El documento proporciona información sobre la cirugía laparoscópica y toracoscópica mínimamente invasiva. Describe que la laparoscopía utiliza pequeñas incisiones y sistemas de imagen para realizar operaciones mayores de forma menos invasiva. Explica los efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2, así como consideraciones sobre la anestesia, el equipo, la posición del paciente y los métodos de acceso laparoscópico y toracoscópico.

1. Laparoscopía

2. • La cirugía laparoscópica o “mínimamente invasiva” es una técnica
especializada para realizar cirugía.
• La cirugía de mínima invasión describe un área de la cirugía que
abarca todas las disciplinas tradicionales, desde la cirugía general
hasta la neurocirugía
• Método para realizar operaciones mayores a través de incisiones
pequeñas, a menudo utilizando sistemas de imagen en miniatura, de
alta tecnología, para reducir el traumatismo de la exposición
quirúrgica.

3. Fisiología y fisiopatología de la cirugía de mínima
invasión
• Incluso con la mínima penetración
corporal se observan cambios
fisiológicos.
• Requieren poca o ninguna sedación y
hay pocos efectos adversos
• Los procedimientos de mínima invasión
que requieran anestesia general tienen el
mayor impacto fisiológico por el fármaco
anestésico, la incisión (incluso si es
pequeña) y el empleo de
neumoperitoneo.

4. • Laparoscopia
Elevar la pared abdominal para separarla de los órganos abdominales
Neumoperitoneo
• Inflar la cavidad abdominal con aire, utilizando una perilla de esfigmomanómetro
• Nitrógeno es poco soluble en sangre y se absorbe con lentitud
• Posteriormente, se cambió a CO2 y N2O
Neumoperitoneo con aire es más doloroso que el inducido con óxido nitroso (N2O), pero es menos
doloroso que el inducido con dióxido de carbono (CO2)
Inerte desde el punto de vista fisiológico y se
absorbe con rapidez
Mejor analgesia*
Se ha establecido su seguridad…pero se
desconoce su efecto en la biología
tumoral y en el desarrollo de metástasis
No se ha establecido
la seguridad de
neumoperitoneo
con N2O durante
el embarazo.

6. Efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2
Efectos
específicos
del gas
Efectos
específicos de
la presión
• Se absorbe con rapidez a la
circulación  acidosis respiratoria
• sistemas amortiguadores corporales
absorben el CO2 y reducen al
mínimo la aparición de hipercarbia o
acidosis respiratoria
• Saturación de sistemas de
amortiguación  acidosis
respiratoria con rapidez
• Aparato respiratorio asume la carga
de la absorción de CO2 y de su
liberación de los sitios de
amortiguación
con función respiratoria normal 
incrementa la FR o la capacidad vital en el
ventilador.
• Si la FR necesaria >20 rpm= intercambio gaseoso < eficiente
> hipercarbia
• Si >CV hay > posibilidad de barotrauma y > desplazamiento
durante la respiración
Evacuar el neumoperitoneo o
reducir la presión intraabdominal
Acidosisi grave  arritmias cardiacas
La hipercarbia  taquicardia e
incremento de las resistencias
vasculares sistémicas incrementa la
PA y aumenta la demanda de oxígeno
miocárdico

7. Efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2
• En hipovolemia, la presión
excesiva sobre la VCI y la
posición de Trendelenburg
invertida con pérdida del tono
muscular de las extremidades
inferiores  disminución del
retorno venoso y del gasto
cardiaco.
La arritmia más común originada por
laparoscopia es la bradicardia.
El rápido estiramiento de la
membrana peritoneal  respuesta
vagal con bradicardia
Desinflar el abdomen,
administración de fármacos
vagolíticos y la sustitución
adecuada de volumen

8. Con el incremento de la
presión intraabdominal
que comprime la VCI 
< retorno venoso de
MMII
• El incremento de la presión del
neumoperitoneo se transmite a través
del diafragma paralizado hacia la
cavidad torácica, con aumento de la
PVC y de las presiones de llenado.
Favorecen la trombosis
venosa
Embolia pulmonar
<20 mmHg se conserva bien el
gasto cardiaco
> Presión intratorácica  > la
presión inspiratoria máxima
También incrementa la
posibilidad de barotrauma
Efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2

9. Incremento de la reina
plasmática  aumenta la
retención de sodio
Efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2
En neumoperitoneo hay un incremento ADH
circulante  > reabsorción de agua libre
*disminuyen el gasto urinario hasta 1 h
despuésEl incremento de la
presión
intraabdominal
disminuye:
• Flujo sanguíneo
renal
• Tasa de filtración
glomerular
• Diuresis.
Por la presión
directa sobre el
riñón y sobre la
vena renal
oliguria transoperatoria
Nota: admón. de líquidos
IV no debe asociarse con el
gasto urinario.

