1. Manejo Ambulatorio de Heridas
Dr. Carlos Giugliano
Las actividades y procedimientos que aquí se describen se efectúan en el nivel
terciario, pero es importante que el pediatra sepa que existen y tenga claro
cuándo se debe derivar a los enfermos, sobre todo en caso de heridas
complejas, que son una gran fuente de secuelas estéticas y funcionales en los
seres humanos, pudiendo afectar su vida y su desarrollo.
La gravedad de un paciente con heridas depende del pronóstico de todas las
lesiones asociadas, ya que generalmente el enfermo no tiene una patología
única, así como de la extensión corporal comprometida y de su estado general.
Frente a una herida, el principal objetivo es lograr la cicatrización. Igual que en
cualquier procedimiento quirúrgico, se espera que los tejidos cicatricen desde
la piel hacia adentro, mediante un proceso biológico destinado a restaurar la
destrucción tisular inicial.
Etapas de la cicatrización
La cicatrización se consigue a través de cuatro procesos biológicos complejos.
El primero de ellos es la hemostasia, que es la primera reacción del
organismo frente a una herida, con el objetivo de controlar el sangrado. Las
plaquetas actúan de inmediato, taponando los vasos que se destruyeron al
producirse la herida y liberando una serie de elementos que van a
desencadenar procesos favorables a la cicatrización, como las citoquinas. Así,
se produce una verdadera malla que permite el adecuado funcionamiento de
todas las células que realizan los distintos procesos biológicos de la
cicatrización. La infiltración celular es favorecida por el aumento de la
permeabilidad capilar que ocurre en esta primera fase de hemostasia, la que
culmina exitosamente gracias a los elementos vasoactivos producidos por las
plaquetas y por la quimo atracción y activación de los leucocitos, que son los
principales encargados de este proceso biológico.
El segundo proceso es la inflamación de la herida. El primero es inmediato,
mientras que la inflamación ocurre después de algunas horas, cuando, gracias
a la vasodilatación y a la acción de los elementos químicos activadores, llegan
a la zona los neutrófilos, que son los principales actores de este proceso. Estas
células parten ejerciendo una acción bactericida, porque la herida es una
puerta de entrada para los gérmenes, que están esperando una oportunidad
como ésta para contaminar e infectar. Posteriormente se encargan de la
fagocitosis de los restos celulares, tisulares y bacterianos que resultan de la
batalla entre los gérmenes y las defensas, y junto a todo esto comienza a
producirse la deposición de colágeno, que es el elemento clave en la
cicatrización. Los monocitos y linfocitos participan regulando la llegada y
funcionamiento de todas estas células, o sea, también son importantes en el
control de la inflamación.
El siguiente proceso biológico es la proliferación, que comienza cuando ya
han pasado algunos días. Se manifiesta por fenómenos de neovascularización
y angiogénesis, o sea, por la presencia de vasos de neo formación, en un

2. esfuerzo del organismo por aumentar la vasculatura de la zona para favorecer
la llegada de las células y elementos encargados de la reparación. Por lo tanto,
la proliferación y la migración celular se repiten en las sucesivas etapas, no se
dan en fases separadas, sino que se presentan en todo el proceso evolutivo.
Éste culmina con la producción y depósito de colágeno por parte de los
fibroblastos, con lo que, finalmente, se va a lograr la unión de los tejidos
lesionados por el mecanismo que provocó la herida. El colágeno es la principal
proteína estructural del tejido conectivo; es la que otorga resistencia a la
cicatrización de una herida de cualquier origen.
El cuarto proceso biológico relacionado con la cicatrización es la remodelación,
también conocida como “maduración” , que se manifiesta por los cambios de
coloración y textura de la herida, que al principio es roja y dura, pero con el
tiempo se va haciendo cada vez más pálida y blanda. Este proceso, que se
conoce como maduración o remodelación de la cicatriz, puede durar años y
está dado, normalmente, por un balance entre la síntesis y la lisis del colágeno.
Su evolución, sin embargo, puede ocurrir en forma patológica, dando como
resultado cicatrices antiestéticas.
Reparación por primera o segunda intención
Existen dos posibilidades para que se produzca el cierre de una herida. Puede
cerrarse por primera intención, que es el caso de la herida que se sutura o se
repara espontáneamente, que es lo que ocurre habitualmente. Sin embargo, en
una herida muy sucia, infectada o con algún cuerpo extraño, puede que no
ocurra esta reparación, a menos que un médico limpie y cierre esta herida. Si
esto no se hace y la herida queda abandonada a su suerte, a la larga se va a
cerrar, de alguna forma, dando lugar al llamado “cierre por segunda intención”,
que no ocurre por acción médica.
