El documento describe diferentes métodos para tratar la colecistocolitiasis, incluyendo la colecistectomía laparoscópica más colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), CPRE sola en pacientes mayores, y la técnica de rendezvous donde se realiza la CPRE y colecistectomía laparoscópica en un solo procedimiento para reducir el riesgo de pancreatitis aguda.

1. TRATAMIENTO DE LA COLE-COLEDOCOLITIASIS EN EL HOSPITAL DE PONIENTE NOVIEMBRE 2008 Francisco J. Gallego UNIDAD DE DIGESTIVO ÁREA DE CIRUGÍA

2. MODELOS DE TRATAMIENTO DE LA CL-CD Método usado actualmente en muchos centros. Generalmente en hospitales con gran volumen de CPRE (> 200 año) I. CPRE en primer tiempo + CL en 2º tiempo II. Colecistectomía abierta + apertura quirúrgica del colédoco Utilizado como 1ª elección en centros donde no se dispone de CPRE ó ante fracaso previo de ésta. III. CL + extracción CD por vía laparoscópica Se realiza en muy pocos centros por consumir mucho tiempo quirúrgico y requerir gran volumen para adquirir experiencia suficiente. IV. CL + CPRE en un mismo acto Se puede usar sin técnicas auxiliares o con ella (rendezvous) V. CPRE sola Generalmente se utiliza en pacientes >80 años y/o con importante comorbilidad asociada

3. CPRE + CL Ventajas: Organizativas fundamentalmente. Rápida disponibilidad de la CPRE (< 1 semana). Cirugía laparoscópica estándar. Inconvenientes: Demora en la colecistectomía (debería realizarse en la 1ª semana tras la CPRE). Volumen de CPRE aún bajo (100 procedimientos al año), aunque los resultados de éxito son buenos y las complicaciones muy bajas. Estrés importante para los endoscopistas ante pacientes con riesgo de complicaciones (especialmente la PA).

4. PANCREATITIS AGUDA Y CPRE NOTA: PUEDEN SER GRAVES Y TENER COMPLICACIONES SERIAS EN 1%. LA MORTALIDAD DE LA CPRE (0.3-2 %) ESTÁ DIRECTAMENTE RELACIONADA CON LA PA

5. PANCREATITIS AGUDA Y CPRE

6. PANCREATITIS AGUDA Y CPRE

7. PANCREATITIS AGUDA Y CPRE

8. PANCREATITIS AGUDA Y CPRE

9. PANCREATITIS AGUDA Y CPRE

10. PANCREATITIS AGUDA Y CPRE

11. PANCREATITIS AGUDA Y CPRE

12. PANCREATITIS AGUDA Y CPRE

13. FACTORES DE RIESGO DE PANCREATITIS AGUDA Y CPRE EN CL-CD Lella F et al. Surg Endosc 2006

14. CL + ERCP (RENDEZVOUS) EN UN MISMO ACTO Ventajas: Realización de la técnica en un mismo acto. Se reduce el traumatismo papilar en la canulación con un drástico descenso de la PA y su gravedad. Inconvenientes: Organización del equipo quirúrgico-endoscópico. Prolonga el tiempo del procedimiento de la CL en 30-45 minutos. Puede ser técnicamente difícil en algunos casos (sobre todo en coledocolitiasis de gran tamaño > 1.5 cm y/o enclavadas en la papila).

15. CL + ERCP (RENDEZVOUS) EN UN MISMO ACTO CRITERIOS DE SELECCIÓN Factores de riesgo de PA post-CPRE (1-2 factores): Edad < 60 años Colédoco < 8 mm de diámetro Sexo femenino Antecedentes de pancreatitis recurrente Coledocolitiasis demostrada con ECO + CPRM Mejor si hay alteraciones analíticas: Hipertransaminemia Colestasis completa o disociada.

16. CL + ERCP (RENDEZVOUS) EN UN MISMO ACTO TÉCNICA Cirujano (FASE I): Realización de neumoperitoneo. Disección del conducto cístico y clampaje. Mínima apertura del cístico y realización de colangiografía (corroborar coledocolitiasis). Introducción de catéter de Urología (Dr. Caparrós) a través del corte del cístico. Introducción de guía de CPRE por enfermera de cirugía (ref. Jagwire 0.035” larga -450 cms-) y paso transpapilar a duodeno (control fluoroscópico). Si fracasa el paso de la guía, intentar pasar el catéter urológico.

17. CL + ERCP (RENDEZVOUS) EN UN MISMO ACTO TÉCNICA Endoscopista (FASE II): Lazar la guía en duodeno con asa de polipectomía y extraerla por el canal de trabajo del duodenoscopio. Colocar sobre la guía el papilotomo estándar tipo RX (Rapid Exchange). Canulación y papilotomía (en este momento se puede cambiar la guía larga por corta para facilitar el trabajo). Extracción de CD con técnicas estándar de CPRE: Fogarty +/ dormia. Dilatación con balón CRE +/- litotricia mecánica. Stent plástico si no es posible la extracción de CD (CPRE 2º tiempo). Cirujano (FASE III): Completar la colecistectomía. Reconvertir a colecistectomía abierta si fracasa la técnica.

18. CL + ERCP (RENDEZVOUS) EN UN MISMO ACTO TÉCNICA Cirujano (FASE III): Completart. Disección del conducto cístico y clampaje. Mínima apertura del cístico y realización de colangiografía (corroborar coledocolitiasis). Introducción de catéter de Urología (Dr. Caparrós) a través del corte del cístico. Introducción de guía de CPRE por enfermera de cirugía (ref. Jagwire 0.035” larga -450 cms-) y paso transpapilar a duodeno (control fluoroscópico). Si fracasa el paso de la guía, intentar pasar el catéter urológico.

19. CPRE PROGRAMADA (26/08/2008) Colangiografía Trans-Kehr: Vía biliar de 8 mms. 2 defectos de replección colédoco medio y distal (coledocolitiasis vs aerobilia). Introducción de guía tipo Jagwire 0,0035” a través del tubo de T hasta duodeno

20. CPRE PROGRAMADA II (26/08/2008) Lazada de la guía vía endoscópica. Montaje de papilotomo sobre guía de 450 cm. Papilotomía suficiente con buen drenaje. Fogarty inflado a 9 mms. Extracción de concrecciones biliares. Colangio transkehr con balón inflado en papila normales.

21. RENDEZ-VOUS TÉCNICA DE CANULACIÓN ALTERNATIVA EN CPRE. ASOCIADA A MENOR TRAUMATISMO PAPILAR Y MENOR INCIDENCIA DE COMPLICACIONES (PANCREATITIS). VÍAS: TRANSPARIETOHEPÁTICA. ECOENDOSCÓPICA. QUIRÚRGICA. TRANS-KEHR.

22. RENDEZVOUS: POSIBILIDADES SÍNDROME DEL SUMIDERO

23. RENDEZVOUS: POSIBILIDADES ECOENDOSCOPIA. NEOPLASIAS BILIOPANCREÁTICAS