10. • Las pérdidas insensibles
a través del abdomen
abierto se eliminan con
la cirugía laparoscópica
• Considerar la
acumulación de sangre
en las venas de MMII,
pérdidas de tercer
espacio hacia el intestino
y la hemorragia
Efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2
• Bien tolerados por corto
tiempo
• Dificultades en px con
disfunción CV en
procedimientos
prolongados
métodos alternativos
< la presión del
neumoperitoneo
Gases alternativos: gases
inertes como helio, neón
y argón.
Sin efectos metabólicos y poco
solubles
 embolia gaseosa*
Debe sospecharse si se
desarrolla hipotensión durante
la insuflación.
Dx con la auscultación (soplo
característico en “rueda de
molino”)
Tx. colocar al paciente en
decúbito lateral izquierdo con
la cabeza hacia abajo, para
retener el gas en el vértice del
ventrículo derecho y aspirar
con catéter VC

11. En algunas situaciones se realiza la cirugía de
mínima invasión sin la insuflación.
Desarrollo de
dispositivos para
elevación
abdominal que
pueden
colocarse
mediante un
trocar de 10 o 12
mm a través de
la cicatriz
umbilical
*Crean menores
alteraciones fisiológicas.
*Permiten la realización
de MIS con
instrumentos
quirúrgicos estándar (no
laparoscópicos)
*Voluminosos y
molestos
*La exposición y el área
de trabajo es inferior
*Causan más dolor
posoperatorio

12. • Las concentraciones de
cortisol después de la cirugía
son a menudo más altas*
• Equilibrio más rápido de las
hormonas mediado por la
agresión quirúrgica*
• Menos inmunodepresión
• Normalización más rápida
de las concentraciones de
citocinas
Efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2

13. Si hay compromiso de la pleura
mediastínica con el neumotórax por
CO2, el defecto debe ampliarse de
forma que se evite el neumotórax a
tensión.
Incrementar el tamaño del orificio y colocar
una sonda de toracostomía a través del
orificio hacia el abdomen, con reducción de la
presión intraabdominal por debajo de 8
mmHg o bien con la colocación de una sonda
estándar de toracostomía

14. Toracoscopia
• Las estructuras óseas que limitan al tórax hacen
innecesario el uso de presión positiva cuando se trabaja
en el tórax
• Sin la presión positiva
es necesario colocar una
sonda endotraqueal de
doble luz de forma que
el pulmón ipsolateral
pueda colapsarse con el
inicio de la operación.
Al colapsar dicho
pulmón se obtiene el
espacio de trabajo en el
tórax.
Disminución del
retorno venoso,
desplazamiento
mediastínico y la
necesidad de
mantener un sello
firme en todos los
puntos de colocación
de trócares.
empleo de
instrumentos estándar
a través de sitios de
acceso en combinación
con instrumentos de
toracoscopia

15. Anestesia
• Es preferible el uso de
fármacos anestésicos de corta
acción
• Tto de náusea, dolor y
retención urinaria
Es fundamental para el
tratamiento anestésico de
estos pacientes el uso de
analgésicos no
narcóticos (p. ej.,
ketorolaco) y el uso de
antieméticos, lo que
incluye ondansetrón y
esteroides.
• Las pérdidas insensibles
son mínimas y por tanto la
administración de
líquidos intravenosos no
debe exceder lo necesario

16. Equipo para la cirugía de mínima invasión
Cirujano laparoscopista, enfermera
quirúrgica especialista, asistentes
dedicados y equipo circulante con
conocimiento profundo del equipo 
incrementa la eficiencia y seguridad
Ajustes transoperatorios del equipo, de
la cámara, del insuflado, monitores y de
la posición del paciente y del cirujano.
• Material: Equipo
complicado y
frágil,
endoscopios
flexibles

17. Disposición de la sala de operaciones y del equipo
de cirugía de mínima invasión
Casi todas las MIS incorporan un monitor de
video como guía
El monitor de video se coloca al otro lado de
la mesa de operaciones del que se ubica el
cirujano
Algunas veces pueden ser necesarias dos
imágenes para guiar de manera adecuada la
operación
El equipo de insuflación y vigilancia del
paciente debe colocarse de manera ideal
frente al cirujano
Los monitores, insufladores y equipos
de imagen están ubicados en consolas
móviles, fijas al techo

