El documento proporciona un resumen histórico de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), desde sus primeras observaciones en 1966 hasta su amplia aceptación en los años 70. También describe brevemente la embriología de los conductos biliares y pancreáticos, las variaciones anatómicas, indicaciones y contraindicaciones de la CPRE, así como el material y equipo utilizado para realizar este procedimiento endoscópico.

1. Colangio pancreatografía retrógrada endoscópica Dr. Ferstman Duran Hernández Residente de cirugía general Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr Juan Graham Casasus” Villahermosa, Centro, Tabasco, México Agosto 2011

2. Antecedentes históricos 1966, William C. Watson reporta en Lancet sus observaciones sobre el ámpula de Vater, concluye la utilidad de una canulación endoscópica en el diagnostico de enfermedades pancreáticas o biliares Irvin M. Modlin, MD, PhD; Mark Kidd, PhD; Kevin D. Lye, MD, From the Lumen to the Laparoscope, Archives of Surgery. 2004;139:1110-1126

3. Antecedentes históricos En 1968, William S. McCune (1909-1998) de la Universidad de George Washington, Washington, DC, publica sus observaciones de la canulación endoscopica retrograda del ampula de Vater en Annals of Surgery Denominó a este procedimiento colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) Irvin M. Modlin, MD, PhD; Mark Kidd, PhD; Kevin D. Lye, MD, From the Lumen to the Laparoscope, Archives of Surgery. 2004;139:1110-1126

4. Antecedentes históricos 1971, Jack Vennes y Steven E. Silvis publican sus resultados sobre 80 canulaciones de la vía biliar y el procedimiento fue ampliamente aceptado en EUA En 1974, Keiichi Kawai de Japon y Meinhard Classen de Alemania realizaron la primera sección endoscópica de la papila de Vater Jack Vennes y Steven E. Silvis Keiichi Kawai y Meinhard Classen Irvin M. Modlin, MD, PhD; Mark Kidd, PhD; Kevin D. Lye, MD, From the Lumen to the Laparoscope, Archives of Surgery. 2004;139:1110-1126

5. Antecedentes históricos En 1975 David Zimmon y cols. publican en New England Journal of Medicine la extracción de litos de la vía biliar posterior a una esfinterotomía En 1979, Soehendra (Alemania) describió la técnica del drenaje de la obstrucción biliar tumoral mediante la inserción prótesis (stents) Kees Huibregtse (Amsterdam) perfeccionó la técnica de las prótesis biliares Peter Cotton es autor de uno de los tratados prácticos de endoscopia digestiva más utilizado en el mundo. García-Cano Lizcano Jesús, Terapéutica biliar endoscópica en pacientes con 90 o más años de edad, Hospital «Virgen de la Luz», Cuenca, España Peter Cotton

6. Embriología

7. Embriología

8. Variantes de los conductos hepáticos A: unión intrahepatica de conductos B: unión extra hepática C: unión distal de conductos con ausencia de conducto hepático común Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for Surgeons. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994

9. Conductos hepáticos accesorios Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for Surgeons. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994

10. Vía biliar intrahepatica: Conducto hepático derecho Colborn GL, Skandalakis LJ, Gray SW, Skandalakis JE. Surgical anatomy of the liver and associated extrahepatic structures. Part 3: Surgical anatomy of the liver. Contemp Surg 1987;30

11. Vía biliar intrahepatica: Conducto hepático izquierdo Colborn GL, Skandalakis LJ, Gray SW, Skandalakis JE. Surgical anatomy of the liver and associated extrahepatic structures. Part 3: Surgical anatomy of the liver. Contemp Surg 1987;30

12. Variantes del conducto de Santorini Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr, Skandalakis LJ. Anatomical complications of pancreatic surgery. Contemp Surg 1979; 15:17-50

13. Variantes del conducto de Wirsung Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr, Skandalakis LJ. Anatomical complications of pancreatic surgery. Contemp Surg 1979; 15:17-50

14. Variantes raras de los conductos pancreáticos Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr, Skandalakis LJ. Anatomical complications of pancreatic surgery. Contemp Surg 1979; 15:17-50

15. Diámetros de los conductos pancreáticos Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr, Skandalakis LJ. Anatomical complications of pancreatic surgery. Contemp Surg 1979; 15:17-50

16. Volumen de los conductos pancreáticos Baker demostro que 1.0 a 2.5 ml de medio de contraste llenan el conducto pancreatico Kasugai y cols. 2 a 3 ml de medio de contraste en vivos 7 a 10 ml llena conductos principales y accesorios Trapnell y Howard 0.5 to 1.0 ml son suficientes para llenar los conductos pancreaticos

17. Irrigación arterial M, Wiessner V, Schaffner O, Koch H. [Vascularization of the papilla vateri and bleeding risk of papillotomy]. Leber Magen Darm 1980;10:293-301