Este proceso puede ocurrir por epitelización, que es el caso típico de la
quemadura de primer grado, o de segundo grado superficial, que no destruye
las células de la dermis, los anexos, los pelos ni las glándulas, por lo que la piel
conserva la capacidad de formar nuevamente el epitelio. La otra posibilidad es
que la herida no se cierre por primera intención, pero que la piel haya perdido
la posibilidad de reepitelizar y rellene el espacio que queda con tejido
conectivo, o sea, con cicatriz. En este caso el resultado estético será más malo
que, por ejemplo, una herida erosiva o una quemadura de sol de primer grado
que origina una flictena, pero después se reepiteliza, o una herida más
profunda que, finalmente, se rellena con un injerto.
Finalmente, existe la posibilidad de que se produzca la contracción, proceso en
el cual el organismo no reepiteliza ni forma cicatriz, pero se las arregla para
juntar un borde con el otro, como ocurre con las escaras de las ancianas
abandonadas, o con heridas “crónicas” de las extremidades inferiores, en las
que, después de tres o cuatro meses, los bordes terminan acercándose por
contracción, con el riesgo que significa tener, mientras tanto, esa solución de
continuidad. Esta contracción, o retracción, puede causar grandes problemas
en lugares con mucha funcionalidad, como por ejemplo, la mano.
Manejo de las heridas que cierran por primera intención

3. En el caso del cierre por primera intención, existe una acción más activa desde
el punto de vista quirúrgico. Lo primero que hay que considerar, en este caso,
son las medidas de asepsia, que tienen como objetivo eliminar los gérmenes
potencialmente contaminantes. Si no se toman estas medidas, se puede hacer
la mejor sutura, pero la herida se va a infectar y eso es un desastre. Aquí se
incluye el aseo general de los espacios físicos, ya que no se puede suturar en
un lugar que no tenga las mínimas medidas de asepsia, el lavado de manos, el
campo quirúrgico y el equipo estéril. Es importante aislar la herida de los
gérmenes, antes de empezar a trabajar en ella.
Otro elemento importante es la antisepsia, que evita la contaminación. Lo más
importante, en el caso de las heridas, es que los antisépticos sean poco
irritantes y se apliquen en la piel vecina a la herida, no en la herida misma. Ésta
debe ser limpiada, ojalá, con suero fisiológico, efectuando un aseo mecánico,
pudiendo considerarse el uso de antibióticos en algunos casos.
Es importante indicar la vacunación antirrábica y antitetánica cuando
corresponda. Las normas de vacunación antirrábica han cambiado en los
últimos tiempos; ahora importa si el animal es provocado o no y si es
observable. Además, actualmente la vacuna no se administra en forma
subcutánea, como se hacía antiguamente, sino intramuscular, aunque nunca
se debe poner el glúteo, sino en el músculo deltoides o, en los niños pequeños,
en la cara anterior del muslo. Son 5 dosis, que se administran en los días 0, 3,
7, 14 y 28. Esta vacuna debería estar en todos los servicios de urgencia.
En cuanto al esquema para el tétanos, se debe considerar el tipo de herida, el
antecedente de inmunización activa y la edad. Las heridas de bajo riesgo de
infectarse con el Clostridium tetani son aquellas producidos por elementos
oxidados y en zonas de jardines; las heridas de alto riesgo son las que se
contaminan con deposiciones de animales, como las que se producen en los
establos, las que ocurren en ambientes agrícolas, como los accidentes de los
trabajadores agrícolas con el azadón, y las grandes heridas a bala.
Una vez que se determina si la herida es de bajo o alto riesgo, se debe
averiguar si el paciente tiene las vacunas triples o mixtas al día. Si tiene el
esquema completo y la herida es de bajo riesgo, se debe administrar un
refuerzo cuando han pasado más de diez años desde la última vacuna activa,
que es la que se coloca en el consultorio. Si tiene el esquema completo, pero la
herida es de alto riesgo, hay que colocar un refuerzo de las vacunas triple o
mixta, si han pasado más de cinco años desde la última vacunación activa.