18. Posición del paciente
En px con rodillas flexionadas
por periodo prolongado y en
posición de de Trendelenburg
invertida  profilaxis contra
TVP
La compresión secuencial de
MMII en proc. de más de 90 min,
incrementa el retorno venoso y
favorece la inhibición de la
activación de tromboplastina.
• Decúbito dorsalComún
• Mas fácil operar entre las piernas
del paciente
Lóbulo izquierdo del
hígado
• Decúbito lateral con la mesa
angulada proporciona el mejor
acceso para el retroperitoneo
Nefrectomía o
suprarrenalectomía
• Inclinación de 45Esplenectomía
• Decúbito lateral con la mesa
angulada
Cirugía
toracoscópica

19. Principios generales para el acceso
• Las narinas, boca, uretra y ano se
utilizan para obtener el acceso a
los aparatos respiratorio,
gastrointestinal y urinario
No hay que hacer incisiones
X Gran distancia entre orificio y sitio
• Vagina-- penetrar al abdomen a
través del fondo de saco
• La cavidad peritoneal puede
alcanzarse a través de la pared
lateral del estómago o del colon.
El acceso al sistema vascular puede llevarse a cabo
bajo anestesia local con disección y exposición del
vaso deseado, por lo común al nivel de la ingle
Las técnicas asistidas con guía de alambre, del tipo
de Seldinger, el acceso al intestino, vía biliar a través
del hígado y accesar a las porciones superiores del
aparato urinario

20. Principios para el acceso en Toracoscopía
• Es similar a la utilizada para la
colocación de una sonda
• Anestesia general con ventilación de
un solo pulmón necesaria.
Incisión pequeña sobre la porción superior de la
costilla, bajo visión directa, la cual se continúa a
través de la pleura
El pulmón se colapsa y se introduce un trocar a
través de la pared torácica para permitir el acceso con
el telescopio
Una vez que el pulmón se colapsó por completo,
puede lograrse acceso adicional con punción directa,
bajo visión directa de todos los sitios de entrada con
el empleo de un videoendoscopio

21. Acceso laparoscópico
Laparoscopia con punción directa
1. Elevación de la pared abdominal relajada con dos erinas
2. Creación de una incisión pequeña en la cicatriz umbilical* y se introduce una aguja
especializada con mecanismo de resorte (de Veress) en la cavidad abdominal
3. Con la aguja de Veress se perciben dos chasquidos diferentes conforme el cirujano la
hace avanzar a través de la aponeurosis de la pared abdominal y el peritoneo
4. El abdomen se insufla con un insuflador de presión limitada. Por lo común se utiliza
CO2, con presiones máximas entre 14 y 15 mmHg**
Bajo anestesia local se utiliza N2O como agente de insuflación y se interrumpe la
distensión del abdomen después de la aplicación de 2 L de gas o cuando se alcanza la
presión de 10 mmHg.
5. Después de la insuflación peritoneal se logra el acceso directo al abdomen con un trocar
de 5 o 10 mm. El trocar debe dirigirse lejos del promontorio del sacro y de los grandes
vasos.
6. Se inspecciona la posición del paciente antes de colocar el trocar, a fin de asegurar una
trayectoria apropiada.

22. Técnica de Hasson
1. Incisión pequeña justo por debajo de la cicatriz
umbilical y bajo visión directa localiza la aponeurosis
del abdomen.
2. Colocar dos pinzas de Kocher sobre la aponeurosis, y
con tijeras de Mayo se crea una incisión pequeña a
través de la aponeurosis y hasta el peritoneo
subyacente
3. Coloca un dedo en el abdomen para asegurar que no
existen adherencias entre la pared y el in testino
4. Colocar un punto de sutura con material de grueso
calibre a cada lado de la aponeurosis y se fija en
proyecciones de un trocar de diseño especial, que
más tarde se pasa en forma directa hacia la cavidad
abdominal
Preferible para el abdomen de
pacientes sometidos con
anterioridad a intervenciones
quirúrgicas

23. 5. Se recomienda que el telescopio se pase a
través de un trocar secundario para
inspeccionar el sitio de acceso
intraabdominal.
6. Las punciones secundarias se crean con
trocares de 5 y 10 mm.
7. Al completar la operación, todos los
trocares se retiran bajo visión directa y los
sitios de introducción se inspeccionan en
busca de sangrado.
La presión directa con un
instrumento desde otro
sitio de acceso o el
taponamiento con el globo
de un catéter de Foley
colocado a través del sitio
de acceso por lo común
detiene la hemorragia en
3 a 5 min
Técnica de Hasson

