en el
glomérulo.
El patrón de lesión
glomerular se
relaciona con el lugar
de deposito de los
inmunocomplejos.
CI antígenos aniónicos ( no cruzan la barrera
de carga aniónica en la pared capilar
glomerular) se depositan en el espacio
mesangio y subendotelial.
ADNdc, componentes la cromatina, C1q,
laminina, Sm, La (SS-B), Ro (SS-A), ubiquitina y
ribosomas
Antígeno catiónico que puede atravesar el
GBM, Forman depositos subepiteliales.

NATURE REVIEWS | NEPHROLOGY VOLUME 13 | AUGUST 2017 | 483

• Factor de mal
pronóstico renal a
largo plazo.

Estudios de laboratorio
Examen General
de Orina.
• Hematuria.
• Leucocituria.
• Eritrocitos
dismórficos.
• Cilindros de
leucocitos y de
eritrocitos.
Proteinuria de
24 hrs.
• Indicador de
daño
glomerular.
• Normal es
<150 mg/día.
• Relación
proteinuria-
creatinina.
Función Renal.
• Creatinina.
• MDRD
• CKD-EPI

Estudios de laboratorio

BIOPSIA RENAL
1. Confirmar diagnostico.
2. Actividad, cronicidad.
3. Determinar tratamiento.
4. Pronostico.
5. Cambios vasculares y tubulares
Indicaciones
Incremento de la creatinina sérica sin causa alternativa
convincente.
Proteinuria confirmada ≥ 1 g/24 hrs.
Proteinuria > 0.5 g/24 hrs + hematuria.
Proteinuria > 0.5 g/24 hrs + cilindros celulares.

CONTRAINDICACIONES DE LA BIOPSIA
ERC
75% Tamaño
Infección
HAS Severa
Diátesis
hemorrágica
Trombosis de
la arteria
Renal

Nefrología 2012;32 (suppl.1) 1-35

HISTOLOGIA NORMAL

Clase I y II
Los complejos inmunes de LN se encuentran en el mesangio glomerular.
Depósitos inmunes mesangiales
(negro) pero sin hipercelularidad de
células mesangiales (rojo) o afluencia
de leucocitos;
Depósitos inmunes mesangiales e
hipercelularidad de las células
mesangiales, pero sin influjo de
leucocitos;
Kidney International (2018)

Clasificación de la nefritis lúpica de la international society of
nephrology/renal pathology society
Clase 1 Nefritis Lúpica mesangial minima
Glomérulos normales en microscopia óptica, pero depositos
inmuniarios mesangiales por inmunoflorescencia.
Moroni G., et al. Lupus nephritis: When and how often to biopsy and what does it mean? Journal of Autoimmunity 2016:27-40

Clase II nefritis Proliferativa mesangial
Hipercelularidad puramente mesangial de
cualquier grado ó expanción de la matriz
mesangial por microscopia optica (>4 cel).

Clase III Y IV
Afluencia de leucocitos mesangial y
capilar.
Depósitos inmunes subendoteliales y
mesangial de la pared capilar que
pueden ser vistos por ML pero no hay
flujo capilar de leucocitos

50%
Focal Difusa
Clase III Y IV

Clase III Nefritis Lúipica Focal
Glomerulonefritis endocapilar o extracapilar focal, segmentaria o global activa o
inactiva que afecta <50% de los glomerulos.

Clase IV Nefritis Lúpica difusa
Glomerulonefritis endocapilar o extracapilar focal, segmentaria o global activa o
inactiva que afecta a ≥ 50%.
IgG, IgA, IgM, C3 y C1q

Clase V
Numerosos depósitos inmunes subepiteliales pero sin afluencia de
leucocitos.