18. Esfínter de Oddi F. Charles Brunicardi, MD, FACS, Dana K. Andersen, MD, FACS Timothy R. Billiar, MD, FACS, David L. Dunn, MD, PhD, FACS, John G. Hunter, MD, FACS, Jeffrey B. Matthews, MD, FACS, Raphael E. Pollock, MD, PhD, FACS; Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition

19. Complejo o esfínter de Boyden Formado por Esfínter superior Esfínter inferior (submucoso) Esfínter ampular Esfínter pancreático Measurements from White TT. Surgical anatomy of the pancreas. In: Carey LC (ed). The Pancreas. St. Louis: CV Mosby Co, 1973; drawing modified from Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr, Skandalakis LJ. Anatomical complications of pancreatic surgery. Contemp Surg 1979;15:17-50;

20. Indicaciones En correspondencia con el grado de complejidad diagnóstica o terapéutica de la CPRE esta ha sido clasificada por Schutz en cinco tipos: 1. CPRE diagnóstica simple : colangiograma y/o pancreatograma 2- CPRE terapéutica simple : esfinterotomía biliar, extracción de 1-2 cálculos menores de 1 cm en vía biliar principal. 3. CPRE diagnóstica compleja : CPRE en Billroth II, citología biliar o pancreática, acceso a papila menor Ramos Pachón Carlos M. , González Cansino Juan R. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada: 40 años de desarrollo, Investigaciones Medicoquirúrgicas Volumen I, Num 2 2009

21. Indicaciones En correspondencia con el grado de complejidad diagnóstica o terapéutica de la CPRE esta ha sido clasificada por Schutz en cinco tipos: 4 . CPRE terapéutica compleja : extracción de cálculos múltiples o mayores de 1 cm, dilatación de estenosis en vía biliar principal, colocación de prótesis en vía biliar principal 5. CPRE terapéutica avanzada : terapéutica pancreática, drenaje de pseudoquiste, litotricia y extracción de cálculos, dilatación de estenosis intrahepática, terapéutica en Billroth II Ramos Pachón Carlos M. , González Cansino Juan R. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada: 40 años de desarrollo, Investigaciones Medicoquirúrgicas Volumen I, Num 2 2009

22. Indicaciones J.J. Vila, F.J. Jiménez, C. Prieto, E. Borobio, J.F. Juanmartiñena y F. Borda, Utilidad de la somatostatina administrada en bolo para prevenir la pancreatitis tras CPRE: estudio controlado no aleatorizado, Gastroenterol Hepatol. 2006;29(4):231-6

23. Indicaciones Coledocolitiasis Diagnostico de estenosis benignas Diagnostico de estenosis malignas Tumor de Klatskin Colangiocarcinoma Neoplasia de ámpula de Vater Lesiones postquirurgicas de la vía biliar Fugas Ligaduras Diagnostico de quistes de colédoco Diagnostico de hemobilia Diagnostico de enfermedad primaria de la vía biliar Colangitis esclerosante Cirrosis biliar primaria Enfermedad de Caroli Neoplasia hepática Pancreatitis aguda biliar Pancreatitis crónica y sus complicaciones Estenosis ductal Litiasis pancreática Seudoquiste pancreático comunicado o no al conducto pancreático y fistula pancreática

24. Indicaciones Una vez realizada la esfínterotomía es posible utilizar diversos métodos endoscópicos para el tratamiento de los cálculos coledocianos: 1.-Extracción con cesta de Dormia. 2.-Extracción con catéter balón. 3.-Litotricia mecánica. 4.-Litotricia electrohidráulica. 5.-Litotricia con rayo láser. 6.-Litotricia extracorpórea con onda de choque y extracción por vía endoscópica del lito. 7.-Tratamiento disolutivo. 8.-Prótesis endobiliares.

25. Indicaciones CPRE después de cirugía biliar Cálculos “olvidados” Coledocolitiasis secundaria o primaria Sospecha de lesión de vía biliar Colangiorresonancia

26. Indicaciones Las causas de fallo de este procedimiento incluyen: Cálculo mayor de 15 mm de diámetro. Falla en la canulación por alteración anatómica debida a cirugía previa o divertículo duodenal. Complicación temprana por esfínterotomía (hemorragia, perforación duodenal). Presencia de estenosis del conducto hepatocolédoco con cálculo impactado. Litiasis intrahepática. Ramos Pachón Carlos M. , González Cansino Juan R. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada: 40 años de desarrollo, Investigaciones Medicoquirúrgicas Volumen I, Num 2 2009

