Este documento trata sobre varios temas relacionados con la cirugía, incluyendo asepsia, antisepsia, hemostasia, técnica quirúrgica y patología quirúrgica. Explica los antecedentes y principios de la asepsia y antisepsia, así como los diferentes tipos y métodos de hemostasia. También describe los procedimientos preoperatorios, la técnica quirúrgica general y especial, y los diferentes tipos de enfermedades quirúrgicas como traumatismos e infecciones.

1. UNIDAD ACADÉMICA Antecedentes Principios de cirugía Preparacion preoperatoria En operación de emergencia En operación electiva Orden preoperatorias Fundamentos de la tecnica operatoria Tecnica quirurgica Hemostasia Patologia quirurgica Tema : Asepsia, Antisepsia, Hemostasia Docente : Dr. Alejandro Cabrera Gastelo

2. ANTISEPSIA : Antecedentes En 1840 en Viena el Dr. Semmelvis (Hungaro) y Oliver Hohnes (USA): Descubrieron que la fiebre puerperal era trasmitida a los pacientes por las manos de los médicos. Observaron que el simple hecho de lavarse las manos con soluciones cloradas tuvo un gran éxito en la reducción drástica de las infecciones. Publicaron estudios en 1861, sin impacto. Lister (1827 – 1912) Ocupó la cátedra de cirugía en Glasgow y desarrollo principio de antisepsia. En 1867 descubrió su método, uso ácido fenico. El impacto del método en el mundo médico fue desigual y lento.

3. - Pasteur, en 1865 trabaja lentamente su teoría de gérmenes en el desarrollo de las infecciones. En 1874 anuncia, “La necesidad absoluta para la cirugía de lograr limpieza microbiana completa, mediante las esterilizaciones de los instrumentos y materiales de cura para destruir los gérmenes microbianos” - Billroth, en 1870, adoptó el método de Lister. - Motas, en 1880, constata el temor d los cirujanos de entrar en la cabeza, tórax y abdomen. - Halsted, en 1878 – 1888: Encuentra apenas un pequeño incremento en el número de las intervenciones, una década después del descubrimiento del método de antisepsia.

4. Razones : = Gran resistencia para aceptar el método de la antisepsia = Así como la teoría de gérmenes en el origen de las infecciones. = resistencia a admitir posibilidades de desarrollo en el arte quirúrgico ASEPSIA: Ausencia completa de un microorganismo vivo en un medio. ANTISEPSIA: Es un método de prevención mediante uso de sustancia químicas sobre tejidos animados o dentro de el con el fin de inhibir o destruir el desarrollo de microorganismos. DESINFECTANTE: Es una sustancia química que inhibe o destruye microorganismos y se aplica sobre material inerte ESTERILIZACIÓN: Es un proceso físico o químico que destruye toda forma de vida microbiana, incluido esporas.

5. PREPARACIÓN PRE OPERATORIA Asegura al paciente Condiciones óptimas durante la operación. Facilita la cicatrización de las heridas. Facilita la recuperación general. EN OPERACIÓN DE EMERGENCIA El tiempo es limitado. Suficiente para aplicar principio pre operatorios aceptables. EN UNA OPERACIÓN ELECTIVA Es posible e imperativo una preparación pre operatorio adecuado. Etapas: Información al paciente. Permiso pre operatorio. Ordenes pre operatorias. Asepsia y antisepsia.

6. ORDENES PRE OPERATORIAS Preparación de la piel. Dieta. Enemas. Medicación pre anestésica. Ordenes especiales. Transfusión sanguínea. Colocación de SNG. Colocación de Sonda Foley. Colocar Vía. Hidratación pre operatoria. Continuación de medicamentos

7. TECNICA QUIRURGICA Estudia la ejecución reglada y sincrónica de las operaciones y de las maniobras operatorias para lograr la mayor eficacia y eficiencia posible. Comprende dos pasos: General -- Especial TECNICA QUIRÚRGICA GENERAL Estudia: Ambiente operatorio Instrumental, su manejo Maniobras básicas con los tejidos Colocar las compresas del campo Cortar un tejido cualquiera Ligar un vaso -- Disponer un drenaje Sutura de heridas -- Lavado de manos

8. Es el primer paso en la formación del médico que realiza adiestramiento en alguna especialidad quirúrgica. Los gestos operatorios básicos son similares en todas las intervenciones. Se busca formar un hábito quirúrgico y alcanzar la maniobra correcta. Maniobra correcta, es aquella que sin disminuir el logro operatorio resulta cómoda, lógica y breve. TÉCNICA QUIRÚRGICA ESPECIAL Estudia los tiempos operatorios de cada intervención en particular. Resultan de la reunión de muchas maniobras generales ordenadas y ejecutadas de manera especial sobre una determinada región anatómica.