24. 8. Existe un acuerdo general de que los trocares de 5
mm no necesitan puntos de sutura.
9. Si la aponeurosis se dilata  debe repararse al nivel
de la aponeurosis con puntos de sutura separados.
10. Puede cerrarse con sistemas de sutura similares a
ganchillos, lo que permite el cierre en masa de la
pared abdominal*
11. El fracaso para cerrar sitios de introducción de
trocares abdominales de 10 mm de diámetro o
mayores puede conducir a hernia encarcelada.
Los trocares de 10 mm
colocados lejos de la línea
media y por arriba del
mesocolon transverso no
requieren reparación

25. Acceso laparoscópico asistido con la mano
Combina las ventajas táctiles de la cirugía abierta con el mínimo
acceso de la laparoscopia y toracoscopia.
En casos difíciles antes de que sea necesaria la laparotomía y
para ayudar al cirujano a enfrentar la inclinada curva de
aprendizaje
Esta tecnología utiliza un “sitio de acceso” para la mano que
conserva el neumoperitoneo y permite la visualización
endoscópica en combinación con el uso de instrumentos de
mínima invasión
Se dirige en especial a la cirugía colónica y de órganos sólidos.

26. Colocación de sitios de acceso
• Los trocares deben colocarse con
un intervalo de al menos 10 cm
• Orientar el telescopio entre estos
dos trocares y un poco por detrás
de ellos
orientación ideal de los trocares:
campo de béisbol

27. • El cirujano detrás del telescopio (requiere
que el operador de la cámara o el brazo
mecánico que sostiene a la misma tenga
acceso al espacio entre las manos del
cirujano)
• La posición de la mesa de operaciones debe
permitir que el cirujano trabaje con los
codos a los costados, con los brazos en
flexión a 90° al nivel de los codos.
• Modificar la posición de la mesa con
inclinación a la derecha o a la izquierda,
con el px en posición de Trendelenburg o
invertida

28. Sistemas de imagen  Videoendoscopia
Usan cámara con dispositivo de carga acoplada  conjunto
de elementos sensores fotosensiblees (pixeles) que
convierten la intensidad de la luz entrante en una carga
eléctrica  imagen en blanco y negro
**se coloca en el extremo
interno de un endoscopio
flexible largo**
Nueva tecnología: Detecta los
bordes, áreas donde hay cambios
drásticos en el color o en la luz entre los
pixeles adyacentes
Dispositivos de entrada
para los colores rojo,
verde y azul y son
idénticos a las cámaras de
color utilizadas para la
producción en televisión
Al mejorar esta diferencia, la imagen parece más
nítida y se mejora la resolución quirúrgica.
Cámara HD – Monitor HD

29. Prioridades
Iluminación
Resolución
Color
video quirúrgico es inseguro
Iluminación
Resolución
Color
Dependen del telescopio o, de la
fuente de luz, del cable de luz y de la
cámara de video utilizada

30. • Telescopio metálico
rígido, por lo común de
30 cm de longitud* y
desde 2 a 12 mm de
diámetro
• Varias lentes cilíndricas
de cuarzo y lentes para
enfoque.
• Pueden tener un
extremo plano o
angulado. En el primer
caso se proporciona una
visión recta (0) en tanto
que los extremos
angulados proporcionan
una vista oblicua (30 o
45)
Los telescopios angulados
permiten mayor flexibilidad
al visualizar un campo
quirúrgico más amplio a
través de un sitio de acceso
(visualización de la vía biliar
y colédoco durante la
colecistectomía laparoscópica
o para visualizar la cara
posterior del esófago)

31. • La luz se suministra al endoscopio a
través de un cable de luz de fibra óptica.
• Estos cables son muy ineficientes con
pérdida de más de 90% de la luz
suministrada desde la fuente de luz.
• Se necesitan fuentes de luz
extremadamente brillantes (300 watts)
para proporcionar iluminación
adecuada para la cirugía laparoscópica.

33. Un head-up display (HUD) es
un monitor de cristal líquido de
alta resolución colocado en unos
anteojos utilizados por el
cirujano. Esta tecnología permite
que el cirujano observe la
imagen endoscópica y el campo
quirúrgico de manera
simultánea.
Monitor HD + Cámara HD = Óptima combinación
Ventaja: Imagen monoocular
de alta resolución que le
permite al cirujano tener
movilidad y reducir el vértigo
y fatiga ocular

34. Laparoscopía 3D
• Le da profundidad adicional a campo
quirúrgico que se pierde con la
endocirugía 2D
• Mejora la colocación de puntos de sutura
y creación de nudos
• Los bordes de las imágenes se tornan
borrosos y se pierde resolución. La
acomodación óptica necesaria para
rectificar estas imágenes ligeramente
diferentes es agotadora y puede inducir
cefaleas cuando se utiliza uno de estos
sistemas por periodos prolongados.
Da Vinci Wins