Este documento resume los resultados de 334 procedimientos de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) realizados en un hospital durante 30 meses. Los resultados muestran una tasa de éxito del 86% y una tasa global de complicaciones del 14%. La sedación profunda demostró ser segura y mejoró la tolerancia de los pacientes a la técnica. El tiempo de aprendizaje para los endoscopistas fue de 12 meses, lo que demuestra que la CPRE puede realizarse de manera segura en un hospital de nivel 3.

1. DESARROLLO DE LA CPRE EN NUESTRO HOSPITAL : ANALISIS DE RESULTADOS Fco Jos é García Fernández Unidad de Aparato Digestivo Servicio de Medicina

2. II CONGRESO NACIONAL DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

3. Introducción La Colangio-Pancreatograf ía Retr ógrada Endosc ó pica (CPRE) es una técnica mixta radiológica y endoscópica con la finalidad de estudiar radiológicamente los conductos biliares y pancreáticos y actual terap éuticamente sobre ellos C onsiste en acceder mediante un endoscopio especial llamado “Duodenoscopio” a la segunda porción duodenal y canular la ampolla de Vater Tras el desarrollo de la ColangioRM su indicaci ón es eminentemente terapéutica Este endoscopio tiene el canal de trabajo y el campo de visión lateral

4. Introducción

5. Introducción

6. Introducción

7. La CPRE precisa de una formación postgraduada especifica y practicar un mínimo de procedimientos al mes para asegurar unos resultados óptimos y minimizar las complicaciones de la técnica Generalmente se desarrolla en Hospitales Generales de nivel 1 y 2 En los primeros 20 meses de funcionamiento se derivaron unas 130 CPRE anuales al hospital de referencia (H.U.V. Rocío) Se plantea desarrollar la técnica en nuestro centro bajo sedación profunda y evaluar prospectivamente la seguridad y eficacia del procedimiento en nuestro medio y la seguridad de la sedación Habitualmente se realiza bajo sedación consciente controlada por el mismo endoscopista, estando poco generalizada la sedación profunda, e incluso con controversias sobre la seguridad de la misma Introducción

8. Diseñamos una formación complementaria en el H V irgen del Rocío El “end-point” se estableció en completar unas 50 exploraciones consecutivas como primer explorador y la evaluación final de suficiente capacitación por parte de los formadores Se construyó una sala emplomada , utilizando un equipo radioquirúrgico portátil (Philips libra) controlado por el mismo endoscopista Las indicaciones fueron con fines terapéuticos, sin restricciones en la posible complejidad técnica, reservando la colangio-RM para las indicaciones diagnósticas Material y método Los primeros 12 meses los dos especialistas estaban present e s en todas las exploraciones Todas las exploraciones se realizaron bajo sedación profunda controlada por Intensivista

9. Material y método Se recogieron la s complicaciones precoces (30 días) divididos por gravedad según clasificación de Cotton. Clasificación de complicaciones mayores post-CPRE de Cotton Hospitalización > 10 días o Pancreatitis hemorrágica o Aparición de flemón, pseudoquiste o necesidad de Cx o drenaje percutáneo - Hospitalización 4-10 días - Pancreatitis clínica - Amilasa x 3 > 24 h tras CPRE-EE - Hospitalización < 3 días Pancreatitis - Tto médico > 10 días o necesidad de intervención Cx o percutánea - Establecida: tto médico durante 4-10 días - Posible: Fuga de contraste leve, tratable mediante sueroterapia durante < 3 días Perforación - Shock séptico o Cx Fiebre o sepsis que requiere > 3 días de tto hospitalario, tto endoscópico o drenaje percutáneo - Tª > 38º C a las 24-48 h Colangitis - Transfusión > 5 U - Cx o arteriografía - Transfusión < de 4 U - No Cx ni arteriografía - Evidencia clínica de sangrado - Descenso de Hb < 3 g/dl - No necesidad de transfusión Hemorragia Grave Moderada Leve