9. ADIESTRAMIENTO QUIRÚRGICO Estudia la técnica quirúrgica general teórica y prácticamente. Los ejercicios operatorios en animales y cadáveres son muy convenientes. 2. Rotación por diferentes especialidades conexas a las de su elección. 3. Dedicarse a una sola especialidad. 4. En relación al adiestramiento para la operación de avanzada que todavía se encuentran en estudio y que entrañan riesgos no comunes, puede exigir una intensa práctica en animales y cadáveres. FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA INFECCIÓN Resistencia de Huéspedes: Estado general, nutrición, Hg normal. Condición bacteriológica del medio hospitalario.

10. Aplicación de principios básicos de Asepsia y Antisepsia. Técnicas quirúrgica. PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS DURANTE LA PREPARACIÓN DE LA OPERACIÓN Esterilización : Procedimiento para destruir agentes patogénicos. Auto clave (Vapor a presión) Calor Seco Gas óxido de etileno. Ebullición: 30´ (- 300 msnm), + 30´ (+ 300 msnm), + álcli: 15 Sumersión en antisépticos dérmicos: Glutaraldheido 2% en solución acuosa alcalina (CIDEX): 10´: Bactericida y Virusida. 3 hrs: esporicida

11. B) Antisépticos Dérmicos : Es el aspecto más importante de la aplicación de antisepsia como lavada de manos y ampo operatorio. Sistematización de cepillado manos: Hexaclorofeno, yodoforo. Preparación del campo operatorio. En el quirófano. C) Control de Medios Hospitalarios Administración Hospitalaria a) Comité de infecciones del hospital. b) Reportar todas las infecciones importantes. 2. Cultivo 3. Aislamientos a) pacientes con infecciones trasmisibles. b) Pacientes sospechosos de infecciones trasmisibles.

12. 4. Técnica Aséptica Quirófano: Persona con atuendo quirúrgico. Procedimientos en sala de hospitalizados. - Heridas abiertas deben ser vendadas para no adquirir gérmenes intrahospitalarios c) Lavado de manos - Antes y después de evaluar cada paciente. 5. Medidas Administrativas Hospitalarias a) Sábanas, fundas, colchones. b) Procedimientos administrativos de limpieza y desinfección. 6. Antibióticos Disminuir profilaxis con Antibióticos. Usarlos, cuando es necesario, previos estudios de sensibilidad y a dosis correctas.

13. 7.Epidemiología Excluir a todo personal con infecciones Estafilococicas. Toda infección importante adquirida en el Hospital deberá ser investigada para determinar su origen, propagación contactos posibles, portadores y también si hubo técnica defectuosa que originaron el problema. HEMOSTASIA Definición : Es el proceso de detención de una hemorragia. II. Tipos : a) Natural o Espontánea b) Quirúrgica 2.1. Hemostasia Natural o Espontánea Conjunto de procesos biológicos precisamente integrados que previene o culminan la perdida sanguínea (Hemorragia) del espacio intravascular lesionado.

14. Provee de una red de fibrina para reparación tisular. Remueve la fibrina cuando no es necesaria (fibrinolisis). Células endoteliales evitan la coagulación, previniendo la agregación plaquetaria. Las plaquetas generan un medio en que la trombina es inactivada por la antitrombina III y liberan trombomodulina que regula el proceso de la coagulación Lesión de endotelio vascular da lugar al inicio del proceso de la hemostasia a través de la activación plaquetaria. Procesos que participan en forma independiente o interrelacionados son cuatro: Vasoconstrición Formación plaquetaria Formación de fibrina (Hemostasia Secundaria) Fibrinolisis Hemostasia Primaria

15. Vasoconstricción (Fase Vascular) Producida la lesión vascular, se inicia rápidamente (en décimas de segundos) una respuesta vasoconstrictora (contracción de músculo liso), debido a: Reflejos nerviosos locales (axónicos) y espinales. Sustancias vasoactivas: < Tromboxano A2 (TXA) Deriva del ácido araquidónico de la membrana plaquetaria, y de la serotonina. Ambos son potentes vasoconstrictores. Liberados durante la agregación plaquetaria. b) Bradiquinina y fibronopéptidos Vasoconstrictores Respuesta vasoconstrictora cumple dos funciones: Disminuye perdida sanguínea. Inicia fase plaquetaria.