Clase V Nefritis Membranosa
Depositos inmunitarios subepiteliales globales o segmentarios o sus secuelas morfologicas
IgG, C3 y C1q

Clase III/IV+V
Afluencia de leucocitos y numerosos depósitos inmunes
subepiteliales además de los depósitos subendoteliales;

Clase VI Nefritis Lúipica avanzada esclerótica
>90% de los glomerulos esclerosados de forma
global sin actividad residual.

Nefritis lupica
Nefritis tubulointersticial en la
nefritis lúpica.
Extensa infiltración de células
mononucleares entre los túbulos
renales. Estos son los glóbulos
blancos que causan inflamación
intersticial.
Vasculitis del lupus. Se muestra un
vaso sanguíneo de tamaño mediano
rodeado de células inflamatorias en
este ejemplo de vasculitis lúpica. Los
leucocitos también se están
infiltrando en la pared del vaso, lo
que ha causado necrosis.

Tratamiento clase 1 Y 2.
• La inmunosupresión agresiva no se requiere.
• Las manifestaciones renales generalmente se
tratan de manera efectiva con regímenes que
se usan para tratar el LES extrarrenal.
• Corticosteroides en dosis bajas a moderadas.

NEFRITIS I Y II
Tratamiento con inmunosupresor, en los que cursan con deterioro de la función
renal, sedimento activo o proteinuria ≥ 1 g/día.
Azatioprina (1-2 mg/kg/dia), MMF (1 A 2 g/dia), CFM 0.750 A 1 g/m2 de SC por
mes, aunado a GC, en dosis medias (o.5 g/kg prednisona) con reducción
gradual, por un periodo mínimo de 6 meses.

Tratamiento clase 3 Y 4.
INDUCCIÓN
MANTENIMIENTO

MANEJO ADYUVANTE
Control de peso, para evitar la progresión de la ER y control de la TA.
IECA y ARAII, como antiproteinúricos,
Control estricto de la TA, con metas <130/80mm Hg,
Control de los factores de riesgo cardiovascular como tabaquismo.
Control de la dislipidemia, con metas de LDL <100 mg/dl y triglicéridos <150 mg/dl.
HCQ 5 mg/kg/día de forma permanente para disminuir la posibilidad de recaída renal y por sus beneficios
sobre la dislipidemia.

PRONÓSTICO
• Remisión en 50 a 70% de los pacientes.
• 10 a 20% de los pacientes progresarán a ERC dentro de
los 5 años del diagnóstico.
• Clase I y II buen pronostico.
• Clase III y IV Riesgo de deterioro rápido de la función
renal ERC en 20-25%.
• Clase V ERC a 10 años 8-12%

A. Bortolucci et al. Journal of frontiers in medicine (2018), Lausanne v5 2018
Abordaje: Debe de ser
similar a pacientes sin LES.
MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS

EPIDEMIOLOGÍA
• 14-95% presentan alteraciones.
• Incidencia y prevalencia distinta. Por lo que un enfoque más
racional podría determinar frecuencias de 19 a 57%.
• Casi la mitad de los pacientes desarrollara algún evento
durante el curso de enfermedad (Unterman et al. 56%).
M, Govoni et al. Journal of Autoimmunity (2016), 06.013

FACTORES DE RIESGO
Polimorfismos de nucleótido único
• HLA DRB1
• IRF5
• STAT 4
• BLK
• TNFAIP3
• FCGRB2
HLA DRB1-04/STAT
• Eventos trombóticos
Journal of Autoimmunity (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.jaut.2016.06.013
Actividad de la enfermedad
Evento previo de afección
Anticuerpos anti-fosfolípidos

ANTICUERPOS
Autoimmunity. 2012;35(2):79–86.
• Fosfatidil glicerol, Fosfatidil serina, Ácido fosfatidil.
• Fosfatidil Inositol, Cardiolipina entre otros.
• TROMBOSIS
• Convulsión, deterioro cognitivo, apoplejia, mielopatía.
ANTIFOSFOLÍPIDOS
•Predictores de psicosis
•Depresión a largo plazo
•Patogenia en LES NP difuso
ANTI RIBOSOMAL P