10. Se definió exploración exitosa si se completaba la terapéutica Se monitorizaron de manera estrecha a todos los pacientes antes, durante y tras el procedimiento, recogiendo todos los eventos que pudieran afectar a la seguridad del paciente o a la exploración Al finalizar la exploración se realizó un cuestionario de satisfacción tanto al paciente como al endoscopista en relación con la sedación y la tolerancia d e la prueba Todos los pacientes se monitorizaron analíticamente a las 12 y 24 h de la CPRE Material y método Para el análisis se ha ha dividido en 5 periodos de 6 meses (30 m)

11. Agosto 2005 - Enero 2008 ( 30 meses ) Resultados N = 334 CPRE Indicaciones Edad media 69 años (min 24 - máx 91)

12. Resultados n = 286 n = 48 0,6 % Éxito

13. Resultados Éxito * P < 0,05 media = 86 % * * 86 % 62 Agosto 2006 Enero 2007 92 % 61 Febrero 2007 Julio 2007 91 % 68 Agosto 2007 Enero 2008 84 % 69 Febrero 2006 Julio 2006 77 % 74 Agosto 2005 Enero 2006 Éxito Nº

14. media = 37 min. Resultados Tiempo 33 34 31 40 45 Minutos exploraci ón 7 10 9 13 15 min 100 62 Agosto 2006 Enero 2007 78 61 Febrero 2007 Julio 2007 101 68 Agosto 2007 Enero 2008 90 69 Febrero 2006 Julio 2006 90 74 Agosto 2005 Enero 2006 max Nº

15. media = 4,8 d ías Resultados Demora 5,8 6,32 4,2 3,9 3,6 Demora d ías 10 62 Agosto 2006 Enero 2007 14 61 Febrero 2007 Julio 2007 15 68 Agosto 2007 Enero 2008 12 69 Febrero 2006 Julio 2006 8 74 Agosto 2005 Enero 2006 Max d ías Nº

16. media = 17,63 mGy Resultados Radiaci ón 8,1 13,7 22,71 26,03 - Radiaci ón mGy 62 Agosto 2006 Enero 2007 61 Febrero 2007 Julio 2007 68 Agosto 2007 Enero 2008 69 Febrero 2006 Julio 2006 74 Agosto 2005 Enero 2006 Nº

17. Resultados Complicaciones n = 22 n = 6 n = 11 n = 1 13 % 9 Grupo 5 10 % 7 Grupo 2 15 % 9 Grupo 3 8 % 6 Grupo 4 12 % 40 Total 14 % % 10 N Grupo 1

18. Resultados Complicaciones Posible perforación por leve extravasación de contraste en muñón c ístico por reciente colecistectomía, dolor autolimitado de < 6 horas La hemorragia severa precis ó cirugía con recuperación completa SCA a las 24 h de l a CPRE con HDA con la fibrinolisis controlado médicamente sin otras incidencias

19. Resultados Sedación 1,6% Sedación excesiva 1% Agitación Neurológicas 6% Hipotensión arterial (TAs < 100) Cardiovasculares 0,5% Síndrome coronario agudo 1% Fibrilación auricular 1,6% CPV 1,6% Bloqueo AV transitorio 3% Taquicardia sinusal 3% Bradicardia 3% 1,6% 0,5% 0,5% 6% 7% 12% % Hipo Vómitos Digestivas Laringoespasmo Broncoespasmo Desaturación importante (<85%) Bradipnea (FR<10) Desaturación leve (<90%) Respiratorias COMPLICACIONES

20. Sedación Resultados * Valorada por el endoscopista 1% Insoportable 3% Molesto 21% Tolerable 75% Sin molestias % VALORACIÓN PACIENTE 0,5% Muy Mala 1,5% Mala 11% Regular 44% Buena 43% Muy buena % COLABORACIÓN*

21. Conclusiones La CPRE es una técnica segura y resolutiva en un centro de nivel 3 La curva de aprendizaje se ha completado a los 12 meses La sedación profunda es segura en esta técnica y contribuye notablemente al éxito de la terapéutica endoscópica y aumentando la tolerancia a esta técnica , habitualmente muy molesta Se puede minimizar la emisión de radiación sin influir en la eficacia de la exploración , aumentando la seguridad para el paciente La incorporación de esta técnica en nuestro centro ha contribuido a disminuir el tiempo de respuesta y la estancia media previa L a presencia de dos exploradores en este periodo aumenta la experiencia y reduce el tiempo de aprendizaje