Este caso clínico describe una paciente de 82 años que ingresó al hospital con dolor abdominal, distensión abdominal, hiporexia y somnolencia. Los exámenes revelaron cirrosis hepática, varices esofágicas grado III, úlceras duodenales y antrales, encefalopatía hepática y lesión renal aguda. Se realizó endoligadura de varices y se prescribió tratamiento médico para la cirrosis hepática y sus complicaciones.

1. CASO CLINICO
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE
CAJAMARCA
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA
Cajamarca, 04 de julio del 2023

2. FILIACIÓN YANTECEDENTES
DATOS GENERALES
 Mujer de 82 años de iniciales MZQ
 Natural y procedente: Llapa –San
Miguel - Cajamarca
 Nombre y Cel. De Responsable: Niba
Hernadez Zelada (Hija)
 Fecha de ingreso al Hospital:
19/06/2023, Hora: 13:06
 Fecha de ingreso al servicio:
27/06/23
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS y Qx:
Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Niega

3. Anamnesis.
4 D.A.I
HIPOREXIA
DOLOR ABDOMINAL
DISTENSION ABDOMINAL
AL INGRESO
PERSISTE DOLOR +
DISTENSIÓN ABDOMINAL
SOMNOLENCIA
MALESTAR GENERAL
• Encefalopatía Hepática
• Cirrosis Hepática

4. EXAMEN FÍSICO
• PA: 110/60
• FR: 14
• FC: 80
• T: 36.2
• SO2: 84%
• BHE: -61
• BHE acumulado:4720
• Diuresis: 0.37 cc/Kg/Hora
• Deposición: - cc
Peso: 42 Kg
Talla: 145
IMC: 19.9
FUNCIONES VITALES AL INGRESO:
• PA: 90/50, FR: 18, FC: 90 , T: 37.1 , SatO2: 86%
• EXAMEN FÍSICO:
- Piel: tibia, ictericia leve, llenado capilar < 2 seg.
Edema en MMII +/+++
- Ap. Resp: Mv audible en ACP. No ruidos agregados.
- Ap. Cv: RCRR normofonéticos, no soplos audibles.
- Abdomen: Globuloso, RHA (+), dolor a la palpación
profunda en epigastrio y mesogastrio.
- Genitourinario: PPL(-)
- Neurológico: Despierta al llamado enérgico con
tendencia al sueño, no habla, no obedece ordenes, al
dolor moviliza extremidades.
11/01/2023

5. EXÁMENES DE LABORATORIO 08.01.23
HEMOGRAMA PERFIL HEPÁTICO
Hemoglobina: 9 mg/dl BT : 10.9 mg/dl TGP : 60 mg/dl
Plaquetas: 38 000 mm3 BI : 6 mg/dl TGO : 71 mg/dl
Leucocitos: 3600 mm3
Cayados: 01 %
BD : 4.45mg/dl ALP : 211 mg/dl
LDH : 392 mg/dl
BIOQUIMICA PROTEINAS
Glucosa: 92 mg/dl Total: 5.9 g/dl
Úrea: 25 mg/dl Albúmina: 4 g/dl
Creatinina: 0.29
mg/dl
Globulina: 2.4 mg/dl
PERFIL DE
COAGULACIÓN
T. protrombina: 22.8
INR: 1.7
TTPA: 52.8

6. ECOGRAFÍADE HÍGADO Y VIAS BILIARES
• Higado: De tamaño conservado
(101 mm LHD), contornos
lobulados, parénquima
heterogeneo, ecogenicidad
adecuada, sin evidencia de
lesiones focales solidas ni
quísticas. No dilatación de vias
biliares intrahepáticas.
• CONCLUSIÓN:
- Hepatopatía Crónica Difusa a
considera cirrosis hepática.

7. ECOGRAFÍA RENAL
Conclusión:
Nefropatía Renal Intersticial

8. VEDA (29-06-23):
• Diagnóstico:
• 1.- Varices esofágicas Grado III, con sangrado activo
• 2.- Gastropatía hipertensiva
• 3.- Ulcera Antral Forrest II – C
• 4.- Ulcera Duodenal Forrest II – C
• 5.- Duodenitis erosiva.
• Terapéutica endoscópica:
1.- Endoligadura de varices esofágicas (1º Sesión)

9. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
• 1. FMOs: ACLF – 3
• Cirrosis Hepática Child Pugh C (10p)
• Varices Esofágicas Grado III
• Ulcera duodenal y antral Forrest II C
• Encefalopatía hepática tipo C episódica recurrente Grado II
• Ascitis Grado II
• Lesión renal aguda oligúrica.

10. TERAPEUTICA POST CPRE
• Reposo relativo
• CFV + BHE
• Dieta Blanda + LAV
• VS
• Omeprazol 40 mg EV c/24 hrs
• Metoclopramida 10 mg EV c/8 hrs
• Lactulosa 30 cc vo c/8 hrs
• Simeticona 80 gotas vo c/8 hrs
• Espironolactona 100 mg vo c/24 hrs
• Furosemida 40 mg vo c/24 hrs
• Sucralfato 1g/5cc 10 cc vo c/6 hrs.

11. CONDUCTA DE MANEJO