Si el paciente tiene el esquema incompleto, definiéndose así cuando se han
administrado menos de tres dosis, porque es un niño pequeño o, simplemente,
porque no se le vacunó, situación que actualmente se ve muy poco, en el caso

4. de las heridas de bajo riesgo se debe colocar inmediatamente un refuerzo, que
será una triple, o una mixta, si tiene más de seis años. Si el mismo paciente
tiene una herida de alto riesgo, se debe administrar un refuerzo según la edad
y además, un antitetánico. Hoy en día se recomienda utilizar la gamaglobulina
antitetánica, no el suero antitetánico equino que se utilizaba tradicionalmente,
aunque es posible que sea lo único disponible en las zonas rurales.
El uso de antibióticos profilácticos está indicado en heridas muy contaminadas,
con grandes soluciones de continuidad, grandes desgarros, donde el riesgo de
contaminación bacteriana va a ser inmanejable. Lo mismo ocurre en heridas
que tienen muchas horas; tradicionalmente se considera que después de seis a
ocho horas ya no vale la pena suturar la herida, porque la infección está caso
asegurada.
En el caso de las suturas diferidas, que cierran por primera intención, pero en
forma diferida, como ocurre cuando hay muchos cuerpos extraños o pérdida de
tejido, el paciente debe ser derivado al especialista, porque habrá que hacer un
colgajo. Si la herida está infectada, habrá que esperar que pase la infección
antes de cerrarla; obviamente, en ese caso los antibióticos se usan para
tratamiento, no en forma profiláctica. Igualmente, cuando hay exposición de
cartílago óseo o de tendones, aunque no exista fractura, se deben usar
antibióticos profilácticos, por el alto riesgo de osteomielitis.
Para las mordeduras existen muchos esquemas; ni siquiera los infectólogos
están de acuerdo, pero en general los perros tienen gérmenes grampositivos y
anaerobios, de manera que se debe administrar penicilina en altas dosis,
amoxicilina con ácido clavulánico o, al menos, como hacen algunos médicos, la
benzatina.
Manejo quirúrgico: cuidados generales
Es muy importante tratar los tejidos con cuidado, porque de eso va a depender
el resultado final de la cicatrización.
Se debe usar instrumental adecuado y, en el caso de los niños pequeños,
ingresarlos a pabellón y darles anestesia general para poder armar el
rompecabezas.
Las heridas deben ser cerradas por planos, porque de lo contrario pueden
quedar cavidades, hematomas o xeromas que aumentan el riesgo de infección.
La piel debe cerrarse sin tensiones, de lo contrario existe riesgo de que se
produzca dehiscencia y, como resultado, una cicatrización pésima desde el
punto de vista estético.
El cierre debe quedar sin tensión y debe hacerse desde adentro hacia afuera.
Se debe elegir el mejor material de sutura.
El material de sutura ideal para la piel debería ser de bajo costo, inerte, o sea,
no provocar reacción de cuerpo extraño o inflamación, fácil de manipular,

5. agradable, seguro y de gran resistencia, y por lo tanto, no muy grueso.
Además, debería tener la aguja incorporada, para no tener que enhebrar una
aguja, porque ésta tiene la parte de atrás más grande y, por lo tanto, deja un
agujero. Lo más parecido a este material ideal es el nylon, que es lo más
recomendable para la cara, especialmente en monofilamento lo más delgado
posible, cinco o seis ceros. También se puede usar seda fina, pero no es lo
ideal, porque por su estructura la seda es infiltrada por la humedad, se
engruesa y deja un agujero más grande.
En el segundo plano, el prolen (polipropileno) es una buena alternativa, pero no
tiene agujas adecuadas, porque está hecho para otra cosa; por eso, en el
segundo plano es mejor materiales absorbibles. Una posibilidad es el catgut
simple o crómico, que sólo se diferencia en el contenido de sales de cromo,
que retardan la absorción, la que se produce por fagocitosis macrofágica; sin
embargo, la inflamación propia del proceso de cicatrización hace que el catgut
se destruya, dejando induradas las zonas de tracción.
Lo ideal es usar los derivados del ácido poliglicólico, como el vicril y el dexon,
de los cuales, algunos tienen trenzas y otros son monofilamentos, como el
monocril, que también es derivado del ácido poliglicólico y no tiene riesgo de
infección; además, no es trenzado, sino incoloro, de modo que no va a teñir la
zona.
Elementos importantes de la técnica quirúrgica
El aseo quirúrgico es el elemento clave del manejo de una herida. Se debe
efectuar un buen desbridamiento, removiendo todos los tejidos desvitalizados,
porque de lo contrario, éstos van a favorecer la infección. Se debe lavar la
herida con abundante solución fisiológica, ojalá a chorro; si se sospecha que
existe un ambiente anaeróbico, como ocurre en las heridas a bala (que no se
deben suturar, pero sí limpiar), se puede usar agua oxigenada o povidona, pero
siempre diluidas. Lo mejor es hacer un aseo mecánico, solamente con suero
fisiológico.