ANTICUERPOS
ANTICUERPOS ANTI RECEPTORES -N-METHYL-D-ASPARTATO (anti-NMDAr)
Mod Rheumatol (2009) 19:457–468.
Arthritis Rheum. 2006;54(8):2505–14.
Receptores
inotrópicos activados
por Glutamato
La sobrecarga de Ca en
las neuronas.
Reacción cruzada
Ac anti-dsDNA
Señalización neuronal
y muerte
Corteza cerebral,
hipocamppo y
cerebelo, bulbo
olfatorio, caudado y
putamen
Receptores NR2a y
NR2b
Mediado por Caspasa 3
Median muerte
apotótica actuando
como agonista de
NMDAr.
Memoria, aprendizaje,
depresión,
desviaciónpsicótica,
esquizofrenia e
hipomania.
aPL
Sinergia; Deterioro cognitivo.

ANTICUERPOS
ANTICUERPOS ANTINEURONALES (anti-N)
 Son implicados junto a los anticuerpos
linfocitotóxicos.
 Pacientes con NPSLE activo tenían
incrementada IgG anti-neuronal en
líquido cefaloraquídeo (CSF).
 Existe una gran asociación de CSF y
anticuerpos anti-neuronales IgG
principalmente.
Mod Rheumatol (2009) 19:457–468.
U1 RNP
En LCR, son muy específicos
AECA
Psicosis
MAP2
Daño
difuso
PARP1
Apoptosis
Otros
(GFAP,
BRAA)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CEFALEA: Tensional y migrañosa
TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO: Depresión y ansiedad
CONVULSIONES: Generalizadas y focales (Infantes)
PSICOSIS: Delirio, alucinaciones visuales, auditivas, diferencial; (Esteroide)
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR: Estado protrombótico (Multifactorial)
Arch. Neurol. 65, 913–919 (2018).

DESMIELINIZACIÓN, MIELITIS TRANSVERSA
Prevalencia de 1-3%LES.
La clínica y neuroimagen de desmielinización es indistinguible de EM.
Arteritis; debido aPL como un factor contribuyente para mielitis transversa.
Barraclough M, et al. Ann Rheum Dis 2019;0:1–7. doi:10.1136/annrheumdis-2018-214677

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Polineuropatía 28%
Miastenia Gravis.
Menos frecuentes
Neuropatía Craneal, Neuropatía
Autonómica Guillain-Barré
Corea (aCL)
Mononeuropatía Múltiple
Estado agudo confusional 4-7%
en LES
Meningitis
Disfunción Cognitiva
80% en LES.
Otras causas no asociadas a LES
Deprivación del sueño, fatiga,
medicamentos.
Barraclough M, et al. Ann Rheum Dis 2019;0:1–7. doi:10.1136/annrheumdis-2018-214677

DIAGNÓSTICO
Hochberg Rheumatology 7h Ed.

RESONANCIA MAGNÉTICA
Prueba de elección para el estudio estructural.
Permite exclusión de otras causas de NPSLE.
Sensibilidad de 80-90% para detección de lesiones vasculares agudas tanto isquémicas
como hemorrágicas.
Sensibilidad de 50% lesiones de sustancia blanca.
Especificidad para detección de lesiones agudas en sustancia blanca 60-80%.
Anormalidades en RMN se encuentran en 19-70% de los pacientes con NPSLE.
Autoimmunity Reviews xxx (2013) xxx–xxx.

RESONANCIA MAGNÉTICA
Autoimmunity Reviews xxx (2013) xxx–xxx.

ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 63, No. 3, March 2011, pp 722–732.
1) Hiperintensidad en materia blanca
o combinada con materia gris
2) Hiperintensidad confluentes en
materia blanca (Hipoperfusión)
3) Lesiones en materia gris corticales
difusas post-crisis
4) Ausencia de anomalías
Lesiones agudas:
Infartos
Hemorragias
Inflamación
Lesiones crónicas:
Hiperintensidad sustancia blanca o gris
Atrofia
Infarto antiguo o lacunar

TRATAMIENTO
NEUROLUPUS
1)Mecanismo patogénico
2)Inmunosupresores Y ACO

• Búsqueda de factores asociados (FRCVA)
• Apoyo psicológico
Disfunción cognitiva
• Antiepilépticos (Convulsiones recurrentes o >2)
• Metilprednisolona (Ciclofosfamida concomitante)
Convulsiones
• Metilprednisolona
• (Ciclofosfamida concomitante)
Neuropatía periférica,
mielopatía
Trastornos del
movimiento
Psicosis
Xibillé-Friedmann et al. / Reumatol Clin. 2019;15(1):3–20
•ASA y ACO (SAAF)
•Sintomático
•Prednisona x 8 semanas
•(Ciclofosfamida concomitante)

TIPOS DE ANEMIA 50%
• DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA
• POR DEFICIENCIA DE HIERRO
• HEMOLITICA AUTOINMUNE
• A. H. TROMBOTICA MICROANGIOPATICA
• APLASIA PURA DE CELULAS ROJAS
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA
• Tipo más común de anemia hasta
1/3 pacientes.
• Alteraciones en la homeostasis del
hierro, inadecuada respuesta o
actividad deficiente de EPO. (*ac
anti EPO)
• Hepcidina , hormona hepática evita
la absorción de hierro en duodeno y
su liberación por macrófagos y
hepatocitos.
• Il-6 induce su producción y estado
hipoferrinémico.

diagnóstico
• Frotis de sangre periférica (destrucción
periférica)
• Ferritina (> 20 mcg/dl descarta
deficiencia de hierro)
• Receptores solubles de transferrina
posible indicador ADH.
• Reticulocitos y DHL (hemolisis)
• ËPO ??? (hb >10 mg)
• Hepcidina no disponible.
Tratamiento
• Tratamiento de LES.
• EPO
• Tranfusiones ????
• No suplementar con hierro
(aterosclerosis, anfilaxia)
• Remisión es rara.

Deficiencia de hierro
• Segunda mas común 30% pacientes.
• Tipo M-H, hierro bajo
• Secundaria a hemorragia G.I por AINE/ Esteroides
TRATAMIENTO
• Suplementación con hierro IV.
• Suplementación oral inadecuada por alteración de absorción de hierro
desde los enterocitos.
• EPO ?? (vigilancia 4 semanas)

Hemolítica autoinmune
• Criterio de clasificación de SLICC/ACR
• Puede aparecer como la 1ra manifestación de LES.
• 5-8% de los pacientes con LES.
• Reticulocitosis / AC. vs eritrocito (calientes de tipo IgG) /
BI / DHL / hipocomplementemia.
• Esferocitosis (fagocitosis)
• Asociación con Ac. Anticardiolipinas (IgM)

Primera línea
Metilprednisolona 500-1 gramo / 3 dosis
Prednisona 1 mg/Kg/día
No transfundir: Ac isohemaglutinina y isoanticuerpos
Recambio plasmático para Ac antiGR no se ha confirmado utilidad
Jamás responderán a corticoides 10 %
Remisión sin mantener terapia 20%
Tratamiento
Responde primeras 3 semanas ------- 80
a 90 %
Después de 3 meses ----- Remisión
completa 66 %
Remisión parcial 21 a 23 %
Están libres de recurrencia –
85% a los 5 años
73 % a los 15 años
Wallace, Daniel J. DUBOIS’ Lupus Erythematosus and Related Syndromes,
8º edición, Elsevier, 2013

No se ha definido remisión, completo o
parcial
Hb > 12 y no hemólisis = remisión
Hb 10-12, Hcto >30%,  > 2 g/dL =
parcial
Reducción de conteo reticulocitario
Segunda línea
 Rituximab
 Azatioprina, micofenolato mofetilo o Ciclofosfamida
IVIG
Sin consenso de opiniones para pasar a
segunda línea
Wallace, Daniel J. DUBOIS’ Lupus Erythematosus and Related Syndromes,
8º edición, Elsevier, 2013