16. FORMACIÓN DE TROMBO PLAQUETARIA (Fase Plaquetaria) PLAQUETAS Elementos formes más pequeños de la sangre. Forma discoide y sin núcleo. 150,000 – 400,000 por mm3. Se encuentran en el bazo Producidas por fragmentación de citoplasma de megacariocitos de la médula ósea. Destruidas en sistemas reticuloendotelial (Hígado, Bazo). Vida media de 7 a 10 días. Normalmente no se adhieren a paredes vasculares. Inhibidas por óxido nítrido y prostaciclina, ambos secretados por el endotelio. Producida la lesión de la íntima, ocurre la adhesión plaquetaria (monocapa):

17. Plaquetas se adhieren a las fibrillas de colágeno del subendotelio vascular. Por acción de dos cofactores a) El factor de von Willebrand (Sintetizado por las células endoteliales de la pared vascular) b) La fibroconectina (sintetizado x el subendotelio vascular) 3. Esta unión es dependiente de la activación plaquetaria y mediada por la presencia de Ca ++ En estas condiciones ocurre la agregación plaquetaria (un parche) que obtuvo la solución de continuidad. La administración de heparina no interfiere con esta reacción. Plaquetas poseen función protectora del endotelio, por la incorporación del citoplasma a las células endoteliales.

18. 2.1.3. COAGULACIÓN Serie de reacciones que finalizan con la formación, de trombina, enzima proteolítica con la capacidad de transformar fibrinógeno en fibrina con l que se puede estabilizar el tapón plaquetario. En la activación de estas reacciones se distinguen dos vías: intrínseca y extrínseca que confluyen en una vía común.

19. Todos los factores, excepto factor tisular, factor VIII y Ca++ son sintetizados en el hígado. Factores II (Protombina), VII, IX y X son dependientes de vitamina K Limitaciones en el crecimiento de coágulo: Dilución de factores de coagulación activos x flujo sanguíneo Remoción selectiva de factores activados por el sistema retículo endotelio (hígado, bazo y pulmón) Inhibidores de proteasas activas plasmáticas FIBRINOLISIS Depende de la enzima plasmina, que deriva de la proenzima plasminógeno. Activación plasminógeno es por vía extrínseca (factor tisular), la vía intrínseca (factor XII activo), y activadores como urokinasa, estreptokinasa, activador tisular del plasminógeno (tPA)

20. Enzima plasmina, lisa fibrina y otras proteínas coagulantes (Fibrinógeno, factor V, y VIII) HEMOSTASIA QUIRÚRGICA Comprende los procedimientos técnicos y agentes que el cirujano usa para el control del sangrado En dominio de hemorragia son necesarias las dos formas de hemostasia: Hemostasia Quirúrgica cierran lo vasos macroscópicos Hemostasia Natural o espontánea cierran vasos microsirculares PROCEDIMIENTOS MECÁNICOS: - Pinzas Hemostáticas - Control Proximal Digital - Ligaduras y Suturas Manuales - Clips y Suturas Mecánicas

21. - Presión Sobre Áreas de Sangrado(Taponamiento) - Pantalones Neumáticos - Férulas Inflables - Cera para Hueso B) AGENTES TÉRMICOS: - Electrocoagulación (monopolar o bipolar). - Bomba de gas argón - Cirugía Criogénica. C) AGENTES HEMOSTÁTICOS LOCALES - Esponjas de gelatina (Gelfoam) - Celulosa oxidada (Surgicel) - Esponjas y aerosoles de colágeno - Goma de fibrina - Trombina tópica - Crioprecipitado tópico.

22. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA Es la rama de la Patología que se encarga del estudio de las Enfermedades que requieren para su tratamiento de algún procedimiento operatorio. Las enfermedades quirúrgicas se dividen en grupos de acuerdo a la naturaleza, condición o proceso mórbido. Los grupos son: - Traumatismo. - Infecciones. - Tumores. - Anomalías. Traumatismos Llamado “Enfermedad Negligente” de la Sociedad Moderna, constituye la principal causa de muerte en USA (1 – 44 años) y cuarta causa de mortalidad global.

23. Causas: - Accidentes de tránsito - Armas de Fuego (delincuencia, guerra, etc). Hechos: - Asfixia - Hemorragia - Choque - Fracturas Tipos: - TEC y TBM - Traumatismo Cervical - Traumatismo de Tórax - Traumatismo de Abdomen - Traumatismo de Tracto Uro Genital - Traumatismo Arterial - Traumatismo por Explosión - Traumatismo Ahogamiento.