Los cuerpos extraños deben ser acuciosamente buscados y removidos. En los
accidentes automovilísticos es frecuente que salten astillas del parabrisas, que
no se ven a simple vista, pudiendo aparecer en la radiografía como un
elemento estrellado; también pueden palparse con la mano o con una pinza.
Los cuerpos extraños tienen múltiples etiologías, siendo muy frecuentes en las
heridas por arrastre que se producen al caer del skate o de la bicicleta, o en los
accidentes automovilísticos graves. Muchas veces los cuerpos extraños
quedan como verdaderos tatuajes de tierra, y si no se extraen quedan para
siempre las partículas de carbón o de tierra debajo de la piel. Ésta puede ser
una indicación para hacer un cierre diferido; si se detecta que el paciente tiene
tierra incrustada, puede ser necesario efectuar varios aseos y extirpar los
tejidos sospechosos hasta que no quede ningún cuerpo extraño.

6. Siempre se deben revisar la cavidades; los adultos que usan prótesis pueden
tener restos de dientes o de fracturas faciales, que van a actuar como cuerpos
extraños. Hay que revisar la vía aérea y las cavidades de todo tipo,
visualizando todas las estructuras. Por ejemplo, en el caso de las heridas de
cara hay que revisar el nervio facial, los conductos de drenaje de las glándulas
salivales, la vía lagrimal y los tendones. No pueden seguir llegando niños con
heridas de mano suturadas y con secuelas por sección de un tendón flexor,
porque la reparación de un tendón en forma tardía tiene peor pronóstico. Es
importante recordar que bajo la piel está la posibilidad de una fractura
expuesta, o de un hueso expuesto, en cuyo vaso deben indicarse antibióticos
para evitar la osteomelitis.
La hemostasia debe ser controlada en forma quirúrgica, o sea, los vasos que
sangran deben ser identificados y suturados con un material absorbible,
colocado mediante un nudo quirúrgico, o bien pueden ser electrocoagulados,
pero no se les pueden poner puntos tipo “salchichón cervecero” o saco de
papas, que no son raros de ver, porque hay que reconocer que muchos de
nosotros aprendimos a suturar con los auxiliares que tuvieron paciencia para
enseñarnos, en alguna posta de urgencia, porque los doctores y los cirujanos
no tienen mucha paciencia y, a veces, tampoco dominan la parte fina del tema.
Las heridas de cara requieren cuidados especiales, porque la secuela estética
o funcional es más grave en esta zona que en otras partes del organismo. El
desbridamiento tiene que ser lo mas económico posible; si existe una herida a
colgajo en la cara, , a menos que esté claramente perdida o muy destruida, no
se debe recortar ni sacar nada; en la cara un milímetro de piel vale millones,
porque es muy difícil reponerlo y se va a notar para siempre; a esa persona
siempre le van a mirar la línea del labio que está corrida o la zona en que falta
un trozo de piel. Por lo tanto, si no hay absoluta seguridad de que hay que
remover tejido, es mejor abstenerse y pedir que el paciente sea evaluado por
alguien con más experiencia.
En la cara es fundamental elegir materiales de sutura finos y cerrar en dos
planos, para evitar la tensión. Los puntos separados deben quedar a uno o dos
milímetros y deben ser retirados 4 a 6 días después, con lo que se consigue el
mismo resultado que con una sutura intradérmica y es más seguro, porque
para hacer una sutura intradérmica se requiere una buena hemostasia,
seguridad absoluta de que no hay riesgo de infección y una herida más bien
regular, situada en una zona no muy compleja. Tiene que ser una herida lineal,
fresca, limpia y no muy profunda, y siempre se debe usar la misma técnica,
independientemente de la etiología: no porque sea una mordida de perro no
hay que suturarla; una herida de cara se sutura con técnica de herida de cara,
sea cual sea la etiología.
Reparación según tipo de herida
Las heridas pueden clasificarse de la siguiente manera:

7. Las heridas netas, o cortantes, son aquellas producidas por elementos agudos,
como cuchillos o navajas. Éstas serán rectas, si el elemento penetra la piel en
forma perpendicular, o en bisel, si entra en forma tangencial.
Heridas contusas se caracterizan por grandes lesiones de los tejidos, al igual
que las heridas por atrición.
La herida abrasiva o por arrastre se comporta similar a una quemadura, puede
tener distintos grados de profundidad y se maneja como una herida con pérdida
de tejido. En este caso el médico general ya debe derivar al enfermo.