27. Indicaciones CPRE antes de cirugía biliar Coincidencia de Colelitiasis + Coledocolitiasis: 15% HERRERA L. MARTÍN Lugar de la CPRE en la cirugía biliar actual, VIII SYMPOSIUM SOBRE TRATAMIENTO ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS

28. Preparación del paciente Ayuno 10 a 12 horas Exámenes de laboratorio: BH, PFH, TP, TPT Hipotonia duodenal Butilhioscina o glucagon Uso de antibiotico profilactico Valvulopatias Endocarditis previa Injerto vascular menor a 1 año Pseudoquiste pancreatico

29. Material y accesorios

30. Material y accesorios Litotriptores de Impacto Ultrasónicos, Omron Healthcare, NE-UO7

31. Material y accesorios

32. Material y accesorios

33. Material y accesorios

34. Indicaciones F. Charles Brunicardi, MD, FACS, Dana K. Andersen, MD, FACS Timothy R. Billiar, MD, FACS, David L. Dunn, MD, PhD, FACS, John G. Hunter, MD, FACS, Jeffrey B. Matthews, MD, FACS, Raphael E. Pollock, MD, PhD, FACS; Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition

35. Precorte Concepto Variedad de técnicas endoscópicas para lograr el acceso a la vía biliar (ocasionalmente pancreática), antes de la canulación definitiva a traves de una incisión en la papila. Útil en tumoraciones, coledocolitiasis y colangitis Castillo Molina L., Esfinterotomia precorte: Nuestra experiencia, RAPD Online Vol. 31 No. 3 Agosto-Octubre 2008

36. Precorte Precorte Frecuencia 4 a 38% del total de CPRE Canulación a 1er intento: 35 a 96% 99% en manos expertas Tecnicas Esfinterotomo de aguja Esfinterotomo de traccion de “nariz corta” Castillo Molina L., Esfinterotomia precorte: Nuestra experiencia, RAPD Online Vol. 31 No. 3 Agosto-Octubre 2008

37. Precorte F. Charles Brunicardi, MD, FACS, Dana K. Andersen, MD, FACS Timothy R. Billiar, MD, FACS, David L. Dunn, MD, PhD, FACS, John G. Hunter, MD, FACS, Jeffrey B. Matthews, MD, FACS, Raphael E. Pollock, MD, PhD, FACS; Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition

38. Precorte

39. CPRE vs Colangiorresonancia CRM Imagen no invasiva, gran resolución Útil cuando los cálculos son mayores de 3 mm baja sensibilidad en la detección de cálculos pequeños (un 64% en menores de 3 mm) Sensibilidad y especificidad elevadas Valor predictivo positivo del 91% y negativo del 97% Castellón CJ, et al. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y colangiorresonancia magnética , Cir Esp 2002;71(6):314-8

40. CPRE vs Colangiorresonancia Tanner et al, revisión de 1.078 CPRE consecutivas Haber realizado una CRM selectivamente se habría reducido a un 7% el número de pacientes que requerirían ambas exploraciones Se podría haber evitado el 81% de las CPRE y un 1,8% de las complicaciones, con el consiguiente ahorro económico CRM: costosa y poco disponibilidad Se debe reservar para casos seleccionados. Castellón CJ, et al. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y colangiorresonancia magnética , Cir Esp 2002;71(6):314-8

41. CPRE vs Colangiorresonancia Liu et al encontraron coledocolitiasis en 30% de paciente sometidos a CRM 100% en colangitis 71% en ictericia 27% Colecistitis 16% en pancreatitis biliar 0% cólico biliar con dilatación de la vía biliar CRM: No parece rentable ni indicado en pacientes asintomáticos con dilatación de la vía biliar CRM: útil en pacientes con colecistitis o pancreatitis litiásica y con dilatación biliar y alteración de las enzimas de colestasis Castellón CJ, et al. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y colangiorresonancia magnética , Cir Esp 2002;71(6):314-8

42. CPRE vs Colangiorresonancia Castellón CJ, et al. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y colangiorresonancia magnética , Cir Esp 2002;71(6):314-8

43. Prótesis biliares 1980 Sohendra y Reijinders Frederick, pioneros en colocación de endoprotesis Material de prótesis Polietileno Poliuretano Silicón

44. Prótesis biliares Tipos Amsterdam (rectas) Cotton (semi curvas) Tannenbaum (con multiples orificios) Calibres o diametros 7,8,10 y 11.5Fr

45. Prótesis biliares Plásticas Útil en coledocolitiasis no resuelta por endoscopia Expectativa de vida en 3 meses puede disfuncionar Recambio anual Metálicas Autoexpandibles Mas costosa Útil en tumor de Klatskin García-Cano Lizcano Jesús, Terapéutica biliar endoscópica en pacientes con 90 o más años de edad, Hospital «Virgen de la Luz», Cuenca, España