Anemia hemolítica trombótica
microangiopática
• Trombosis microvascular, trombocitopenia, A.H.,
coombs (-).
• Síntomas neurológicos, fiebre y compromiso renal.
• Fisiopatología poco conocida.
• Fuertemente asociada con aPL, pudiendo ser una
manifestación de SAF.
• Anti Sm y Anti RNP asociados con mayor incidencia.

Diagnósticos diferenciales
• Hipertensión maligna
• SAF / SAFc (screening obligado)
• Actividad de LES
• TX:
– MPD
– Plasmaféresis
– Inmunosupresores

Patología asociada a glóbulos blancos
• Criterios de SLICC:
– leucopenia < 4000 / mm3
– linfopenia < 1500/ mm3
• NEUTROPENIA :
• Ac. Antineutrófilo (eritros/plaquetas)
• < producción en M.O.
• >apoptosis
• < UFC-G
• Anti Ro + (activan complemento en la membrana de neutrófilos 64kd)
• Infecciones
• Medicamentos: AZA, CYC
• TX: solo en casos severos asociados con infecciones.
– rhG-FSC
– MPD

• LINFOPENIA
– Hasta el 75% de los pacientes. (inmuno-mediada,
infecciosa o iatrógena)
– Ac. Anti-linfocito de tipo IgG correlaciona
inversamente con linfocitos y complemento.
– Relacionada con anti Ro, anti DNAdc y p-robosomal.
– Ac anti galectina-8
– Utilizado como predictor de recaída.
– Tx: valorar profilaxis vs Pneumocystis J.
• LEUCOCITOSIS:
– Esteroides
– Infección

Plaquetas
• Alteración frecuente trombocitopénia leve.
• 3 mecanismo principales:
– < producción en M.O
– Secuestro en el bazo y > destrucción.
– Mas común: destrucción periférica mediada por
anticuerpos.

Trombocitopenia inmune en LES
• Ocurre en 7%-30% de LES (con actividad).
• Primaria o asociada a LES.
• < 100,000 sin causa identificable.
• Ac antiplaqueta:
– 60% (igG 60% y 23% igM)
– Ag. (GpIIb/IIIa) y glucoproteína de membrana
(aIIab3integrin)
– Menos frecuentes (GpIa/IIa) y (GPIbIX)

tratamiento
• Evitar tranfusiones >10 mil)
• Iniciar tratamiento con 25 mil
1. Esteroides dosis altas ( 3 semanas)
1. HQC / Danazol
2. AZA/ CSA / CYC / Vincristina / Vinblastina
3. Rituximab
4. Esplenectomía
• Urgencia: MPD, IgIV, plasmaféresis.

Purpura trombocitopenica trombótica (PTT)
• Microangiopatía trombótica descrita en 1924.
• Anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia
y daño a órgano blanco.
• Presente 2-3% de LES con > actividad y nefritis.
• Deficiencia de ADAMTS- 13 ( MMP con trombosponina-
1) necesaria para fragmentar multímetros de FVW.
• Ac. Anti ADAMTS 13 asociados a refractariedad al tx.