24. INFECCIONES Las infecciones siguen constituyendo un reto en cuanto a la prevención, diagnostico y tratamiento. La infeccione es un proceso biológico, dinámico que encierra la relación agresiva de uno o más especies de microorganismos en el seno de un macroorganismo (Huésped). Se consideramos las complejas reacciones locales y sistémicas del huésped ante la infección bacteriana; debemos aceptar que la Cirugía, como causa o, tratamiento de procesos infecciosos no hace más que modificar algunos aspectos de esta relación entre huéspedes y gérmenes.

25. Tipos: Absceso - Antrax Flemón - Carbunco Celulitis - Infección por mordedura humana Fascitis Necrozante - Miositis Gangrena por Anaerobios - Infección de heridas traumáticas Linfangitis - infección de herida operatoria Manejo: - Criterio Clínico. - Aislamiento de la gente causal. - Prueba de sensibilidad. - Antibiótico terapia razonable e inteligente.

26. NEOPLASIAS La enfermedad Neoplásica o Cáncer es un trastorno resultante de la presencia de una población celular alterada, que ha devenido independientemente de los controles normales y de las influencias organizadoras de los tejidos adyacentes. La proliferación celular y crecimiento relativamente irrestrictos son comunes a todas las Neoplasias. El Cáncer probable es de tal magnitud que casi siempre se le considera como diagnóstico diferencia: Una de cuatro personas tiene o desarrollará alguna forma de Cáncer. Si bien las Neoplasias son una causa importante de morbilidad y mortalidad, no todas son igualmente mortales. Los patrones de frecuencia del Cáncer varían según el sexo y edad.

27. En las mujeres, las formas más comunes del Cáncer son: Cáncer de mama, cuello uterino, tracto intestinal, tiroides, ovarios. En el hombre: Cáncer de estómago, pulmones, colon y recto, próstata, piel, cavidad bucal, senos paranasales. En el niño: Leusemia, tumores cerebrales, linfomas, tumos Wilms, retinoplastoma y sarcomas de huesos y partes blandas. El Cáncer es una enfermedad curable. El factor pronóstico de curabildad más importante es el tamaño de la masa tumoral. La magnitud de la enfermedad depende del momento en que se hace el diagnóstico. Por ejemplo: Ca in situ cuello uterino y Ca gástrico temprano o superficial, en ambos la curabilidad es mayor del 90%.

28. FUNDAMENTOS DE TÉCNICA OPERATORIA Dr. Alejandro Cabrera Gastelo FISIOLOGÍA ANATOM. QUIRURGICA PATOLOGÍA QUIRÚRGICA CLÍNICA QUIRÚRGICA EQUIPO QUIRÚRGICO TECNOLOGÍA ANATOMÍA PATOLÓGICA Radiología, TAC RM Cirugía Laparoscópica Traumatismo Malformación Tumores Infecciones OTROS APORTES ANESTESIA PRINCIPIOS DE CIRUGÍA Delicadeza En trato de Tejido Hemostasia Asepsia y Antisepsia Equilibrio - Hidroelectrolítico - Antibioticoterapia Respuesta Metabólica a la - Cirugía - Quimioterápia - Transplante Orgánico TÉCNICA OPERATORIA ROBOTICA

29. INJURIA VASCULAR VASOCONSTRICCIÓN EXPOSICIÓN DE COLÁGENO SUBENDOTERIAL LIBERACIÓN FACTORES TISULARES ADHERENCIA Y AGREGACIÓN PLAQUETARIA COAGULACIÓN HEMOSTASIA FIBRINOLISIS

30. CASCADA DE LA COAGULACIÓN Trombina Coágulo Duro Superficie dañada Calicreina XII XII a XI XI a IX IX a VIII a X a V a Protrombina (Factor II) Ruta Intrínseca Vía Final Común X Fibrina XIII a Fibrinógeno (Factor I) VII a Trauma VII Ruta Extrínseca III

31. PROCESOS INVOLUCRADOS EN LA HEMOSTASIA FACTOR SINÓNIMO Factor I Fibrinógeno Factor II Protombina Factor III Factor Hístico, Factor Tisular Factor IV Calcio Factor V Proacelerina, factor lábil Factor VI No asignado Factor VII Proconvertina, autoprotrombina I Factor VII Factor antihemofílico A. Globulina antihemofílica Factor IX Factor de Christmas, componente tromboplastinico del plasma, autoprotrombina II, factor antihemofílico B Factor X Factor de Stuart – Prower, trombocinasa, autoprotrombina III. Factor XI Antecedente Tromboplástico del plasm Factor XII Factor de Hageman Factor XIII Factor estabilizante de la fibrina, protrasnsglutamidasa, fibrinasa, fibrinoligasa. Precalicreina Factor de Fletcher Cininógeno de alto peso molecular Factor de Fitzgerald – Williams - Flaujeauc