46. Prótesis biliares Zimmon® Biliary Stent ST-2 Soehendra® Tannenbaum® Biliary Stent Cotton-Huibregtse® Biliary Stent Soehendra® Stent Retrievers

47. Prótesis biliares USECHE, Emerson y DIAZ B, Aurora. Colangiopancreatografía retrograda endoscópica en tumores malignos de las vías biliares. Gen , mar. 2009, vol.63, no.1, p.68-71

48. Complicaciones Pancreatitis post traumática (26%) Hemorragia (grave 0.1 a 0.5%) Perforación retro duodenal (0.3 a 1.8%) Colangitis Mortalidad (0.5%) 1 1 García-Cano Lizcano Jesús, Terapéutica biliar endoscópica en pacientes con 90 o más años de edad, Hospital «Virgen de la Luz», Cuenca, España

49. Complicaciones Los factores de riesgo , pueden dividirse en dos grupos: A) Factores relacionados con el paciente Poco criterio para realización de CPRE Edad Procedencia de UCI Enfermedades concomitantes: diabetes mellitus, cirrosis hepática, coagulopatia B) Factores relacionados con el proceder Canulación difícil Canulación de conducto pancreático Inyección de contraste en conducto pancreático Acinarización del páncreas Esfinterotomía Precorte Diámetro del colédoco Fallo en el drenaje de la vía biliar Frecuencia de CPRE realizadas por los endoscopistas Ramos Pachón Carlos M. , González Cansino Juan R. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada: 40 años de desarrollo, Investigaciones Medicoquirúrgicas Volumen I, Num 2 2009

50. Complicaciones Pancreatitis Se define como la aparición o empeoramiento de un dolor abdominal con elevación de la amilasa por encima de 3 veces su valor normal, durante 24horas siguientes al procedimiento y que requiere al menos 2 días de hospitalización. Rodriguez Muñoz, S., REV ESP ENFERM DIG Vol. 96, N.° 3, pp. 155-162, 2004

51. Complicaciones Profilaxis de pancreatitis Somatostatina ¿? Glabexate IL 10 Prótesis plástica en Wirsung Disminuye la tasa de pancreatitis post CPRE a 7% en paciente con disfunción del esfínter de Oddi Requiere 2da intervención para retiro

52. Complicaciones J.J. Vila, F.J. Jiménez, C. Prieto, E. Borobio, J.F. Juanmartiñena y F. Borda, Utilidad de la somatostatina administrada en bolo para prevenir la pancreatitis tras CPRE: estudio controlado no aleatorizado, Gastroenterol Hepatol. 2006;29(4):231-6

53. Complicaciones Sangrado Factores de riesgo Antecedente de coagulopatia o uso de anticoagulantes Precorte Cirrosis Colangitis Estenosis papilar Rodriguez Muñoz, S., REV ESP ENFERM DIG Vol. 96, N.° 3, pp. 155-162, 2004

54. Complicaciones Perforación Producida por la guía En papila secundaria a esfinterotomia Remoto a la papila Manejo Conservador (mejoría en 86%) Quirúrgico Factores de riesgo Billroth II Esfinterotomía Inyección intramural Disfunción del esfínter de Oddi GARCIA MARTINEZ, M. T. et al. Neumoperitoneo tras colangiografía retrógrada endoscópica. Rev. esp. enferm. dig. 2007, vol.99, n.7, pp. 427-429 Rodriguez Muñoz, S., REV ESP ENFERM DIG Vol. 96, N.° 3, pp. 155-162, 2004

55. Complicaciones Colangitis Drenaje incompleto Drenaje percutáneo - endoscópico Fiebre 72 hrs previa a CPRE Colocación de Stent en ictericia obstructiva maligna Uso de antibióticos Obstrucción biliar conocida Valvulopatias Endocarditis previa 1er año post injerto vascular sintético Rodriguez Muñoz, S., REV ESP ENFERM DIG Vol. 96, N.° 3, pp. 155-162, 2004

56. Pronostico Éxito técnico y habilidad reflexiva Experiencia de endoscopista biliar Exploraciones realizadas a lo largo de su carrera Volumen actual de exploraciones (semanal o anual) Medio de trabajo (privado, hospital de especialidad o centro de referencia) Rodriguez Muñoz, S., REV ESP ENFERM DIG Vol. 96, N.° 3, pp. 155-162, 2004

57. Pronostico Endoscopista 25 CPRE…38% de éxito >200 CPRE…85% de éxito Menos de 1 CPRE semanal o <200 anual incrementa el riesgo de complicaciones Curva de aprendizaje: formación de residentes Rodriguez Muñoz, S., REV ESP ENFERM DIG Vol. 96, N.° 3, pp. 155-162, 2004