Manifestaciones clinicas
• Trombocitopenia severa < 50 mil
• Anemia hemolítica microangiopática
• Fiebre
• Falla renal
• Disfunción neurológica.
• Adultos: posterior al dx de LES
• Niños: precede al dx
• Seguimiento si ro y anti DNA dc +
• Alta mortalidad

tratamiento
• Plasmaféresis
– Remueve ac y repleta ADAMTS 13
– Reducción mortalidad 90% a 25%.
• Pulsos MPD
• CYC
• IVIg

Otras…
• Fármacos:
– AZA, CYC, HQC, MMF; CSA.
• Pseudotrombocitopenia:
– Agregación plaquetaria
– Agregación a leucocitos
• Sx mielodisplásico

DEFINICIÓN
Inmunoglobulinas que reconocen componentes autólogos:
 Núcleo (ADN)
 Citoplasma (mitocondrias)
Los Ac que reconocen antígenos en ambos se reportan
como ANA (patrón nuclear y citoplásmico).
 ENA: SSA/SSB, RNP-U1/Sm, Sm, Scl70 y Jo-1
ANTICUERPOS
ANTINUCLEARES

CLASIFICACIÓN
En circulación pueden estar presentes tres tipos de ANA:

TÉCNICA DE DETECCIÓN DE ANA
La técnica más utilizada para la detección de los ANA es la IFI (alta sensibilidad, baja
especificidad).
 Radioinmunoanálisis (RIA), ELISA, electroinmunotransferencia (EIT) o Western blot.
La detección de los ANA se hace empleando como sustratos:
• Crithidia luciliae: ADN de doble cadena.
• HeLa: Adenocarcinoma cervical humano 1952.
• HEp-2:Carcinoma epidermoide laríngeo 1954.

Patron periferico Patron Homogeneo Patron Moteado Grueso
Patron Moteado Fino Patron centromerico
Patron musculo liso
Patron nuclear

Anticuer
po
Patología asociada
Anti Ro asociado a Sjögren y Lupus
Anti La asociado a Sjögren y Lupus
Anti Sm Especifico de Lupus
Anti RNP Marcador de enfermedad Mixta de
Tejido Conectivo
Anti SCL-
70
Esclerodermia difusa
Anti Jo-1 Síndrome antisintetasa

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
VALOR PORCENTAJE EN
POBLACION SANA
1:40 20-30%
1:80 10-12%
1:160 5%
1:320 2%

COMPLEMENTO VALOR NORMAL A que nos ayuda
Niveles bajos Niveles altos
CH50 150-250 U/ml Detectar deficiencia de
la vía clásica
• Deficiencias
genéticas de
proteínas
• Niveles no tan
bajos en LES
No importancia
clínica
AH50 Función de vía alterna
C3 80-160 mg/dl Dx y seguimiento de
LES,SAAF,
crioglobulinemia mixta,
el síndrome de Sjögren y
la glomerulonefritis
membranoproliferativa
• Presencia de la
enfermedad
• Actividad de la
enfermedad
• respuesta al
tratamiento
C4 16-48 mg/dl Dx y seguimiento de
LES,SAAF,
crioglobulinemia mixta,
el síndrome de Sjögren y
la glomerulonefritis
membranoproliferativa
• Presencia de la
enfermedad
• Actividad de la
enfermedad
• respuesta al
tratamiento
M Kathryn Liszewski, PhD y John P Atkinson, MD. (2020). Overview and clinical assessment of the complement system.En P. schur,
A.Feldweg (Ed) UPTODATE.r ecuperado 11 de mayo 2020. https://www-uptodate com.pbidi.unam.mx:2443/contents/overview-and-
clinical-assessment-of-the-complement-system
COMPLEMENTO

Anticuerpos antifosfolípidos (aPL)
Mart ME. Síndrome antifosfolípido:
generalidades y diagnóstico. 5:451-464
Inmunoglobulinas dirigidas contra fosfolípidos, proteínas de unión a
fosfolípidos, proteínas plasmáticas, proteínas de membrana (plaquetas,
células endoteliales).
Que incluyen:
Anticoagulante lúpico
Anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM (aCL)
Anticuerpos anti b2-glicoproteína-I (anti-b2GPI) IgG e IgM
Dirigidos
contra
fosfolípidos y
otras proteínas

Lupus (1).pptx

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

Similar a Lupus (1).pptx

Similar a Lupus (1).pptx (20)

Último

Último (20)

Lupus (1).pptx