Las heridas a colgajo son las que quedan con una lengüeta de piel, o sea, un
trozo de piel que tiene un pedículo, muchas veces con distintas capas.
En las heridas complejas, además de la piel hay otros elementos y órganos
comprometidos, como ocurre en las heridas por armas de fuego.
Las heridas cortantes en bisel tienen una zona más desprovista de tejido
celular subcutáneo, por lo tanto, tiene menos asegurada la circulación y tiende
a retraerse. Por eso, cuando se sutura una herida en bisel, sobre todo si está
en la cara, debe ser transformada primero en una herida recta para evitar la
retracción cicatricial causada por la disminución del drenaje, sobre todo
linfático, de la zona más débil. Una vez que la herida se ha convertida en una
herida neta o recta, se sutura en forma directa.
Otro aspecto importante es que la anestesia no debe ser puesta por dentro de
la herida, porque es imposible asegurar que ésta esté totalmente libre de
bacterias, especialmente cuando la limpieza ha sido dificultosa por el dolor que
siente el niño. Hay que introducir la aguja por la única zona que se puede
aseptizar en forma segura, que es el área que rodea a la herida. Es falso que
esto duela más. Las heridas contusas y anfractuosas deben ser regularizadas
y, al igual que en la transformación de bisel a recta, esto debe hacerse en
forma económica, para lo cual se requiere buen instrumental, tranquilidad,
buena luz y comodidad.
El punto para el celular, o para el segundo plano, debe ponerse de forma que el
nudo quede abajo; por lo tanto, se debe comenzar no por el lado lógico, sino
que por el frente, de abajo para arriba, y después por el lado más cercan, de
arriba para abajo. De esta forma el nudo quedará hacia abajo y tendrá menos
efecto de cuerpo extraño.
El típico punto de piel queda muy bien en la cara y en cualquier parte, si se
hace con buena técnica, entrando en forma perpendicular, después de hacer
un buen cierre del segundo plano, para evitar la tensión. La sutura intradérmica
sirve en cualquier parte, pero hay que evitar usar materiales muy finos, porque
al traccionarlos pueden cortarse y quedar trozos retenidos. Tampoco hay que
usar materiales que tengan color, como el vicril violeta, porque pueden dejar un
tatuaje.

8. En las heridas tipo siete, o a colgajo, la punta del colgajo tiene la circulación
más débil, de modo que no se le puede pasar un punto directamente en la piel,
sino que debe hacerse intradérmico, entrando en U y volviendo a salir en U.
Éste es el punto del extremo fino, que técnicamente se llama punto de
colchonero semienterrado.
Como ya se mencionó, no hay diferencias, en cuanto a resultado estético, entre
los puntos separados y la sutura intradérmica, aún en la cara; lo importante es
retirarlos lo antes posible y ponerlos respetando los hitos anatómicos, como la
línea blanca, la línea muco cutánea del labio, el reborde nasal o los recovecos
de la oreja; de esa forma, el paciente quedará con una anatomía normal. Por
eso, los pacientes con heridas de cara deben ser atendidos por un especialista,
que va a considerar las líneas de tensión y relajación de la cara, las arrugas y
los pliegues naturales y cuidará de que la cicatriz quede paralela o muy
cercana a estas líneas. Las heridas múltiples deben ser resumidas
quirúrgicamente, dejando, en lo posible, una sola línea cercana a las líneas de
expresión, con lo que se logrará un mejor resultado estético.
El Donati, cuyo nombre técnico es “punto de colchonero vertical”, tiene utilidad
solamente en las heridas “porfiadas”, para asegurar que los márgenes van a
quedar frente a frente. El colchonero es un punto de mayor resistencia, pero
eso no significa que haya que ponerlo apretado, porque en ese caso se puede
producir necrosis de la piel y va quedar una cicatriz fea. En cuanto a la sutura
corrida, hay muchos tipos, puede ser continua, con punto para atrás, etc.
En las heridas a colgajo se debe definir el pronóstico, para lo cual se debe
considerar el grado de atrición de los tejidos del colgajo. Si el borde de éste no
sangra, está pálido y muy destruido, va a tener mal pronóstico; si tiene buen
aspecto, se podría cerrar la herida, lo que va a depender del ancho de la base
del colgajo, que debe ser por lo menos un tercio del largo y de la posición de la
base del pedículo; si está hacia proximal es mejor, porque por ahí le va a llegar
sangre; en cambio, si está hacia distal tiene peor pro nóstico circulatorio.